心臟瓣膜置換術(shù)后患者應(yīng)用Swan-Ganz導(dǎo)管的臨床觀察與護(hù)理

王喬碩

（天津市胸科醫(yī)院，天津 300051）

Swan-Ganz導(dǎo)管已由原來單一測(cè)壓和抽取血標(biāo)本，發(fā)展到利用Swan-Ganz導(dǎo)管進(jìn)行心臟起搏及心輸出量、混合靜脈血氧飽和度、右心射血分?jǐn)?shù)、連續(xù)心排血量測(cè)定等多種功能，在臨床診斷和治療中應(yīng)用十分廣泛［1］。心臟瓣膜疾病術(shù)前多數(shù)存在肺動(dòng)脈高壓及心功能不全，應(yīng)用漂浮導(dǎo)管可直接在床旁進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，對(duì)于指導(dǎo)治療方案、評(píng)估患者治療效果具有重要意義。護(hù)理在應(yīng)用Swan-Ganz導(dǎo)管過程中起到了極為重要的作用，現(xiàn)將我科2012年8月至12月52例心臟瓣膜置換術(shù)后患者應(yīng)用Swan-Ganz導(dǎo)管進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組患者52例，男29例，女23例，年齡48～77歲。單純二尖瓣置換術(shù)（MVR）16例，主動(dòng)脈置換術(shù)（AVR）9例，二尖瓣主動(dòng)脈瓣聯(lián)合置換術(shù)（BVR）15例，二尖瓣三尖瓣聯(lián)合置換術(shù)（MVR+TVR）2例，三尖瓣置換術(shù)（TVR）2例，帶瓣升主動(dòng)脈置換加冠狀動(dòng)脈移植術(shù)（Bentall）3例，主動(dòng)脈瓣置換聯(lián)合冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（AVR+CABG）2例，二尖瓣置換聯(lián)合冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（MVR+CABG）3例。心功能分級(jí)II～Ⅳ級(jí)。術(shù)后帶管1～4d。選用Edward公司的7F4腔漂浮導(dǎo)管。患者取右頸內(nèi)靜脈由麻醉師植入Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管，術(shù)后患者回ICU由護(hù)士按順序連接各插件。均使用IntelliVue HP50多功能監(jiān)護(hù)儀。52例心臟瓣膜置換術(shù)后患者均在Swan-Ganz導(dǎo)管指導(dǎo)下補(bǔ)液及使用血管活性藥物，以降低肺動(dòng)脈壓、改善心功能狀況，從而有效防治術(shù)后肺動(dòng)脈高壓危象、肺水腫、低心排血量綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生。全組未出現(xiàn)感染、出血、肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2 護(hù)理

2.1 穿刺點(diǎn)的護(hù)理 嚴(yán)密觀察穿刺點(diǎn)情況，保持穿刺點(diǎn)清潔、干燥。每3天更換敷料1次，發(fā)現(xiàn)滲血及時(shí)更換敷料。固定穿刺針，嚴(yán)防脫出，發(fā)現(xiàn)脫出及時(shí)按壓止血。本組1例患者于術(shù)后3d發(fā)生穿刺點(diǎn)滲血，及時(shí)更換3M薄膜，在穿刺點(diǎn)加壓固定。復(fù)查凝血酶國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值為3.78，分析與服用抗凝藥致凝血功能差有關(guān)，立即遵醫(yī)囑減量抗凝藥劑量后滲血好轉(zhuǎn)。

2.2 導(dǎo)管的護(hù)理

2.2.1 導(dǎo)管移位 導(dǎo)管移位最為常見。Swan-Ganz導(dǎo)管總長(zhǎng)度100cm，一般留置在患者體內(nèi)的長(zhǎng)度為45～55cm，連接有壓力延長(zhǎng)管及換能器，由于重力的關(guān)系，導(dǎo)管易脫出移位；搬動(dòng)患者、患者活動(dòng)或躁動(dòng)時(shí)，易發(fā)生。導(dǎo)管的固定采取局部縫合加8×8cm23M薄膜固定，并準(zhǔn)確記錄導(dǎo)管位于穿刺點(diǎn)的刻度。協(xié)助患者翻身或搬動(dòng)患者時(shí)可將其固定在患者的衣服或身上，以防脫出。一旦有脫出或部分脫出，可借助胸部X線檢查重新評(píng)價(jià)導(dǎo)管位置。本組患者在監(jiān)護(hù)過程中均未有導(dǎo)管脫出。

2.2.2 導(dǎo)管堵塞 導(dǎo)管堵塞會(huì)影響各項(xiàng)參數(shù)的測(cè)量，而影響心功能變化的觀察。本組2例患者發(fā)生導(dǎo)管堵塞，表現(xiàn)為PAP的波形異常，無回血，拔管后可見管腔尖端內(nèi)有小血栓形成。因此，預(yù)防導(dǎo)管堵塞是為臨床提供信息的關(guān)鍵。常規(guī)使用0.2%肝素鹽水加壓沖洗肺動(dòng)脈管、右房管，每小時(shí)沖洗3～5mL，防止血液凝固。為防止血液回流至傳感器或?qū)Ч軆?nèi)，要隨時(shí)檢查壓力袋的壓力保持在300mmHg（1mmg＝0.133kPa）。如導(dǎo)管堵塞，禁用注射器加壓通管，需用肝素鹽水沖管，如無法回抽到回血，則盡早拔除導(dǎo)管［2］。

2.2.3 導(dǎo)管留置時(shí)間 為防止感染及血栓的發(fā)生，在維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的前提下，漂浮導(dǎo)管留置時(shí)間越短越好［3］，一般為3～5d［4］。本組平均留置時(shí)間為2.5d。

2.2.4 拔管的護(hù)理 拔管過程中也有并發(fā)癥的危險(xiǎn)，如導(dǎo)管打結(jié)和出血、瓣膜損傷、心律失常，因此拔管時(shí)應(yīng)在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，拔管后局部加壓止血，常規(guī)拔管后人工加壓30min，觀察無滲血、腫脹、淤血后，用1.0～1.5kg沙袋壓6h。

2.3 保證參數(shù)測(cè)量的準(zhǔn)確性

2.3.1 保證壓力的傳遞 壓力傳感器應(yīng)置于患者腋中線位置，每日調(diào)整零點(diǎn)，改變體位時(shí)要重新調(diào)零，以保證所測(cè)得壓力值準(zhǔn)確。

2.3.2 壓力波形的觀察 監(jiān)測(cè)過程中須密切觀察波形變化，置管時(shí)間長(zhǎng)或?qū)Ч茏枞莆痪蓪?dǎo)致肺動(dòng)脈波形低鈍，脈壓變小。如出現(xiàn)波形低鈍、脈壓差變小情況，及時(shí)查找原因，可重新沖管、調(diào)零，保證測(cè)量數(shù)值的準(zhǔn)確。

2.3.3 避免過快收集混合靜脈血 由肺動(dòng)脈開口抽取混合靜脈血標(biāo)本時(shí)，先將導(dǎo)管內(nèi)的肝素生理鹽水吸盡，再去除至少2 mL血，注意抽吸應(yīng)緩慢，過快可導(dǎo)致混合靜脈血氧飽和度及混合靜脈血氧分壓升高。本組3例在1h內(nèi)血氧分壓波動(dòng)〉20%，重新測(cè)量后均未發(fā)生明顯波動(dòng)，分析為操作過程中抽吸過快造成。

2.3.4 避免氣泡進(jìn)入導(dǎo)管 嚴(yán)防氣泡進(jìn)入導(dǎo)管，否則將嚴(yán)重影響壓力的傳導(dǎo)。在抽血及沖洗等護(hù)理過程中，避免氣泡進(jìn)入導(dǎo)管內(nèi)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)抽出?？諝馔迫雺毫y(cè)量管路，除造成空氣栓塞外，還會(huì)顯著影響動(dòng)脈血壓。［5］

2.4 預(yù)防各種并發(fā)癥

2.4.1 心律失常 心律失常是Swan-Ganz導(dǎo)管留置期間最常見的并發(fā)癥，最為常見的是室性早搏、一過性室性心動(dòng)過速，右束支傳導(dǎo)阻滯偶有發(fā)生。心律失常經(jīng)常發(fā)生于置管期間以及用熱稀釋法測(cè)量心排血量時(shí)，Swan-Ganz導(dǎo)管留置期間護(hù)士發(fā)現(xiàn)心電圖異常必須告知醫(yī)生給予處理。本組患者均未發(fā)生心律失常。

2.4.2 預(yù)防肺栓塞、肺出血和肺動(dòng)脈破裂 注意球囊應(yīng)間斷緩慢充氣，應(yīng)嚴(yán)格按照導(dǎo)管說明所建議的充氣量充氣，盡量縮短測(cè)量肺動(dòng)脈嵌壓（PCWP）時(shí)間。充氣持續(xù)時(shí)間一般不超過2～3min，并用肝素液（10U/mL）間斷沖洗。盡量縮短置管時(shí)間，測(cè)量肺動(dòng)脈楔壓時(shí)，一般為10～30個(gè)心動(dòng)周期獲得肺楔壓波形后迅速放氣。本組患者未出現(xiàn)此類并發(fā)癥。

2.4.3 氣囊破裂 嚴(yán)格按規(guī)定注入限量氣體，避免過量注入而引起氣囊破裂，測(cè)量次數(shù)不宜過頻，間隔不少于1h，禁止持續(xù)嵌頓。氣囊內(nèi)氣體不需手工抽出，應(yīng)自動(dòng)回入注射器內(nèi)。若氣體不能完全回入，表明氣囊可能已經(jīng)破裂，切不可再充氣測(cè)肺動(dòng)脈嵌壓，只能以肺動(dòng)脈舒張壓推算肺動(dòng)脈嵌壓，并盡早撤管防止氣囊碎片脫落。本組患者無氣囊破裂。

2.4.4 感染 注意與導(dǎo)管相關(guān)的操作，嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，凡與導(dǎo)管相連的延長(zhǎng)管、三通、輸液器、壓力感受器等所有用物均應(yīng)保持無菌，每24h更換1次。導(dǎo)管外露部分用無菌巾包裹，置管部位每日換藥1次，保持敷料清潔干燥，滲血滲液污染及時(shí)更換。注意局部和全身感染先兆，如患者出現(xiàn)不明的高熱、寒戰(zhàn)、白細(xì)胞數(shù)突然增高等表現(xiàn)，懷疑為導(dǎo)管感染所致，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，并做導(dǎo)管尖端培養(yǎng)。本組1例出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，予拔除導(dǎo)管并將導(dǎo)管尖端行細(xì)菌學(xué)檢查，結(jié)果顯示無細(xì)菌生長(zhǎng)。所有患者均未發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染。

3 小結(jié)

借助Swan-Ganz氣囊漂浮導(dǎo)管經(jīng)中心靜脈插入心臟右心系統(tǒng)和肺動(dòng)脈進(jìn)行床旁心臟及肺血管壓力和心排血量等參數(shù)的測(cè)定，獲取參數(shù)多，重復(fù)性好，可及時(shí)了解病情和指導(dǎo)治療。但是，該項(xiàng)技術(shù)畢竟是有創(chuàng)操作，必須在全面、嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)條件下應(yīng)用，為盡可能避免發(fā)生或減少嚴(yán)重并發(fā)癥，本組資料顯示，只要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)范，遵守有關(guān)操作規(guī)程，是完全可以避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，為心臟瓣膜置換術(shù)后患者提供可靠的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，從而使患者得到了及時(shí)、準(zhǔn)確和合理的救治。

〔1〕 陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］.第13版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：270.

〔2〕 嚴(yán)穎奇，袁慧.風(fēng)濕性心臟瓣膜病合并肺動(dòng)脈高壓術(shù)后護(hù)理［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2010，14（8）：19-20.

〔3〕 張勁濤，陳宇，王超，等.漂浮導(dǎo)管技術(shù)在危重癥患者圍術(shù)期的臨床應(yīng)用［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2013，17（7）：72-73.

〔4〕 孫愛梅.漂浮導(dǎo)管使用中護(hù)士的配合與護(hù)理［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2000，16（5）：483-484.

〔5〕 李斌.危重患者置入Swan-Ganz導(dǎo)管的監(jiān)護(hù)［J］.中華現(xiàn)代內(nèi)科學(xué)雜志，2009，1（3）：274-275.