袁長鵬 陳余
[摘要] 目的 比較手術(shù)與內(nèi)鏡取石治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的近遠(yuǎn)期療效及其危險因素。 方法 將80例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者按照抽簽方法隨機地均分為對照組與觀察組,分別采用內(nèi)鏡取石術(shù)與手術(shù)進(jìn)行治療。比較兩組近遠(yuǎn)期療效,然后分別采用Pearson單因素與多元Logistic回歸分析的方法對影響療效的危險因素進(jìn)行分析。結(jié)果 觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率均顯著小于對照組(P<0.05);單因素與多元Logistic回歸分析顯示:肝內(nèi)膽管狹窄、治療方法及結(jié)石分布是結(jié)石殘留的高危因素;結(jié)石殘留、肝內(nèi)膽管狹窄、治療方法及結(jié)石分布是結(jié)石復(fù)發(fā)的高危因素。結(jié)論 肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石療效顯著;肝內(nèi)膽管狹窄、治療方法及結(jié)石分布是結(jié)石殘留的高危因素;結(jié)石殘留、肝內(nèi)膽管狹窄、治療方法及結(jié)石分布是結(jié)石復(fù)發(fā)的高危因素。
[關(guān)鍵詞] 手術(shù);內(nèi)鏡取石術(shù);肝內(nèi)膽管結(jié)石
[中圖分類號] R57 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701(2014)01-0023-03
肝內(nèi)膽管結(jié)石(intrahepatic stone, IHS)為原發(fā)性膽管結(jié)石的一個十分重要的組成部分,有效治療方法為肝葉或者肝部分切除。然而,肝切除術(shù)的創(chuàng)傷較大,易出現(xiàn)各種并發(fā)癥[2]。手術(shù)過程中的危險因素是引起肝內(nèi)膽管結(jié)石并發(fā)癥發(fā)生的重要原因,因此,準(zhǔn)確尋找肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)療效的危險因素,是避免肝內(nèi)膽管結(jié)石并發(fā)癥發(fā)生的重要對策。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
選擇2010年3月~2012年3月入住我院的80例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者作為研究對象,均經(jīng)B超、CT、ERCP或MRCP證實。本組患者中男52例,女28例;年齡37~78歲,平均(59.39±12.13)歲;病程0.5~4年,平均(1.38±0.11)年;結(jié)石分布:左肝內(nèi)膽管結(jié)石26例(32.50%),右肝內(nèi)膽管結(jié)石35例(43.75%),雙肝內(nèi)膽管結(jié)石19例(23.75%)。隨機分為對照組與觀察組,各40例,兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2治療方法
本組接受ERCP取石治療的患者為肝內(nèi)膽管結(jié)石未超過二級膽管,或伴有膽總管結(jié)石者,以及拒絕手術(shù)或要求行內(nèi)鏡取石者,其余患者均接受手術(shù)治療。
1.3統(tǒng)計學(xué)方法
采用SPSS17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析;影響肝內(nèi)膽管結(jié)石治療療效的因素分析采用單因素Pearson及多元Logistic回歸分析的方法。
2 結(jié)果
2.1 兩組臨床療效對比分析
對照組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率分別為(422.23±65.92)mL、(255.39±55.72)min、(13.43±1.28)d及10.00%,均顯著高于觀察組[分別為(234.72±32.97)mL、(158.37±31.03)min、(9.63±1.01)d及4.00%](P<0.05)。
2.2 結(jié)石殘留的單因素與多元Logistic回歸分析結(jié)果
見表1。影響結(jié)石殘留的危險因素有3個,即肝內(nèi)膽管狹窄、治療方法以及結(jié)石分布。
2.3 結(jié)石復(fù)發(fā)的單因素及多元Logistic回歸分析結(jié)果
見表2。影響結(jié)石復(fù)發(fā)的危險因素有4個,即:結(jié)石殘留、肝內(nèi)膽管狹窄、治療方法及結(jié)石分布。
3 討論
肝內(nèi)膽管結(jié)石目前的治療原則是清除結(jié)石,解除狹窄與梗阻,矯正畸形,切除病肝,通暢引流。肝切除聯(lián)合術(shù)中術(shù)后膽道鏡被認(rèn)為是最有效的治療手段,但隨著內(nèi)鏡技術(shù)的逐漸成熟,使該病患者有了新的選擇,ERCP取石就是其中的手段之一。肝內(nèi)膽管結(jié)石目前的治療原則為清除結(jié)石,解除狹窄與梗阻,矯正畸形,切除病肝,通暢引流等。本研究主要將ERCP取石術(shù)與常規(guī)手術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的療效進(jìn)行對比分析,結(jié)果顯示:觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率均顯著小于對照組(P<0.05)。該結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)報道一致[5]。
3.1 注重肝內(nèi)膽管結(jié)石的初次治療
結(jié)石殘留與結(jié)石復(fù)發(fā)是目前治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的兩大問題。經(jīng)單因素及多元Logistic回歸分析結(jié)果表明,內(nèi)鏡取石是結(jié)石殘留與復(fù)發(fā)的獨立危險因素,經(jīng)分析,主要原因在于肝切除能夠?qū)⒉「螐氐浊谐?,通暢引流,所以目前治療肝?nèi)膽管結(jié)石的首選方法仍為手術(shù)治療方法。若患者初次治療不能處理以及將結(jié)石取盡,就會造成結(jié)石殘留,從而大大增加了肝內(nèi)膽管結(jié)石的復(fù)發(fā)率,本研究結(jié)果也證實了該結(jié)論。結(jié)石殘留是結(jié)石復(fù)發(fā)的獨立高危因素,由此可見,首次治療是尤為關(guān)鍵的,應(yīng)該引起臨床醫(yī)師的高度重視。然而,并非所有患者都適合采用手術(shù)治療,對此掌握各種治療方案的適應(yīng)證也尤其重要。目前,臨床上普遍認(rèn)為肝切除術(shù)的適應(yīng)證為[6]:①肝內(nèi)多發(fā)結(jié)石鑄成鹿角狀,并充滿局部肝內(nèi)膽管;②明確有近端膽管狹窄;③雖然肝臟內(nèi)未出現(xiàn)顯著纖維化,但是局部肝臟已經(jīng)萎縮而失去功能;④合并局部慢性膿腫,肝臟局部形成假瘤或者癌變等。ERCP取石適應(yīng)證為:①肝內(nèi)膽管結(jié)石≤2級膽管;②多次膽道手術(shù)史;③拒絕手術(shù)者或者要求ERCP治療。
3.2 注重解除及矯正肝內(nèi)膽管狹窄
造成結(jié)石形成以及膽管炎反復(fù)性發(fā)作的另外一個重要因素為未解除膽管狹窄,從而造成膽汁引流暢通性不佳。如果對膽管狹窄加以解除,必定會造成再次膽道結(jié)石。本研究結(jié)果顯示,合并有肝內(nèi)膽管狹窄的患者,其結(jié)石殘留率以及結(jié)石復(fù)發(fā)率與無膽管狹窄相比,顯著升高,經(jīng)多元Logistic回歸分析,膽管狹窄是結(jié)石殘留以及結(jié)石復(fù)發(fā)的獨立危險因素,這與國外的相關(guān)研究長期隨訪的結(jié)果基本保持一致[7]。目前,最理想的解除膽管狹窄的方法為肝切除,然而隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷成熟與發(fā)展,球囊擴張以及支架置入擴張狹窄膽管也逐漸成為一種臨床治療手段,然而國內(nèi)外學(xué)者對此仍然存有異議,由于微創(chuàng)擴張術(shù)后,在較短時期內(nèi)可能會出現(xiàn)膽管的再狹窄,其有效率僅為30%左右。對此,有其嚴(yán)格的適應(yīng)證,如年齡較大,不能耐受手術(shù),或者合并膽汁性肝硬化,有多次膽道手術(shù)史的患者,則可考慮行球囊擴張或者置入支架術(shù)等。
綜上所述,與傳統(tǒng)手術(shù)相比,內(nèi)鏡取石術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石療效顯著;肝內(nèi)膽管狹窄、治療方法及結(jié)石分布是結(jié)石殘留的高危因素;結(jié)石殘留、肝內(nèi)膽管狹窄、治療方法及結(jié)石分布是結(jié)石復(fù)發(fā)的高危因素。
[參考文獻(xiàn)]
[1] 唐彪,歐陽正晟,段群歡. 多種手術(shù)方式治療復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石的療效比較[J]. 胃腸病學(xué)與肝病學(xué)雜志,2012,21(12):1151-1153.
[2] 李建軍,張大明,全現(xiàn)州. 腹腔鏡在復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石治療中的應(yīng)用[J]. 醫(yī)藥論壇雜志,2010,31(19):170-171.
[3] 黃志強. 肝內(nèi)膽管結(jié)石肝切除術(shù)的演變[J]. 中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2009, l2(1):1-2.
[4] 付順軍,李少強,梁力建,等. 肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的危險因素分析[J]. 中華肝膽外科雜志,2010,16(5):325-327.
[5] 韋楊年,黃海,莫世發(fā),等. 精準(zhǔn)肝切除在肝膽管結(jié)石病的臨床應(yīng)用[J]. 中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2011,18(9):67-72.
[6] 黃益領(lǐng),陳志敏. 肝部分切除結(jié)合膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石臨床觀察[J]. 中國基層醫(yī)藥,2011,18(19):2678.
[7] 王智,張立陽,何小東. 肝內(nèi)外膽管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)或殘石原因分析[J]. 中國實用外科雜志,2007,27(9):691.
(收稿日期:2013-09-25)endprint
[摘要] 目的 比較手術(shù)與內(nèi)鏡取石治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的近遠(yuǎn)期療效及其危險因素。 方法 將80例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者按照抽簽方法隨機地均分為對照組與觀察組,分別采用內(nèi)鏡取石術(shù)與手術(shù)進(jìn)行治療。比較兩組近遠(yuǎn)期療效,然后分別采用Pearson單因素與多元Logistic回歸分析的方法對影響療效的危險因素進(jìn)行分析。結(jié)果 觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率均顯著小于對照組(P<0.05);單因素與多元Logistic回歸分析顯示:肝內(nèi)膽管狹窄、治療方法及結(jié)石分布是結(jié)石殘留的高危因素;結(jié)石殘留、肝內(nèi)膽管狹窄、治療方法及結(jié)石分布是結(jié)石復(fù)發(fā)的高危因素。結(jié)論 肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石療效顯著;肝內(nèi)膽管狹窄、治療方法及結(jié)石分布是結(jié)石殘留的高危因素;結(jié)石殘留、肝內(nèi)膽管狹窄、治療方法及結(jié)石分布是結(jié)石復(fù)發(fā)的高危因素。
[關(guān)鍵詞] 手術(shù);內(nèi)鏡取石術(shù);肝內(nèi)膽管結(jié)石
[中圖分類號] R57 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701(2014)01-0023-03
肝內(nèi)膽管結(jié)石(intrahepatic stone, IHS)為原發(fā)性膽管結(jié)石的一個十分重要的組成部分,有效治療方法為肝葉或者肝部分切除。然而,肝切除術(shù)的創(chuàng)傷較大,易出現(xiàn)各種并發(fā)癥[2]。手術(shù)過程中的危險因素是引起肝內(nèi)膽管結(jié)石并發(fā)癥發(fā)生的重要原因,因此,準(zhǔn)確尋找肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)療效的危險因素,是避免肝內(nèi)膽管結(jié)石并發(fā)癥發(fā)生的重要對策。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
選擇2010年3月~2012年3月入住我院的80例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者作為研究對象,均經(jīng)B超、CT、ERCP或MRCP證實。本組患者中男52例,女28例;年齡37~78歲,平均(59.39±12.13)歲;病程0.5~4年,平均(1.38±0.11)年;結(jié)石分布:左肝內(nèi)膽管結(jié)石26例(32.50%),右肝內(nèi)膽管結(jié)石35例(43.75%),雙肝內(nèi)膽管結(jié)石19例(23.75%)。隨機分為對照組與觀察組,各40例,兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2治療方法
本組接受ERCP取石治療的患者為肝內(nèi)膽管結(jié)石未超過二級膽管,或伴有膽總管結(jié)石者,以及拒絕手術(shù)或要求行內(nèi)鏡取石者,其余患者均接受手術(shù)治療。
1.3統(tǒng)計學(xué)方法
采用SPSS17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析;影響肝內(nèi)膽管結(jié)石治療療效的因素分析采用單因素Pearson及多元Logistic回歸分析的方法。
2 結(jié)果
2.1 兩組臨床療效對比分析
對照組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率分別為(422.23±65.92)mL、(255.39±55.72)min、(13.43±1.28)d及10.00%,均顯著高于觀察組[分別為(234.72±32.97)mL、(158.37±31.03)min、(9.63±1.01)d及4.00%](P<0.05)。
2.2 結(jié)石殘留的單因素與多元Logistic回歸分析結(jié)果
見表1。影響結(jié)石殘留的危險因素有3個,即肝內(nèi)膽管狹窄、治療方法以及結(jié)石分布。
2.3 結(jié)石復(fù)發(fā)的單因素及多元Logistic回歸分析結(jié)果
見表2。影響結(jié)石復(fù)發(fā)的危險因素有4個,即:結(jié)石殘留、肝內(nèi)膽管狹窄、治療方法及結(jié)石分布。
3 討論
肝內(nèi)膽管結(jié)石目前的治療原則是清除結(jié)石,解除狹窄與梗阻,矯正畸形,切除病肝,通暢引流。肝切除聯(lián)合術(shù)中術(shù)后膽道鏡被認(rèn)為是最有效的治療手段,但隨著內(nèi)鏡技術(shù)的逐漸成熟,使該病患者有了新的選擇,ERCP取石就是其中的手段之一。肝內(nèi)膽管結(jié)石目前的治療原則為清除結(jié)石,解除狹窄與梗阻,矯正畸形,切除病肝,通暢引流等。本研究主要將ERCP取石術(shù)與常規(guī)手術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的療效進(jìn)行對比分析,結(jié)果顯示:觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率均顯著小于對照組(P<0.05)。該結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)報道一致[5]。
3.1 注重肝內(nèi)膽管結(jié)石的初次治療
結(jié)石殘留與結(jié)石復(fù)發(fā)是目前治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的兩大問題。經(jīng)單因素及多元Logistic回歸分析結(jié)果表明,內(nèi)鏡取石是結(jié)石殘留與復(fù)發(fā)的獨立危險因素,經(jīng)分析,主要原因在于肝切除能夠?qū)⒉「螐氐浊谐?,通暢引流,所以目前治療肝?nèi)膽管結(jié)石的首選方法仍為手術(shù)治療方法。若患者初次治療不能處理以及將結(jié)石取盡,就會造成結(jié)石殘留,從而大大增加了肝內(nèi)膽管結(jié)石的復(fù)發(fā)率,本研究結(jié)果也證實了該結(jié)論。結(jié)石殘留是結(jié)石復(fù)發(fā)的獨立高危因素,由此可見,首次治療是尤為關(guān)鍵的,應(yīng)該引起臨床醫(yī)師的高度重視。然而,并非所有患者都適合采用手術(shù)治療,對此掌握各種治療方案的適應(yīng)證也尤其重要。目前,臨床上普遍認(rèn)為肝切除術(shù)的適應(yīng)證為[6]:①肝內(nèi)多發(fā)結(jié)石鑄成鹿角狀,并充滿局部肝內(nèi)膽管;②明確有近端膽管狹窄;③雖然肝臟內(nèi)未出現(xiàn)顯著纖維化,但是局部肝臟已經(jīng)萎縮而失去功能;④合并局部慢性膿腫,肝臟局部形成假瘤或者癌變等。ERCP取石適應(yīng)證為:①肝內(nèi)膽管結(jié)石≤2級膽管;②多次膽道手術(shù)史;③拒絕手術(shù)者或者要求ERCP治療。
3.2 注重解除及矯正肝內(nèi)膽管狹窄
造成結(jié)石形成以及膽管炎反復(fù)性發(fā)作的另外一個重要因素為未解除膽管狹窄,從而造成膽汁引流暢通性不佳。如果對膽管狹窄加以解除,必定會造成再次膽道結(jié)石。本研究結(jié)果顯示,合并有肝內(nèi)膽管狹窄的患者,其結(jié)石殘留率以及結(jié)石復(fù)發(fā)率與無膽管狹窄相比,顯著升高,經(jīng)多元Logistic回歸分析,膽管狹窄是結(jié)石殘留以及結(jié)石復(fù)發(fā)的獨立危險因素,這與國外的相關(guān)研究長期隨訪的結(jié)果基本保持一致[7]。目前,最理想的解除膽管狹窄的方法為肝切除,然而隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷成熟與發(fā)展,球囊擴張以及支架置入擴張狹窄膽管也逐漸成為一種臨床治療手段,然而國內(nèi)外學(xué)者對此仍然存有異議,由于微創(chuàng)擴張術(shù)后,在較短時期內(nèi)可能會出現(xiàn)膽管的再狹窄,其有效率僅為30%左右。對此,有其嚴(yán)格的適應(yīng)證,如年齡較大,不能耐受手術(shù),或者合并膽汁性肝硬化,有多次膽道手術(shù)史的患者,則可考慮行球囊擴張或者置入支架術(shù)等。
綜上所述,與傳統(tǒng)手術(shù)相比,內(nèi)鏡取石術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石療效顯著;肝內(nèi)膽管狹窄、治療方法及結(jié)石分布是結(jié)石殘留的高危因素;結(jié)石殘留、肝內(nèi)膽管狹窄、治療方法及結(jié)石分布是結(jié)石復(fù)發(fā)的高危因素。
[參考文獻(xiàn)]
[1] 唐彪,歐陽正晟,段群歡. 多種手術(shù)方式治療復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石的療效比較[J]. 胃腸病學(xué)與肝病學(xué)雜志,2012,21(12):1151-1153.
[2] 李建軍,張大明,全現(xiàn)州. 腹腔鏡在復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石治療中的應(yīng)用[J]. 醫(yī)藥論壇雜志,2010,31(19):170-171.
[3] 黃志強. 肝內(nèi)膽管結(jié)石肝切除術(shù)的演變[J]. 中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2009, l2(1):1-2.
[4] 付順軍,李少強,梁力建,等. 肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的危險因素分析[J]. 中華肝膽外科雜志,2010,16(5):325-327.
[5] 韋楊年,黃海,莫世發(fā),等. 精準(zhǔn)肝切除在肝膽管結(jié)石病的臨床應(yīng)用[J]. 中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2011,18(9):67-72.
[6] 黃益領(lǐng),陳志敏. 肝部分切除結(jié)合膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石臨床觀察[J]. 中國基層醫(yī)藥,2011,18(19):2678.
[7] 王智,張立陽,何小東. 肝內(nèi)外膽管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)或殘石原因分析[J]. 中國實用外科雜志,2007,27(9):691.
(收稿日期:2013-09-25)endprint
[摘要] 目的 比較手術(shù)與內(nèi)鏡取石治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的近遠(yuǎn)期療效及其危險因素。 方法 將80例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者按照抽簽方法隨機地均分為對照組與觀察組,分別采用內(nèi)鏡取石術(shù)與手術(shù)進(jìn)行治療。比較兩組近遠(yuǎn)期療效,然后分別采用Pearson單因素與多元Logistic回歸分析的方法對影響療效的危險因素進(jìn)行分析。結(jié)果 觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率均顯著小于對照組(P<0.05);單因素與多元Logistic回歸分析顯示:肝內(nèi)膽管狹窄、治療方法及結(jié)石分布是結(jié)石殘留的高危因素;結(jié)石殘留、肝內(nèi)膽管狹窄、治療方法及結(jié)石分布是結(jié)石復(fù)發(fā)的高危因素。結(jié)論 肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石療效顯著;肝內(nèi)膽管狹窄、治療方法及結(jié)石分布是結(jié)石殘留的高危因素;結(jié)石殘留、肝內(nèi)膽管狹窄、治療方法及結(jié)石分布是結(jié)石復(fù)發(fā)的高危因素。
[關(guān)鍵詞] 手術(shù);內(nèi)鏡取石術(shù);肝內(nèi)膽管結(jié)石
[中圖分類號] R57 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701(2014)01-0023-03
肝內(nèi)膽管結(jié)石(intrahepatic stone, IHS)為原發(fā)性膽管結(jié)石的一個十分重要的組成部分,有效治療方法為肝葉或者肝部分切除。然而,肝切除術(shù)的創(chuàng)傷較大,易出現(xiàn)各種并發(fā)癥[2]。手術(shù)過程中的危險因素是引起肝內(nèi)膽管結(jié)石并發(fā)癥發(fā)生的重要原因,因此,準(zhǔn)確尋找肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)療效的危險因素,是避免肝內(nèi)膽管結(jié)石并發(fā)癥發(fā)生的重要對策。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
選擇2010年3月~2012年3月入住我院的80例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者作為研究對象,均經(jīng)B超、CT、ERCP或MRCP證實。本組患者中男52例,女28例;年齡37~78歲,平均(59.39±12.13)歲;病程0.5~4年,平均(1.38±0.11)年;結(jié)石分布:左肝內(nèi)膽管結(jié)石26例(32.50%),右肝內(nèi)膽管結(jié)石35例(43.75%),雙肝內(nèi)膽管結(jié)石19例(23.75%)。隨機分為對照組與觀察組,各40例,兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2治療方法
本組接受ERCP取石治療的患者為肝內(nèi)膽管結(jié)石未超過二級膽管,或伴有膽總管結(jié)石者,以及拒絕手術(shù)或要求行內(nèi)鏡取石者,其余患者均接受手術(shù)治療。
1.3統(tǒng)計學(xué)方法
采用SPSS17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析;影響肝內(nèi)膽管結(jié)石治療療效的因素分析采用單因素Pearson及多元Logistic回歸分析的方法。
2 結(jié)果
2.1 兩組臨床療效對比分析
對照組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率分別為(422.23±65.92)mL、(255.39±55.72)min、(13.43±1.28)d及10.00%,均顯著高于觀察組[分別為(234.72±32.97)mL、(158.37±31.03)min、(9.63±1.01)d及4.00%](P<0.05)。
2.2 結(jié)石殘留的單因素與多元Logistic回歸分析結(jié)果
見表1。影響結(jié)石殘留的危險因素有3個,即肝內(nèi)膽管狹窄、治療方法以及結(jié)石分布。
2.3 結(jié)石復(fù)發(fā)的單因素及多元Logistic回歸分析結(jié)果
見表2。影響結(jié)石復(fù)發(fā)的危險因素有4個,即:結(jié)石殘留、肝內(nèi)膽管狹窄、治療方法及結(jié)石分布。
3 討論
肝內(nèi)膽管結(jié)石目前的治療原則是清除結(jié)石,解除狹窄與梗阻,矯正畸形,切除病肝,通暢引流。肝切除聯(lián)合術(shù)中術(shù)后膽道鏡被認(rèn)為是最有效的治療手段,但隨著內(nèi)鏡技術(shù)的逐漸成熟,使該病患者有了新的選擇,ERCP取石就是其中的手段之一。肝內(nèi)膽管結(jié)石目前的治療原則為清除結(jié)石,解除狹窄與梗阻,矯正畸形,切除病肝,通暢引流等。本研究主要將ERCP取石術(shù)與常規(guī)手術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的療效進(jìn)行對比分析,結(jié)果顯示:觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率均顯著小于對照組(P<0.05)。該結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)報道一致[5]。
3.1 注重肝內(nèi)膽管結(jié)石的初次治療
結(jié)石殘留與結(jié)石復(fù)發(fā)是目前治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的兩大問題。經(jīng)單因素及多元Logistic回歸分析結(jié)果表明,內(nèi)鏡取石是結(jié)石殘留與復(fù)發(fā)的獨立危險因素,經(jīng)分析,主要原因在于肝切除能夠?qū)⒉「螐氐浊谐?,通暢引流,所以目前治療肝?nèi)膽管結(jié)石的首選方法仍為手術(shù)治療方法。若患者初次治療不能處理以及將結(jié)石取盡,就會造成結(jié)石殘留,從而大大增加了肝內(nèi)膽管結(jié)石的復(fù)發(fā)率,本研究結(jié)果也證實了該結(jié)論。結(jié)石殘留是結(jié)石復(fù)發(fā)的獨立高危因素,由此可見,首次治療是尤為關(guān)鍵的,應(yīng)該引起臨床醫(yī)師的高度重視。然而,并非所有患者都適合采用手術(shù)治療,對此掌握各種治療方案的適應(yīng)證也尤其重要。目前,臨床上普遍認(rèn)為肝切除術(shù)的適應(yīng)證為[6]:①肝內(nèi)多發(fā)結(jié)石鑄成鹿角狀,并充滿局部肝內(nèi)膽管;②明確有近端膽管狹窄;③雖然肝臟內(nèi)未出現(xiàn)顯著纖維化,但是局部肝臟已經(jīng)萎縮而失去功能;④合并局部慢性膿腫,肝臟局部形成假瘤或者癌變等。ERCP取石適應(yīng)證為:①肝內(nèi)膽管結(jié)石≤2級膽管;②多次膽道手術(shù)史;③拒絕手術(shù)者或者要求ERCP治療。
3.2 注重解除及矯正肝內(nèi)膽管狹窄
造成結(jié)石形成以及膽管炎反復(fù)性發(fā)作的另外一個重要因素為未解除膽管狹窄,從而造成膽汁引流暢通性不佳。如果對膽管狹窄加以解除,必定會造成再次膽道結(jié)石。本研究結(jié)果顯示,合并有肝內(nèi)膽管狹窄的患者,其結(jié)石殘留率以及結(jié)石復(fù)發(fā)率與無膽管狹窄相比,顯著升高,經(jīng)多元Logistic回歸分析,膽管狹窄是結(jié)石殘留以及結(jié)石復(fù)發(fā)的獨立危險因素,這與國外的相關(guān)研究長期隨訪的結(jié)果基本保持一致[7]。目前,最理想的解除膽管狹窄的方法為肝切除,然而隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷成熟與發(fā)展,球囊擴張以及支架置入擴張狹窄膽管也逐漸成為一種臨床治療手段,然而國內(nèi)外學(xué)者對此仍然存有異議,由于微創(chuàng)擴張術(shù)后,在較短時期內(nèi)可能會出現(xiàn)膽管的再狹窄,其有效率僅為30%左右。對此,有其嚴(yán)格的適應(yīng)證,如年齡較大,不能耐受手術(shù),或者合并膽汁性肝硬化,有多次膽道手術(shù)史的患者,則可考慮行球囊擴張或者置入支架術(shù)等。
綜上所述,與傳統(tǒng)手術(shù)相比,內(nèi)鏡取石術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石療效顯著;肝內(nèi)膽管狹窄、治療方法及結(jié)石分布是結(jié)石殘留的高危因素;結(jié)石殘留、肝內(nèi)膽管狹窄、治療方法及結(jié)石分布是結(jié)石復(fù)發(fā)的高危因素。
[參考文獻(xiàn)]
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(收稿日期:2013-09-25)endprint