一例盆腔腫物伴多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤術中出血患者的護理

張 迎

（天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，天津 300150）

我科于2011年12月收治1例多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤伴盆腔腫物患者，住院期間行腹腔鏡檢查+治療術，術中出現(xiàn)骶前靜脈叢活動性出血，失血量約5 500mL，且止血困難，病情極其兇險，臨床鮮見。經(jīng)止血補血抗纖溶抗炎補液治療及中西醫(yī)結(jié)合護理，患者轉(zhuǎn)危為安，現(xiàn)報告如下。

1 病例簡介

患者女性，39歲，主因“發(fā)現(xiàn)盆腔腫物1年”入院。既往神經(jīng)性纖維瘤病史8年。患者入院時T36.2℃，P68次/分，R20次/分，BP120/80mmHg（1mmHg＝0.133kPa），神志清晰，面色少華，軀干部可見密集的結(jié)節(jié)樣黯紅色突起，直徑約0.5～3cm，觸之不褪色，舌暗紅，苔白，脈沉澀，證屬氣滯血瘀型。完善術前準備后于12月15日15：30在全麻下行腹腔鏡檢查+治療術，術中骶前靜脈叢自發(fā)活動性出血，止血困難，中轉(zhuǎn)開腹，縫扎，腹腔內(nèi)填塞無菌紗布條及紗墊壓迫止血，止血效果尚可，逐層關腹，下病危通知。術中失血量約5 500 mL，自體血回輸1 250mL，輸懸浮紅細胞800mL，晶體液3 500mL，膠體液2 000mL，尿量400mL，患者于23：40回病房。T35.7℃，P155次/分，BP100/56mmHg，SPO298%，予心電監(jiān)護，氧氣吸入3L/min，腹部傷口持續(xù)加壓沙袋，靜脈積極止血，抗纖溶抗炎補液治療，積極補充血小板及凝血因子，預防DIC，監(jiān)測生命體征，凝血全項，維持電解質(zhì)平衡。術后輸入懸浮紅細胞800mL，新鮮冰凍血漿720mL，血小板1個單位，冷沉淀凝血因子4單位。術后給予抗炎止血補血補液抗纖溶等治療，維持體內(nèi)水、電解質(zhì)、熱量及酸堿平衡。術后于17日、19日、21日分3次取出腹腔填塞紗布條及紗墊，腹腔無活動性出血。術后患者出現(xiàn)左下肢腫脹，D-二聚體升高，最高達5.0mg/L，考慮下肢靜脈栓塞，適時給予低分子肝素鈣及阿司匹林腸溶片抗凝治療，治療中監(jiān)測凝血全項，血常規(guī)及D-二聚體變化，左下肢腫脹逐漸消失，活動自如，復查凝血全項正常，腹部傷口間斷拆線，傷口愈合良好，于2012年1月16日好轉(zhuǎn)出院。

2 護理

2.1 辨證分析 本病多因先天稟賦不足，臟腑功能失常，致肝郁脾虛、肺氣損傷。我們遵循急則護（治）標，緩則護（治）本，標本同護（治）“的原則，針對病因、病位、病變性質(zhì)進行護理使患者“正氣存內(nèi)，邪不可干”。

2.2 病情觀察

2.2.1 嚴密觀察生命體征及出血傾向，注意尿量的變化。術后患者病情兇險，大量失血失液，尿少，皮膚黏膜發(fā)紺，四肢濕冷，醫(yī)護人員雙手加壓止血1h后改為沙袋加壓止血。護理人員24h全程陪護，隨時觀察患者的出血傾向，監(jiān)測患者意識、生命體征、皮膚的色澤、溫濕度的變化。24h心電監(jiān)護。監(jiān)測水、電解質(zhì)和酸堿平衡、嚴格按輸液原則準確及時輸入各種藥物。準確記錄24h出入量，遵醫(yī)囑留取各種標本。

2.2.2 嚴密觀察病情變化。為了止血擴容，患者大量輸入血小板及凝血因子、懸浮紅細胞等，因血制品長時間保存，紅細胞代謝障礙及死亡，使血漿內(nèi)鉀離子明顯增高，易導致高鉀血癥。故在護理中特別注意觀察患者心率及尿量的變化，及時調(diào)整輸液速度，有效地避免了高鉀血癥的發(fā)生。

2.2.3 保持各種管路的通暢。胃腸減壓期間禁食、禁飲，需胃內(nèi)注藥時，在注藥后夾管并暫停減壓0.5～1h。在胃管注入“云南白藥”時，用涼白開水溶止血藥。妥善固定胃管，保持胃管通暢，檢查有無打折的情況。觀察引流物顏色、性質(zhì)和量，并記錄24h引流液總量。

2.3 基礎護理

2.3.1 病室環(huán)境 患者血虛，要注意保暖。故安排患者住在陽面單間，每日開窗通風2次，并使用空氣消毒機加強病室的空氣質(zhì)量，室溫保持在24～26℃，防止患者受涼。

2.3.2 臥位護理 患者由于大量失血導致體內(nèi)凝血因子減少，加之術后該患者處于制動狀態(tài)，大量補血輸入凝血因子，極易導致血液呈高凝狀態(tài)。術后患者出現(xiàn)左下肢腫脹，D-二聚體升高，遵醫(yī)囑予低分子肝素鈣及阿司匹林腸溶片抗凝治療，抬高患肢20°，每日測量腿圍，治療中監(jiān)測凝血全項等理化指標，左下肢腫脹逐漸消失。

2.3.3 口腔護理 加強口腔護理，預防口腔感染和呼吸道感染，以保持口腔和呼吸道的濕潤及通暢。

2.3.4 皮膚護理 患者術后因采取被動體位，護理上特別重視預防壓瘡的發(fā)生。全身營養(yǎng)障礙是導致壓瘡的內(nèi)因，下肢制動導致活動受限即力學因素是導致壓瘡的外因。第一時間為患者鋪好電氣褥作為首要預防措施，每日按摩2次骨隆突處，腳踝部用自制的水枕墊起，同時保持床單位整潔及患者皮膚清潔干燥，每日遵醫(yī)囑外陰擦洗2次?；颊卟∏榉€(wěn)定后，予患者床上溫水擦浴，床上洗頭。

2.4 飲食護理 除從靜脈輸血及輸入營養(yǎng)物質(zhì)外，通過飲食補充營養(yǎng)也至關重要。患者胃腸功能恢復后遵醫(yī)囑予拔除胃管，從全流-半流-普食逐漸過渡，逐步予高蛋白、高能量、高維生素、選食清淡易消化食物。剛開始進食時密切觀察患者有無腹痛、腹脹、嘔吐、觀察二便情況，發(fā)現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生，及時處理。

2.5 恢復期護理 在疾病的恢復期，運用中醫(yī)護理，飲食起居，情志護理不容忽視，安慰疏導患者，保持良好愉快的心境，避免情緒激動。情志護理辨證施護在于心、肝，使心氣樂怡，肝氣條達，臟腑相使之道開通［1］。向患者做健康教育，氣血兩虛可常食山藥、大棗、龍眼肉以補氣養(yǎng)血。介紹玉米、紅薯、牛奶、豬肉、香菇、黃花菜、黑木耳、竹筍等平補類食物具有補益、和中等功效，這類食物性味較平和，為日常生活的基本飲食?？梢愿鶕?jù)具體情況靈活選用。

2.6 出院指導 向患者做好出院指導，起居要規(guī)律，勞逸結(jié)合，動靜結(jié)合，預防感冒。做好心理調(diào)適，飲食上不宜過饑過飽，注意皮膚的保護，教會患者及家屬早期識別出血的征象，隨時注意服藥后的反應、癥狀變化，及時發(fā)現(xiàn)，及時就診。

3 小結(jié)

多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤（neurofibromatosis，NF）是一種少見的常染色體顯性遺傳性疾病，病變常累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，多伴發(fā)皮膚、內(nèi)臟和結(jié)締組織等多種病變［2］，青春期后有的可自行停止發(fā)展，但外傷等刺激可促進本病發(fā)展［3］。由于患者的特殊體質(zhì)，以及術中術后失血補血等，在護理上必須嚴密觀察患者病情、生命體征變化，做好并發(fā)癥的防護，加強心理護理，進行有效的康復指導。通過醫(yī)護人員的積極有效配合，患者轉(zhuǎn)危為安。

〔1〕 鄭娟霞，鄭娟麗，鄭娟芬，等.辯證施護對門靜脈高壓癥上消化道出血的臨床研究［J］.中國醫(yī)藥指南，2013，2（4）：51-53.

〔2〕 王亞明，于新，田增民，等.神經(jīng)纖維瘤病在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)和治療（附14例報告及文獻復習）［J］.中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2007，7（4）：315-321.

〔3〕 陳貴敏，許建華.頭頸部I型神經(jīng)纖維瘤病23例臨床分析［J］.東南國防醫(yī)藥，2009，4（11）：118-120.