手術(shù)與內(nèi)鏡取石治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的近遠(yuǎn)期療效及其危險因素分析

袁長鵬　陳余

[摘要] 目的 比較手術(shù)與內(nèi)鏡取石治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的近遠(yuǎn)期療效及其危險因素。 方法 將80例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者按照抽簽方法隨機地均分為對照組與觀察組，分別采用內(nèi)鏡取石術(shù)與手術(shù)進(jìn)行治療。比較兩組近遠(yuǎn)期療效，然后分別采用Pearson單因素與多元Logistic回歸分析的方法對影響療效的危險因素進(jìn)行分析。結(jié)果 觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率均顯著小于對照組（P<0.05）；單因素與多元Logistic回歸分析顯示：肝內(nèi)膽管狹窄、治療方法及結(jié)石分布是結(jié)石殘留的高危因素；結(jié)石殘留、肝內(nèi)膽管狹窄、治療方法及結(jié)石分布是結(jié)石復(fù)發(fā)的高危因素。結(jié)論 肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石療效顯著；肝內(nèi)膽管狹窄、治療方法及結(jié)石分布是結(jié)石殘留的高危因素；結(jié)石殘留、肝內(nèi)膽管狹窄、治療方法及結(jié)石分布是結(jié)石復(fù)發(fā)的高危因素。

[關(guān)鍵詞] 手術(shù)；內(nèi)鏡取石術(shù)；肝內(nèi)膽管結(jié)石

[中圖分類號] R57 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）01-0023-03

肝內(nèi)膽管結(jié)石（intrahepatic stone， IHS）為原發(fā)性膽管結(jié)石的一個十分重要的組成部分，有效治療方法為肝葉或者肝部分切除。然而，肝切除術(shù)的創(chuàng)傷較大，易出現(xiàn)各種并發(fā)癥[2]。手術(shù)過程中的危險因素是引起肝內(nèi)膽管結(jié)石并發(fā)癥發(fā)生的重要原因，因此，準(zhǔn)確尋找肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)療效的危險因素，是避免肝內(nèi)膽管結(jié)石并發(fā)癥發(fā)生的重要對策。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2010年3月～2012年3月入住我院的80例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者作為研究對象，均經(jīng)B超、CT、ERCP或MRCP證實。本組患者中男52例，女28例；年齡37～78歲，平均（59.39±12.13）歲；病程0.5～4年，平均（1.38±0.11）年；結(jié)石分布：左肝內(nèi)膽管結(jié)石26例（32.50%），右肝內(nèi)膽管結(jié)石35例（43.75%），雙肝內(nèi)膽管結(jié)石19例（23.75%）。隨機分為對照組與觀察組，各40例，兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2治療方法

本組接受ERCP取石治療的患者為肝內(nèi)膽管結(jié)石未超過二級膽管，或伴有膽總管結(jié)石者，以及拒絕手術(shù)或要求行內(nèi)鏡取石者，其余患者均接受手術(shù)治療。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析；影響肝內(nèi)膽管結(jié)石治療療效的因素分析采用單因素Pearson及多元Logistic回歸分析的方法。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效對比分析

對照組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率分別為（422.23±65.92）mL、（255.39±55.72）min、（13.43±1.28）d及10.00%，均顯著高于觀察組[分別為（234.72±32.97）mL、（158.37±31.03）min、（9.63±1.01）d及4.00%]（P<0.05）。

2.2 結(jié)石殘留的單因素與多元Logistic回歸分析結(jié)果

見表1。影響結(jié)石殘留的危險因素有3個，即肝內(nèi)膽管狹窄、治療方法以及結(jié)石分布。

2.3 結(jié)石復(fù)發(fā)的單因素及多元Logistic回歸分析結(jié)果

見表2。影響結(jié)石復(fù)發(fā)的危險因素有4個，即：結(jié)石殘留、肝內(nèi)膽管狹窄、治療方法及結(jié)石分布。

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石目前的治療原則是清除結(jié)石，解除狹窄與梗阻，矯正畸形，切除病肝，通暢引流。肝切除聯(lián)合術(shù)中術(shù)后膽道鏡被認(rèn)為是最有效的治療手段，但隨著內(nèi)鏡技術(shù)的逐漸成熟，使該病患者有了新的選擇，ERCP取石就是其中的手段之一。肝內(nèi)膽管結(jié)石目前的治療原則為清除結(jié)石，解除狹窄與梗阻，矯正畸形，切除病肝，通暢引流等。本研究主要將ERCP取石術(shù)與常規(guī)手術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的療效進(jìn)行對比分析，結(jié)果顯示：觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率均顯著小于對照組（P<0.05）。該結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)報道一致[5]。

3.1 注重肝內(nèi)膽管結(jié)石的初次治療

結(jié)石殘留與結(jié)石復(fù)發(fā)是目前治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的兩大問題。經(jīng)單因素及多元Logistic回歸分析結(jié)果表明，內(nèi)鏡取石是結(jié)石殘留與復(fù)發(fā)的獨立危險因素，經(jīng)分析，主要原因在于肝切除能夠?qū)⒉「螐氐浊谐?，通暢引流，所以目前治療肝?nèi)膽管結(jié)石的首選方法仍為手術(shù)治療方法。若患者初次治療不能處理以及將結(jié)石取盡，就會造成結(jié)石殘留，從而大大增加了肝內(nèi)膽管結(jié)石的復(fù)發(fā)率，本研究結(jié)果也證實了該結(jié)論。結(jié)石殘留是結(jié)石復(fù)發(fā)的獨立高危因素，由此可見，首次治療是尤為關(guān)鍵的，應(yīng)該引起臨床醫(yī)師的高度重視。然而，并非所有患者都適合采用手術(shù)治療，對此掌握各種治療方案的適應(yīng)證也尤其重要。目前，臨床上普遍認(rèn)為肝切除術(shù)的適應(yīng)證為[6]：①肝內(nèi)多發(fā)結(jié)石鑄成鹿角狀，并充滿局部肝內(nèi)膽管；②明確有近端膽管狹窄；③雖然肝臟內(nèi)未出現(xiàn)顯著纖維化，但是局部肝臟已經(jīng)萎縮而失去功能；④合并局部慢性膿腫，肝臟局部形成假瘤或者癌變等。ERCP取石適應(yīng)證為：①肝內(nèi)膽管結(jié)石≤2級膽管；②多次膽道手術(shù)史；③拒絕手術(shù)者或者要求ERCP治療。

3.2 注重解除及矯正肝內(nèi)膽管狹窄

造成結(jié)石形成以及膽管炎反復(fù)性發(fā)作的另外一個重要因素為未解除膽管狹窄，從而造成膽汁引流暢通性不佳。如果對膽管狹窄加以解除，必定會造成再次膽道結(jié)石。本研究結(jié)果顯示，合并有肝內(nèi)膽管狹窄的患者，其結(jié)石殘留率以及結(jié)石復(fù)發(fā)率與無膽管狹窄相比，顯著升高，經(jīng)多元Logistic回歸分析，膽管狹窄是結(jié)石殘留以及結(jié)石復(fù)發(fā)的獨立危險因素，這與國外的相關(guān)研究長期隨訪的結(jié)果基本保持一致[7]。目前，最理想的解除膽管狹窄的方法為肝切除，然而隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷成熟與發(fā)展，球囊擴張以及支架置入擴張狹窄膽管也逐漸成為一種臨床治療手段，然而國內(nèi)外學(xué)者對此仍然存有異議，由于微創(chuàng)擴張術(shù)后，在較短時期內(nèi)可能會出現(xiàn)膽管的再狹窄，其有效率僅為30%左右。對此，有其嚴(yán)格的適應(yīng)證，如年齡較大，不能耐受手術(shù)，或者合并膽汁性肝硬化，有多次膽道手術(shù)史的患者，則可考慮行球囊擴張或者置入支架術(shù)等。

綜上所述，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，內(nèi)鏡取石術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石療效顯著；肝內(nèi)膽管狹窄、治療方法及結(jié)石分布是結(jié)石殘留的高危因素；結(jié)石殘留、肝內(nèi)膽管狹窄、治療方法及結(jié)石分布是結(jié)石復(fù)發(fā)的高危因素。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 唐彪，歐陽正晟，段群歡. 多種手術(shù)方式治療復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石的療效比較[J]. 胃腸病學(xué)與肝病學(xué)雜志，2012，21（12）：1151-1153.

[2] 李建軍，張大明，全現(xiàn)州. 腹腔鏡在復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石治療中的應(yīng)用[J]. 醫(yī)藥論壇雜志，2010，31（19）：170-171.

[3] 黃志強. 肝內(nèi)膽管結(jié)石肝切除術(shù)的演變[J]. 中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2009， l2（1）：1-2.

[4] 付順軍，李少強，梁力建，等. 肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的危險因素分析[J]. 中華肝膽外科雜志，2010，16（5）：325-327.

[5] 韋楊年，黃海，莫世發(fā)，等. 精準(zhǔn)肝切除在肝膽管結(jié)石病的臨床應(yīng)用[J]. 中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2011，18（9）：67-72.

[6] 黃益領(lǐng)，陳志敏. 肝部分切除結(jié)合膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石臨床觀察[J]. 中國基層醫(yī)藥，2011，18（19）：2678.

[7] 王智，張立陽，何小東. 肝內(nèi)外膽管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)或殘石原因分析[J]. 中國實用外科雜志，2007，27（9）：691.

（收稿日期：2013-09-25）endprint

[摘要] 目的 比較手術(shù)與內(nèi)鏡取石治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的近遠(yuǎn)期療效及其危險因素。 方法 將80例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者按照抽簽方法隨機地均分為對照組與觀察組，分別采用內(nèi)鏡取石術(shù)與手術(shù)進(jìn)行治療。比較兩組近遠(yuǎn)期療效，然后分別采用Pearson單因素與多元Logistic回歸分析的方法對影響療效的危險因素進(jìn)行分析。結(jié)果 觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率均顯著小于對照組（P<0.05）；單因素與多元Logistic回歸分析顯示：肝內(nèi)膽管狹窄、治療方法及結(jié)石分布是結(jié)石殘留的高危因素；結(jié)石殘留、肝內(nèi)膽管狹窄、治療方法及結(jié)石分布是結(jié)石復(fù)發(fā)的高危因素。結(jié)論 肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石療效顯著；肝內(nèi)膽管狹窄、治療方法及結(jié)石分布是結(jié)石殘留的高危因素；結(jié)石殘留、肝內(nèi)膽管狹窄、治療方法及結(jié)石分布是結(jié)石復(fù)發(fā)的高危因素。

[關(guān)鍵詞] 手術(shù)；內(nèi)鏡取石術(shù)；肝內(nèi)膽管結(jié)石

[中圖分類號] R57 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）01-0023-03

肝內(nèi)膽管結(jié)石（intrahepatic stone， IHS）為原發(fā)性膽管結(jié)石的一個十分重要的組成部分，有效治療方法為肝葉或者肝部分切除。然而，肝切除術(shù)的創(chuàng)傷較大，易出現(xiàn)各種并發(fā)癥[2]。手術(shù)過程中的危險因素是引起肝內(nèi)膽管結(jié)石并發(fā)癥發(fā)生的重要原因，因此，準(zhǔn)確尋找肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)療效的危險因素，是避免肝內(nèi)膽管結(jié)石并發(fā)癥發(fā)生的重要對策。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2010年3月～2012年3月入住我院的80例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者作為研究對象，均經(jīng)B超、CT、ERCP或MRCP證實。本組患者中男52例，女28例；年齡37～78歲，平均（59.39±12.13）歲；病程0.5～4年，平均（1.38±0.11）年；結(jié)石分布：左肝內(nèi)膽管結(jié)石26例（32.50%），右肝內(nèi)膽管結(jié)石35例（43.75%），雙肝內(nèi)膽管結(jié)石19例（23.75%）。隨機分為對照組與觀察組，各40例，兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2治療方法

本組接受ERCP取石治療的患者為肝內(nèi)膽管結(jié)石未超過二級膽管，或伴有膽總管結(jié)石者，以及拒絕手術(shù)或要求行內(nèi)鏡取石者，其余患者均接受手術(shù)治療。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析；影響肝內(nèi)膽管結(jié)石治療療效的因素分析采用單因素Pearson及多元Logistic回歸分析的方法。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效對比分析

對照組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率分別為（422.23±65.92）mL、（255.39±55.72）min、（13.43±1.28）d及10.00%，均顯著高于觀察組[分別為（234.72±32.97）mL、（158.37±31.03）min、（9.63±1.01）d及4.00%]（P<0.05）。

2.2 結(jié)石殘留的單因素與多元Logistic回歸分析結(jié)果

見表1。影響結(jié)石殘留的危險因素有3個，即肝內(nèi)膽管狹窄、治療方法以及結(jié)石分布。

2.3 結(jié)石復(fù)發(fā)的單因素及多元Logistic回歸分析結(jié)果

見表2。影響結(jié)石復(fù)發(fā)的危險因素有4個，即：結(jié)石殘留、肝內(nèi)膽管狹窄、治療方法及結(jié)石分布。

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石目前的治療原則是清除結(jié)石，解除狹窄與梗阻，矯正畸形，切除病肝，通暢引流。肝切除聯(lián)合術(shù)中術(shù)后膽道鏡被認(rèn)為是最有效的治療手段，但隨著內(nèi)鏡技術(shù)的逐漸成熟，使該病患者有了新的選擇，ERCP取石就是其中的手段之一。肝內(nèi)膽管結(jié)石目前的治療原則為清除結(jié)石，解除狹窄與梗阻，矯正畸形，切除病肝，通暢引流等。本研究主要將ERCP取石術(shù)與常規(guī)手術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的療效進(jìn)行對比分析，結(jié)果顯示：觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率均顯著小于對照組（P<0.05）。該結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)報道一致[5]。

3.1 注重肝內(nèi)膽管結(jié)石的初次治療

結(jié)石殘留與結(jié)石復(fù)發(fā)是目前治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的兩大問題。經(jīng)單因素及多元Logistic回歸分析結(jié)果表明，內(nèi)鏡取石是結(jié)石殘留與復(fù)發(fā)的獨立危險因素，經(jīng)分析，主要原因在于肝切除能夠?qū)⒉「螐氐浊谐?，通暢引流，所以目前治療肝?nèi)膽管結(jié)石的首選方法仍為手術(shù)治療方法。若患者初次治療不能處理以及將結(jié)石取盡，就會造成結(jié)石殘留，從而大大增加了肝內(nèi)膽管結(jié)石的復(fù)發(fā)率，本研究結(jié)果也證實了該結(jié)論。結(jié)石殘留是結(jié)石復(fù)發(fā)的獨立高危因素，由此可見，首次治療是尤為關(guān)鍵的，應(yīng)該引起臨床醫(yī)師的高度重視。然而，并非所有患者都適合采用手術(shù)治療，對此掌握各種治療方案的適應(yīng)證也尤其重要。目前，臨床上普遍認(rèn)為肝切除術(shù)的適應(yīng)證為[6]：①肝內(nèi)多發(fā)結(jié)石鑄成鹿角狀，并充滿局部肝內(nèi)膽管；②明確有近端膽管狹窄；③雖然肝臟內(nèi)未出現(xiàn)顯著纖維化，但是局部肝臟已經(jīng)萎縮而失去功能；④合并局部慢性膿腫，肝臟局部形成假瘤或者癌變等。ERCP取石適應(yīng)證為：①肝內(nèi)膽管結(jié)石≤2級膽管；②多次膽道手術(shù)史；③拒絕手術(shù)者或者要求ERCP治療。

3.2 注重解除及矯正肝內(nèi)膽管狹窄

造成結(jié)石形成以及膽管炎反復(fù)性發(fā)作的另外一個重要因素為未解除膽管狹窄，從而造成膽汁引流暢通性不佳。如果對膽管狹窄加以解除，必定會造成再次膽道結(jié)石。本研究結(jié)果顯示，合并有肝內(nèi)膽管狹窄的患者，其結(jié)石殘留率以及結(jié)石復(fù)發(fā)率與無膽管狹窄相比，顯著升高，經(jīng)多元Logistic回歸分析，膽管狹窄是結(jié)石殘留以及結(jié)石復(fù)發(fā)的獨立危險因素，這與國外的相關(guān)研究長期隨訪的結(jié)果基本保持一致[7]。目前，最理想的解除膽管狹窄的方法為肝切除，然而隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷成熟與發(fā)展，球囊擴張以及支架置入擴張狹窄膽管也逐漸成為一種臨床治療手段，然而國內(nèi)外學(xué)者對此仍然存有異議，由于微創(chuàng)擴張術(shù)后，在較短時期內(nèi)可能會出現(xiàn)膽管的再狹窄，其有效率僅為30%左右。對此，有其嚴(yán)格的適應(yīng)證，如年齡較大，不能耐受手術(shù)，或者合并膽汁性肝硬化，有多次膽道手術(shù)史的患者，則可考慮行球囊擴張或者置入支架術(shù)等。

綜上所述，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，內(nèi)鏡取石術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石療效顯著；肝內(nèi)膽管狹窄、治療方法及結(jié)石分布是結(jié)石殘留的高危因素；結(jié)石殘留、肝內(nèi)膽管狹窄、治療方法及結(jié)石分布是結(jié)石復(fù)發(fā)的高危因素。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 唐彪，歐陽正晟，段群歡. 多種手術(shù)方式治療復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石的療效比較[J]. 胃腸病學(xué)與肝病學(xué)雜志，2012，21（12）：1151-1153.

[2] 李建軍，張大明，全現(xiàn)州. 腹腔鏡在復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石治療中的應(yīng)用[J]. 醫(yī)藥論壇雜志，2010，31（19）：170-171.

[3] 黃志強. 肝內(nèi)膽管結(jié)石肝切除術(shù)的演變[J]. 中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2009， l2（1）：1-2.

[4] 付順軍，李少強，梁力建，等. 肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的危險因素分析[J]. 中華肝膽外科雜志，2010，16（5）：325-327.

[5] 韋楊年，黃海，莫世發(fā)，等. 精準(zhǔn)肝切除在肝膽管結(jié)石病的臨床應(yīng)用[J]. 中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2011，18（9）：67-72.

[6] 黃益領(lǐng)，陳志敏. 肝部分切除結(jié)合膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石臨床觀察[J]. 中國基層醫(yī)藥，2011，18（19）：2678.

[7] 王智，張立陽，何小東. 肝內(nèi)外膽管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)或殘石原因分析[J]. 中國實用外科雜志，2007，27（9）：691.

（收稿日期：2013-09-25）endprint

[摘要] 目的 比較手術(shù)與內(nèi)鏡取石治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的近遠(yuǎn)期療效及其危險因素。 方法 將80例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者按照抽簽方法隨機地均分為對照組與觀察組，分別采用內(nèi)鏡取石術(shù)與手術(shù)進(jìn)行治療。比較兩組近遠(yuǎn)期療效，然后分別采用Pearson單因素與多元Logistic回歸分析的方法對影響療效的危險因素進(jìn)行分析。結(jié)果 觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率均顯著小于對照組（P<0.05）；單因素與多元Logistic回歸分析顯示：肝內(nèi)膽管狹窄、治療方法及結(jié)石分布是結(jié)石殘留的高危因素；結(jié)石殘留、肝內(nèi)膽管狹窄、治療方法及結(jié)石分布是結(jié)石復(fù)發(fā)的高危因素。結(jié)論 肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石療效顯著；肝內(nèi)膽管狹窄、治療方法及結(jié)石分布是結(jié)石殘留的高危因素；結(jié)石殘留、肝內(nèi)膽管狹窄、治療方法及結(jié)石分布是結(jié)石復(fù)發(fā)的高危因素。

[關(guān)鍵詞] 手術(shù)；內(nèi)鏡取石術(shù)；肝內(nèi)膽管結(jié)石

[中圖分類號] R57 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）01-0023-03

肝內(nèi)膽管結(jié)石（intrahepatic stone， IHS）為原發(fā)性膽管結(jié)石的一個十分重要的組成部分，有效治療方法為肝葉或者肝部分切除。然而，肝切除術(shù)的創(chuàng)傷較大，易出現(xiàn)各種并發(fā)癥[2]。手術(shù)過程中的危險因素是引起肝內(nèi)膽管結(jié)石并發(fā)癥發(fā)生的重要原因，因此，準(zhǔn)確尋找肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)療效的危險因素，是避免肝內(nèi)膽管結(jié)石并發(fā)癥發(fā)生的重要對策。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2010年3月～2012年3月入住我院的80例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者作為研究對象，均經(jīng)B超、CT、ERCP或MRCP證實。本組患者中男52例，女28例；年齡37～78歲，平均（59.39±12.13）歲；病程0.5～4年，平均（1.38±0.11）年；結(jié)石分布：左肝內(nèi)膽管結(jié)石26例（32.50%），右肝內(nèi)膽管結(jié)石35例（43.75%），雙肝內(nèi)膽管結(jié)石19例（23.75%）。隨機分為對照組與觀察組，各40例，兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2治療方法

本組接受ERCP取石治療的患者為肝內(nèi)膽管結(jié)石未超過二級膽管，或伴有膽總管結(jié)石者，以及拒絕手術(shù)或要求行內(nèi)鏡取石者，其余患者均接受手術(shù)治療。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析；影響肝內(nèi)膽管結(jié)石治療療效的因素分析采用單因素Pearson及多元Logistic回歸分析的方法。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效對比分析

對照組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率分別為（422.23±65.92）mL、（255.39±55.72）min、（13.43±1.28）d及10.00%，均顯著高于觀察組[分別為（234.72±32.97）mL、（158.37±31.03）min、（9.63±1.01）d及4.00%]（P<0.05）。

2.2 結(jié)石殘留的單因素與多元Logistic回歸分析結(jié)果

見表1。影響結(jié)石殘留的危險因素有3個，即肝內(nèi)膽管狹窄、治療方法以及結(jié)石分布。

2.3 結(jié)石復(fù)發(fā)的單因素及多元Logistic回歸分析結(jié)果

見表2。影響結(jié)石復(fù)發(fā)的危險因素有4個，即：結(jié)石殘留、肝內(nèi)膽管狹窄、治療方法及結(jié)石分布。

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石目前的治療原則是清除結(jié)石，解除狹窄與梗阻，矯正畸形，切除病肝，通暢引流。肝切除聯(lián)合術(shù)中術(shù)后膽道鏡被認(rèn)為是最有效的治療手段，但隨著內(nèi)鏡技術(shù)的逐漸成熟，使該病患者有了新的選擇，ERCP取石就是其中的手段之一。肝內(nèi)膽管結(jié)石目前的治療原則為清除結(jié)石，解除狹窄與梗阻，矯正畸形，切除病肝，通暢引流等。本研究主要將ERCP取石術(shù)與常規(guī)手術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的療效進(jìn)行對比分析，結(jié)果顯示：觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率均顯著小于對照組（P<0.05）。該結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)報道一致[5]。

3.1 注重肝內(nèi)膽管結(jié)石的初次治療

結(jié)石殘留與結(jié)石復(fù)發(fā)是目前治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的兩大問題。經(jīng)單因素及多元Logistic回歸分析結(jié)果表明，內(nèi)鏡取石是結(jié)石殘留與復(fù)發(fā)的獨立危險因素，經(jīng)分析，主要原因在于肝切除能夠?qū)⒉「螐氐浊谐?，通暢引流，所以目前治療肝?nèi)膽管結(jié)石的首選方法仍為手術(shù)治療方法。若患者初次治療不能處理以及將結(jié)石取盡，就會造成結(jié)石殘留，從而大大增加了肝內(nèi)膽管結(jié)石的復(fù)發(fā)率，本研究結(jié)果也證實了該結(jié)論。結(jié)石殘留是結(jié)石復(fù)發(fā)的獨立高危因素，由此可見，首次治療是尤為關(guān)鍵的，應(yīng)該引起臨床醫(yī)師的高度重視。然而，并非所有患者都適合采用手術(shù)治療，對此掌握各種治療方案的適應(yīng)證也尤其重要。目前，臨床上普遍認(rèn)為肝切除術(shù)的適應(yīng)證為[6]：①肝內(nèi)多發(fā)結(jié)石鑄成鹿角狀，并充滿局部肝內(nèi)膽管；②明確有近端膽管狹窄；③雖然肝臟內(nèi)未出現(xiàn)顯著纖維化，但是局部肝臟已經(jīng)萎縮而失去功能；④合并局部慢性膿腫，肝臟局部形成假瘤或者癌變等。ERCP取石適應(yīng)證為：①肝內(nèi)膽管結(jié)石≤2級膽管；②多次膽道手術(shù)史；③拒絕手術(shù)者或者要求ERCP治療。

3.2 注重解除及矯正肝內(nèi)膽管狹窄

造成結(jié)石形成以及膽管炎反復(fù)性發(fā)作的另外一個重要因素為未解除膽管狹窄，從而造成膽汁引流暢通性不佳。如果對膽管狹窄加以解除，必定會造成再次膽道結(jié)石。本研究結(jié)果顯示，合并有肝內(nèi)膽管狹窄的患者，其結(jié)石殘留率以及結(jié)石復(fù)發(fā)率與無膽管狹窄相比，顯著升高，經(jīng)多元Logistic回歸分析，膽管狹窄是結(jié)石殘留以及結(jié)石復(fù)發(fā)的獨立危險因素，這與國外的相關(guān)研究長期隨訪的結(jié)果基本保持一致[7]。目前，最理想的解除膽管狹窄的方法為肝切除，然而隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷成熟與發(fā)展，球囊擴張以及支架置入擴張狹窄膽管也逐漸成為一種臨床治療手段，然而國內(nèi)外學(xué)者對此仍然存有異議，由于微創(chuàng)擴張術(shù)后，在較短時期內(nèi)可能會出現(xiàn)膽管的再狹窄，其有效率僅為30%左右。對此，有其嚴(yán)格的適應(yīng)證，如年齡較大，不能耐受手術(shù)，或者合并膽汁性肝硬化，有多次膽道手術(shù)史的患者，則可考慮行球囊擴張或者置入支架術(shù)等。

綜上所述，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，內(nèi)鏡取石術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石療效顯著；肝內(nèi)膽管狹窄、治療方法及結(jié)石分布是結(jié)石殘留的高危因素；結(jié)石殘留、肝內(nèi)膽管狹窄、治療方法及結(jié)石分布是結(jié)石復(fù)發(fā)的高危因素。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 唐彪，歐陽正晟，段群歡. 多種手術(shù)方式治療復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石的療效比較[J]. 胃腸病學(xué)與肝病學(xué)雜志，2012，21（12）：1151-1153.

[2] 李建軍，張大明，全現(xiàn)州. 腹腔鏡在復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石治療中的應(yīng)用[J]. 醫(yī)藥論壇雜志，2010，31（19）：170-171.

[3] 黃志強. 肝內(nèi)膽管結(jié)石肝切除術(shù)的演變[J]. 中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2009， l2（1）：1-2.

[4] 付順軍，李少強，梁力建，等. 肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的危險因素分析[J]. 中華肝膽外科雜志，2010，16（5）：325-327.

[5] 韋楊年，黃海，莫世發(fā)，等. 精準(zhǔn)肝切除在肝膽管結(jié)石病的臨床應(yīng)用[J]. 中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2011，18（9）：67-72.

[6] 黃益領(lǐng)，陳志敏. 肝部分切除結(jié)合膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石臨床觀察[J]. 中國基層醫(yī)藥，2011，18（19）：2678.

[7] 王智，張立陽，何小東. 肝內(nèi)外膽管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)或殘石原因分析[J]. 中國實用外科雜志，2007，27（9）：691.

（收稿日期：2013-09-25）endprint