H7N9：正在聚集的威脅？

◤H7N9的病死率高達34%，目前這一病毒仍處于有限的人傳人階段，且發(fā)病率會隨著冬季的結(jié)束而回落。但專家普遍認為，如果中國的禽類養(yǎng)殖和消費方式不做出改變，H7N9的發(fā)病有可能還會進入新的循環(huán)，且今后還會出現(xiàn)更多類型的禽流感病毒。

南方周末記者 黃永明

中國正在以“激進”的方式應對H7N9禽流感。在國家衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)布的指南中，要求對于疑似和確診的H7N9病人盡快使用達菲進行治療。

實驗室中進行的生物學實驗，顯示出在細胞中加入此類藥物后能夠抑制病毒的繁殖。由此，研究人員們推斷藥物應該對人體有效。如果按照嚴謹?shù)目茖W驗證程序，接下來應該進行雙盲對照實驗。但是對于同樣感染H7N9的病人，一組使用達菲，而另一組作為對照組不使用，這種做法是違反醫(yī)學倫理的。因此，在實際中這樣的人體實驗無法進行。

所以實踐中只能根據(jù)實驗室的結(jié)果和以往的經(jīng)驗，鼓勵醫(yī)生盡早使用達菲。這也是由于感染H7N9的患者病情發(fā)展很快，病死率也相當高。在2014年2月6日發(fā)表于《新英格蘭醫(yī)學雜志》的一篇最新文章中，中國疾病預防控制中心副主任馮子健等人分析了截止到2013年12月1日的所有數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)因感染H7N9入院的患者，病死率高達34%。

H7N9最早在2013年初出現(xiàn)首例病例，隨后呈現(xiàn)散發(fā)的狀態(tài)，進入夏天之后幾乎銷聲匿跡，當再次入冬后又卷土重來。馮子健2014年2月10日接受南方周末記者專訪時表示，從最新的數(shù)據(jù)來看，H7N9的發(fā)病特征與2013年相比沒有出現(xiàn)顯著變化。

流行病學調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，H7N9發(fā)病年齡60歲以上偏多，男性比女性多一倍，病例主要集中在華東地區(qū)。高比例的病人都有非常明確的接觸活雞的歷史，這個比例達到了70%到80%。

研究人員早前就注意到，H7N9發(fā)病年齡和性別特征與H5N1截然不同。后者發(fā)病以青壯年為主，老人很少，而H7N9的患者中20歲以下的患者則只占很小一部分。至于這種差別究竟是何原因造成的，仍然是令科學家們感到困惑的一個問題。

有限人傳人

結(jié)合之前對H5N1的研究結(jié)果，研究人員目前推測人從禽類感染H7N9的途徑可能有兩種，均與禽類的糞便有關(guān)。

一種可能性是，在活雞市場中，禽的糞便或是被禽類糞便污染的物體表面帶有病毒，人的手接觸這些污物之后，再用手接觸口鼻眼，病毒便進入粘膜，導致感染。

另一種可能性是，禽的糞便或分泌物形成了氣溶膠，懸浮在空氣中。“你可以看到活禽市場里宰殺時脫毛機高速運轉(zhuǎn)，把毛去掉，這個過程就可能產(chǎn)生病毒的氣溶膠?！瘪T子健說。易感的消費者吸入這些氣溶膠后可能導致感染。

馮子健等人的論文顯示，有82%的患者發(fā)病前接觸過家禽或豬，或是去過活禽市場。這還只是能夠明確確定的比例。他向南方周末記者解釋，另一部分人由于入院后迅速死亡，其流行病學史只能通過親友描述，無法得到準確還原，無從得知其是否接觸過家禽，因而沒有統(tǒng)計在內(nèi)。

上海的一名外科醫(yī)生便屬于此種情況。據(jù)媒體報道，這名醫(yī)生生病后帶病工作，直到2014年1月17日凌晨，他突然感覺自己胸悶、氣短，才被推進搶救室搶救。18日凌晨，他就因重癥肺炎搶救無效死亡。

“他的病程進展非?？?，死亡第二天才做出診斷，此后我們采樣送檢，對他的親屬和同事進行了調(diào)查，但是每個人都很難把他準確的發(fā)病前的禽類暴露經(jīng)歷和病人接觸經(jīng)歷復原出來?！瘪T子健說，因此尚不能確定他是直接被禽類感染，還是工作中與病人接觸時被感染。

對臨床數(shù)據(jù)的分析顯示，H7N9病毒感染從發(fā)病到住院的中位時間是4天，從發(fā)病到進展為急性呼吸窘迫綜合征的中位時間為7天，從發(fā)病到死亡的中位持續(xù)時間為21天。相比之下，H5N1的這三個時間分別是7天，7.5天和11天。

H7N9出現(xiàn)以來，還有幾個家庭出現(xiàn)了一家多人感染的情況，這種情況最容易引起人們的擔心。研究人員認為，在密切地、長時間、無保護地接觸有癥狀的患者后，有限的人傳人的可能性是存在的，不過這種情況很少見。病毒可能是患者咳嗽時通過飛沫傳播的。

所謂“有限的人傳人”，指的是病毒的傳播鏈非常短，不會在人群中發(fā)生持續(xù)的傳播，多半是傳到二代，沒有三代以上的傳播?！斑@樣的情況下，病毒是不會因為人傳人而在社區(qū)中暴發(fā)的?！瘪T子健說。

當然，科學家們一直擔心的，是H7N9獲得持續(xù)的人際傳播的能力。禽流感病毒專家、哈爾濱獸醫(yī)研究所陳化蘭在去年已經(jīng)發(fā)現(xiàn)有一株H7N9能夠在雪貂之間通過呼吸道飛沫傳播，而科學家研究禽流感病毒是否具備人傳人能力的時候通常是用雪貂來衡量的。

“我們擔心的是，病毒發(fā)生突變，尤其是和人類流感病毒發(fā)生重配，具備了能夠在人群中非常有效地傳播的能力，多代次地傳播，這樣病毒就在社區(qū)中流行起來了?！瘪T子健說，“目前沒有發(fā)展到這一步。”

散發(fā)病例可能還會持續(xù)下去。在2月10日衛(wèi)計委的例行新聞發(fā)布會上，新聞發(fā)言人姚宏文說，近期中國內(nèi)地可能繼續(xù)出現(xiàn)人感染H7N9禽流感的散發(fā)病例。

如何阻斷病毒

從過去一年里H7N9發(fā)病的過程來看，專家認為，進入夏季后禽到人的傳播變?nèi)?，禽與禽之間的傳播可能也變?nèi)趿耍懦霈F(xiàn)了暫時消失的現(xiàn)象。隨著冬季的過去，發(fā)病數(shù)可能會再次減少。

在2月10日的新聞發(fā)布會上，馮子健給出的數(shù)據(jù)也顯示了下降的趨勢。他說2014年1月以來，每天都有新發(fā)病例報告，少則3到5例，最多時每天達到10例，而近兩日開始，已有所回落。

不過另一方面，中國疾控中心的專家普遍認為，如果中國的禽類養(yǎng)殖和消費方式不做出改變，H7N9的發(fā)病有可能再度進入一個新的循環(huán)，今后更多類型的禽流感病毒也還會出現(xiàn)。

比如幾個月前，江西又出現(xiàn)了一例感染H10N8死亡的病例。國家流感中心主任舒躍龍等人發(fā)表在2月5日《柳葉刀》上的論文認為，死者也是在活禽市場感染到的病毒。舒躍龍在2月10日衛(wèi)計委的新聞發(fā)布會上稱，要改變禽類的銷售、食用模式，盡量選購冰鮮雞，才會降低感染禽流感的風險。

馮子健也認為，近年來中國頻繁出現(xiàn)各種亞型的禽流感病毒，既有檢測和監(jiān)測手段提高這個因素在起作用，也包含了禽類養(yǎng)殖和銷售模式的因素。要改變禽流感頻繁出現(xiàn)的狀況，根本的方法是改變養(yǎng)殖和銷售模式。

養(yǎng)殖中常見的雞分為三類，包括白羽雞、黃羽雞和蛋雞。超市里賣的雞肉、冰鮮雞，基本上都是白羽雞。它們飼養(yǎng)于大型養(yǎng)禽場里，馮子健說，在這里，禽流感病毒是檢不到的。黃羽雞多半是以活禽的方式供應給消費者，現(xiàn)宰現(xiàn)殺。這種雞的品質(zhì)需要散養(yǎng)才能達到，所以它們很大部分不是在大規(guī)模的養(yǎng)禽場養(yǎng)殖，而是公司加農(nóng)戶的形式。

公司會定期到農(nóng)戶家收購黃羽雞。有一級的收購商，他們從一些農(nóng)戶那里收購雞之后，會暫時存放若干天，然后送到更高一級的收購商。這些雞接著進入批發(fā)市場，然后再進入各級銷售市場。

“現(xiàn)在看到的是，養(yǎng)殖的農(nóng)戶家里的雞也沒有怎么感染。”馮子健說，“收購之后，從一級收購商到二級收購商，再到批發(fā)市場和銷售市場的環(huán)節(jié)中，雞被感染了?！彼聹y，是雞在收購商和批發(fā)市場中存放時被感染的。“這可能是最大的問題?！瘪T子健說。

“要解決這個問題，就要改變養(yǎng)殖和銷售模式，才能阻斷病毒?！瘪T子健接著說，“如果這一點短時間內(nèi)做不到，那我們要在銷售環(huán)節(jié)減少消費者和禽的直接接觸，建立物理隔離，比如用玻璃將消費者和活禽宰殺操作間隔開?！?/p>

馮子健在《新英格蘭醫(yī)學雜志》的文章也指出，2013年部分城市活禽市場關(guān)閉后，H7N9確診病例出現(xiàn)了減少。一個生態(tài)模型研究估計，在最受影響的4個城市中關(guān)閉活禽市場，H7N9病毒感染的平均天數(shù)降低了97%至99％。

至于應對禽流感的另一條路徑——H7N9疫苗，近期已經(jīng)有數(shù)個課題組向國家食品藥品監(jiān)督管理總局提出進行臨床試驗的申請。國家食藥總局尚未批復。馮子健分析，根據(jù)H5N1的經(jīng)驗，如果決定將H7N9疫苗的臨床試驗進行到二期，那可能需要一到兩年的時間，如果要完成三期試驗，則需要更長的時間。