Dynesys術(shù)后患者早期進行橋式運動的療效觀察

王崇偉，葉超群，劉秀梅，張志成

腰椎退行性疾病是骨科常見病，在過去，脊柱融合術(shù)一直被認為是治療腰椎退行性疾病的“金標準”，但其面臨脊柱節(jié)段運動功能的喪失和鄰近節(jié)段退變的加劇等。Dynesys系統(tǒng)(dynamic neutralization sustem)通過動態(tài)保留一定的椎體間活動度來改善固定節(jié)段的應力傳導并重建旋轉(zhuǎn)中心，減輕鄰近節(jié)段的運動代償，達到延遲或避免鄰近節(jié)段早期退變的目的［1］。近幾年提出的以訓練軀干深層肌肉運動控制為基礎的核心穩(wěn)定性訓練(core stability training，CST)，對慢性持續(xù)性腰痛的緩解、日常生活活動能力恢復都有顯著療效［2］。橋式運動作為軀干深層肌肉運動控制的經(jīng)典動作被廣泛應用于腰椎術(shù)后的康復訓練中。Dynesys術(shù)后可能出現(xiàn)固定節(jié)段椎間隙高度減少。橋式運動使腰椎產(chǎn)生后伸活動，可能加重椎間隙高度的減少，目前對Dynesys的研究多為外科臨床研究，對Dynesys術(shù)后康復的研究較少。本研究旨在通過椎間隙高度和腰椎功能兩個指標觀察橋式運動對Dynesys術(shù)后功能的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入標準:①明確診斷為腰椎退行性疾病并行腰椎后路減壓、腰4～5椎間盤摘除、椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)的患者;②講普通話，意識清楚，能正常溝通并知情同意;③出院后愿意按時復查并接受本研究相關(guān)調(diào)查。排除標準:①患有精神疾病，嚴重的身體殘疾;②生活無法自理者，患有嚴重心血管疾病;③患有骨質(zhì)疏松癥。納入2009年12月—2012年12月因腰椎退行性疾病行腰椎后路減壓、腰4～5椎間盤摘除、Dynesys系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)26例，其中男16例，女10例。臨床癥狀包括下腰痛、下肢放射痛以及間歇性跛行，所有患者均有腰痛或/和腿痛的癥狀，經(jīng)保守治療無效。

1.2 分組及研究方法 將入選病例中2009年12月—2010年12月就診的13例設為對照組，2011年1月—2012年12月就診的13例設為觀察組，兩組均于術(shù)后第2天進行X線檢查和腰椎功能評定。對照組行術(shù)后常規(guī)檢查及康復護理，觀察組在對照組基礎上于術(shù)后第7天開始進行橋式運動訓練，具體方法為:患者取仰臥位，雙下肢屈髖屈膝，雙腳放于床面。雙上肢屈曲，雙側(cè)肘關(guān)節(jié)支撐床面。腰部用力，將軀干抬離床面，保持10 s。2次/d，30個/次。訓練持續(xù)6個月。術(shù)后6個月，兩組患者復查，進行X線檢查和腰椎功能評定。在術(shù)后6個月的X線片上測量椎間隙高度，并與術(shù)后第2天的椎間隙高度進行比較。

本次試驗采用盲法，影像學測量由放射科醫(yī)生進行，腰椎功能評定由護士進行，放射科醫(yī)生與護士均不參與試驗的其他部分。將術(shù)后6個月的腰椎功能與術(shù)后第2天的腰椎功能進行比較。對兩組數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。兩組一般資料見表1。兩組患者在性別、年齡、職業(yè)、居住地等方面的差異沒有統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。參與本次試驗的青年患者較多，從事體力勞動者較多，大部分患者患病前肢體功能較好，對術(shù)后肢體功能恢復要求較高，并且具備術(shù)后肢體功能恢復的生理條件。

1.3 評價指標

1.3.1 影像學評價:椎間隙高度采用Mochida＇s方法［3］進行測量，在X線腰椎側(cè)位像上進行測量。連接腰4椎體前上緣與后下緣，連接腰4椎體前下緣與后上緣，兩線交點記為D1，同法測量腰5椎體，兩線交點記為D2。連接D1與D2作直線，直線在腰4椎體上下緣之間的距離記為A，直線在腰4椎體下緣與腰5椎體上緣之間的距離記為a，a與A的比值記為R，R值為椎間隙高度測量值。

1.3.2 腰椎功能評定:Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)從疼痛強度、個人生活自理能力、提物、步行、坐位、站立、睡眠、社會生活及旅行9個方面進行打分，得分越高說明腰椎功能越差［4］。

表1 兩組行Dynesys術(shù)患者一般資料比較

1.4 統(tǒng)計學方法 本次研究使用SPSS 17．0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料結(jié)果以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗。α=0.05為檢驗水準。

2 結(jié)果

2.1 影像學評價 觀察組術(shù)后第2天R值為0.348±0.084，術(shù)后 6個月 R 值為 0．245±0．081，兩次R值之差為0．102±0．094;對照組術(shù)后第2天R 值為0．387±0．091，術(shù)后6個月 R 值為0．327±0．077，兩次 R 值之差為 0．062 ±0．039。兩組術(shù)后第2天與術(shù)后6個月R值比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);兩組患者術(shù)后第2天的R值比較無差異(P＞0.05);觀察組術(shù)后6個月的R值小于對照組，并且差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);觀察組與對照組兩次R值之差的差異沒有統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2.2 ODI統(tǒng)計結(jié)果 觀察組術(shù)后第2天ODI值為59．853±15．403，術(shù)后 6 個月 ODI值為 18．631 ±8.585，兩次 ODI值之差為 41．222 ±17．602;對照組術(shù)后第2天 ODI值為63．446±12．808，術(shù)后6個月ODI值為 22．222 ±7．027，兩次 ODI值之差為41.224±13．091。兩組術(shù)后6個月的ODI值均低于術(shù)后第2天，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);觀察組術(shù)后第2天的ODI評分低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);觀察組術(shù)后6個月的ODI評分低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);觀察組術(shù)后6個月與術(shù)后第2天ODI差值低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

3 討論

3.1 腰椎結(jié)構(gòu)與橋式運動 周圍韌帶、椎間盤及小關(guān)節(jié)提供脊柱內(nèi)源性穩(wěn)定;脊柱周圍的肌肉給予外源性支持，以上任何結(jié)構(gòu)的破壞均有可能導致脊柱不穩(wěn)［12］。Dynesys手術(shù)過程中需要剝離腰背部肌肉并且切除部分椎板，這導致該節(jié)段的肌肉失去骨性附著點，不利于肌肉的恢復，繼而產(chǎn)生失用性肌萎縮。手術(shù)治療從內(nèi)源性和外源性均會影響脊柱穩(wěn)定性，繼而影響功能。進行橋式運動時，腰部肌肉可以進行相對柔和、并且有效的活動，從而打斷術(shù)后發(fā)生失用性肌萎縮的進程，從外源性方面提高腰部穩(wěn)定性，改善患者術(shù)后的腰部功能。

3.2 椎間隙高度的變化 Dynesys是以椎弓根螺釘為基礎的包含彈性可屈伸裝置的動態(tài)內(nèi)固定系統(tǒng)，由椎弓根螺釘、聚碳酸鹽氨基甲酸乙酯(PCU)間隔器和聚對苯二甲酸乙二酯(PET)繩索共同組成［5］。PCU提供支撐力以限制腰椎后伸，PET提供牽拉力以限制腰椎前屈。R值是a與A的比值，R值越小說明椎間隙高度越小。Ianuzzi等［6］對翻修術(shù)回收的Dynesys系統(tǒng)進行研究，發(fā)現(xiàn)有證據(jù)證明Dynesys系統(tǒng)存在體內(nèi)磨損、損壞、生物降解等問題。具體表現(xiàn)為:①PCU連接管存在持久形變;②存在PCU管與周圍結(jié)構(gòu)撞擊的證據(jù);③在PCU管周圍可以觀察到生物學降解微粒。Beastall等［7］經(jīng)過對 24例Dynesys手術(shù)患者的影像學資料的測量發(fā)現(xiàn)固定節(jié)段前段椎間隙高度平均減少0．7 mm，后側(cè)減少0．3 mm。以上證據(jù)均證明Dynesys系統(tǒng)存在使手術(shù)節(jié)段椎間隙高度減小的可能性。

本組研究發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后6個月相對術(shù)后第2天的椎間隙高度均明顯減小，即無論是否進行橋式運動，椎間隙高度都會減小。這個結(jié)果符合之前Beastall等研究的結(jié)果。兩組在術(shù)后2 d的椎間隙高度沒有顯著差異，但術(shù)后6個月，觀察組的椎間隙高度明顯低于對照組。這說明橋式運動可能會加重椎間隙高度的減少。橋式運動共有2個階段，階段一是雙側(cè)腳、雙側(cè)肘關(guān)節(jié)支撐將腰背部抬離床面;階段二是還原到仰臥位。進行階段一時，腰椎后伸，腰4～5椎間盤后側(cè)變窄、前側(cè)變寬。進行階段二時腰4～5椎間盤后側(cè)變寬、前側(cè)變窄。雖然Dynesys系統(tǒng)可以限制腰椎一部分的前屈后伸運動，但Dynesys系統(tǒng)起限制作用的結(jié)構(gòu)主要在腰椎后柱。Dynesys手術(shù)不進行融合，相鄰兩椎體之間存在殘余椎間盤組織，在此時進行腰椎的前屈后伸活動，椎間盤殘余組織可能起到杠桿的作用，加重腰4～5椎間盤前緣與后緣高度的變化。髓核摘除術(shù)本身就可能導致椎間隙高度減小，加之進行橋式訓練增加了腰椎前屈后伸的活動，故出現(xiàn)對照組與觀察組椎間隙高度均減小，而觀察組比對照組椎間隙高度減小更多。

3.3 腰椎功能的變化 椎間隙高度變化是客觀事實，但觀察組與對照組的患者未訴明顯不適或日?；顒邮芟?。通過對兩組患者進行ODI評定，發(fā)現(xiàn)術(shù)后2 d兩組患者的ODI值沒有顯著性差異，兩組患者術(shù)后6個月的ODI值較術(shù)后2 d有明顯降低，說明6個月后兩組患者的腰椎功能均有明顯改善。術(shù)后6個月觀察組與對照組在ODI得分上沒有顯著性差異，說明兩組之間腰椎功能沒有明顯差異。觀察組患者雖然進行了橋式運動，發(fā)生椎間隙高度變化較大，但其功能的恢復并未受到影響，故橋式運動不會限制Dynesys手術(shù)患者的腰椎功能恢復。但是，在術(shù)后6個月時，也未發(fā)現(xiàn)觀察組的腰椎功能優(yōu)于對照組，故Dynesys系統(tǒng)術(shù)后進行橋式運動訓練不會明顯改善功能。以往研究發(fā)現(xiàn)［10-11］，核心穩(wěn)定性訓練可以提高腰椎的穩(wěn)定性，改善腰椎功能，提高生活質(zhì)量，本研究結(jié)果與之不符，但不足以證明橋式運動不會改善Dynesys術(shù)后患者的功能，還需進一步研究。

3.4 局限性 本次試驗具有以下局限性。①樣本量較小。Dynesys可用于單節(jié)段和多節(jié)段的腰部手術(shù)，由于本次試驗手術(shù)節(jié)段限制在腰4～5，出院患者存在失訪的情況，且本次試驗的樣本量較少。若樣本量較多則數(shù)據(jù)更有科學性。②病例跟蹤時間較短。本次試驗時間較短，患者僅進行了術(shù)后6個月的評定，故本次試驗缺乏對橋式運動在Dynesys術(shù)后患者長期療效的觀察。

Dynesys術(shù)后患者進行橋式運動訓練腰背肌會導致椎間隙高度明顯降低，但不會影響腰椎功能，其具體機制和橋式運動在增強腰椎穩(wěn)定性中的作用還需長期研究。

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