5例迷走神經刺激術治療難治性癲癇的護理

傅友雯 邵 翙

（天津市環(huán)湖醫(yī)院，天津 300060）

癲癇是一組由大腦神經元異常放電所引起的以短暫中樞神經系統(tǒng)功能失常為特征的慢性腦部疾病，具有突然發(fā)生和反復發(fā)作的特點。盡管目前癲癇的藥物治療已取得較大進展，但仍有20%～30%的患者對癲癇藥物治療反應差，部分癲癇發(fā)作難以有效控制，即所謂的藥物難治性癲癇。癲癇病灶切除術是治療藥物難治性癲癇的有效方法。但并非所有患者均能找到確切病灶，而且部分患者手術后效果不佳。迷走神經刺激術（vagus nerve stimulation，VNS）無需對致癇灶進行精確定位，通過刺激迷走神經可使癲癇的發(fā)作次數減少，對部分患者甚至可以完全控制，為不能進行切除手術或切除術后復發(fā)的頑固性癲癇患者開辟了新的治療途徑［1］。2011年5月至2012年8月，我科完成迷走神經刺激術（VNS）5例，并對接受手術患者進行有效的護理干預，取得滿意效果，現將體會總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 5例患者，均為男性，年齡分別為：5歲，10歲，27歲，28歲，58歲，病程3～6年。其中1例為額葉血管畸形術后繼發(fā)性癲癇，1例為皮質發(fā)育不全伴蛛網膜囊腫繼發(fā)性癲癇，1例為重癥肌陣攣性癲癇，2例為原因不明的頑固性癲癇。發(fā)作形式呈多樣性，所有患者均有一種以上的發(fā)作形式，表現為復雜部分性發(fā)作，全身性發(fā)作，失張力發(fā)作和失神發(fā)作等。1例在行VNS手術前曾行胼胝體切除術。所有患者在術前均聯合應用3種以上的抗癲癇藥物治療，其中1例患者不能耐受抗癲癇藥物的副作用。CT或MR顯示1例為皮質發(fā)育不全伴蛛網膜囊腫，1例為腦血管畸形術后改變，1例為兩側半球低密度灶，以一側為主，另2例未見明顯異常。5例患者VNS治療前的視頻腦電圖（V-EEG）均有棘、尖波或棘（尖）慢復合波，θ、δ波暴發(fā)或陣發(fā)出現。5例患者中其中2例于術后8個月、1例于術后12個月、1例于術后16個月來院復查，結果示3例術后抽搐較前明顯減少，由術前的平均每天發(fā)作1～3次減少至平均每月發(fā)作1～2次甚至數月發(fā)作1次，1例術后未見明顯癲癇發(fā)作，復查視頻腦電圖（V-EEG）示棘、尖波或棘（尖）慢復合波減少或消失。另1例由于未到規(guī)定復查時間，采用電話隨訪，結果示癲癇發(fā)作較術前有所減少，由術前平均每天發(fā)作1～2次減少至平均每1～2周發(fā)作1次。

1.2 手術及治療方法 手術在全麻下進行，患者取仰臥頭偏右側位，在甲狀軟骨水平左側作一長約5cm的橫切口，分離頸闊肌，并沿胸鎖乳突肌前緣打開頸深筋膜及頸動脈鞘，牽開頸內靜脈，顯露左迷走神經干。在顯微鏡下辨別并游離迷走神經干約3cm，將螺旋型刺激電極分別纏繞于左迷走神經干上，并保證電極與神經表面最大的接觸，其延長導線分別固定于深筋膜及肌肉上。在左腋前線的頂端作約7cm的縱形切口，在皮下與胸大肌淺層筋膜之間游離形成一囊袋，利用皮下通條將刺激電極的尾線導入囊袋并與NCP刺激器相連接及鎖定。術中檢測系統(tǒng)正常后，將刺激器植入“囊袋”。分別縫合頸部和胸部切口。在植入手術恢復2周后，開始治療。程序軟件初始設定頻率30Hz，電流0.25mA，刺激時間30s，間隔時間5min，波寬500ms。在1個月內逐漸增加輸出電流，從0.25mA到1.5mA。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 一般護理 評估患者的意識狀態(tài)、言語功能以及活動能力，詢問患者病史、發(fā)作時的表現、發(fā)作時間等，并詳細記錄。同時評估患者及家屬的文化程度和知識水平，介紹有關癲癇疾病的知識，如癲癇發(fā)作的誘發(fā)因素（如飽食、勞累、生氣或興奮等）及預防措施等，解釋手術的全過程，告知患者術前、術中、術后配合的注意事項。

2.1.2 癲癇發(fā)作的護理 本組3例患者術前住院期間曾有癲癇發(fā)作，1例患者為臥床時發(fā)作，2例為床邊站立時發(fā)作，站立患者發(fā)作時迅速扶其臥床，同時觀察發(fā)作的情況，并詳細記錄全過程。特別注意患者神志與瞳孔的變化、眼球凝視和轉頭方向，以及抽搐部位、持續(xù)時間等。發(fā)作時保護患者頭部和四肢，摘下眼鏡、義齒，解開衣領腰帶。頭轉向一側，及時清理呼吸道分泌物，防止嘔吐物返流入氣管而窒息，并立即給予吸氧。用纏有紗布的壓舌板置于上下臼齒之間，以免咬傷舌頭。用手拖住下頜，避免下頜關節(jié)脫位。抽搐時避免用力按壓抽搐的肢體，以免骨折和脫臼。3例患者在發(fā)作時，床旁均有人保護，并加床檔，防止其墜床，床擋及四周床沿均有棉墊包裹，以防患者發(fā)作時撞傷。同時保持病室的安靜、暗化，避免對患者進行強烈的聲、光刺激，結果3例患者均順利渡過發(fā)作期，未造成傷害。

2.1.3 心理護理 由于癲癇病程長，反復發(fā)作，不分場合，不分時間，尤其是難治性癲癇，經過服藥或手術后，癲癇發(fā)作未能得到有效控制等，本組5例患者不僅身體上遭受了巨大痛苦，心理上產生了不同程度的焦慮、恐懼、自卑的情緒。護士根據5例患者的不同特點進行心理疏導，告知患者應意識到自己所患疾病與其他疾病沒有區(qū)別，同樣有治愈的可能，不要自卑、自暴自棄，同時向患者及家屬介紹VNS應用于臨床已有20余年，是治療難治性癲癇的新技術，目前全世界約有超過80 000人接受了此項治療，國內目前接受治療的也有300余例。但此種治療手段費用相對高一些，患者及家屬擔心既花了錢又沒治好病，針對這一情況，護士用通俗易懂的語言，向患者及家屬講解迷走神經刺激術的相關知識，通過科學的方法進行治療干預，癲癇發(fā)作是可以得到控制和消除的。通過及時且有針對性的心理護理，5例患者的焦慮、恐懼的情緒得到了有效緩解，且減輕和消除了患者及家屬的顧慮，使得本組5例患者均積極配合，完成了治療。

2.2 術后的觀察與護理

2.2.1 嚴密觀察病情變化，預防并發(fā)癥的發(fā)生 手術本身的并發(fā)癥包括局部出血、切口感染、術中發(fā)生心動過緩等。所有患者術后均給予床旁心電監(jiān)護，保持呼吸道通暢和靜脈開放，給予吸氧，觀察血壓、脈搏、呼吸、意識、瞳孔及體溫的變化，并詳細記錄。嚴密觀察手術傷口敷料干燥、清潔程度，血液滲出情況，適當限制患者頸部及左上肢活動范圍，以免牽拉手術傷口引起出血，影響傷口愈合。進行各種操作時嚴格無菌操作，保持傷口敷料清潔干燥，患者的手術傷口分別在甲狀軟骨水平的左側，以及左腋前線上端，在患者嘔吐時，易受污染，應注意保護，本組1例患者術后發(fā)生嘔吐污染了傷口敷料，即刻通知醫(yī)生，給予及時更換敷料。本組5例患者術后均未見上述并發(fā)癥。

2.2.2 嚴密觀察術后副作用，向患者及家屬做好宣教 VNS治療系統(tǒng)由內置裝置和外用手動磁體組成。在植入2周后開始刺激，以利于植入過程中迷走神經損傷的恢復。術后副作用主要包括：聲音嘶啞、聲音變化、咳嗽以及喉嚨或胸部的刺痛和麻木等，通常發(fā)生在實際刺激時，這些副作用通?？梢酝ㄟ^降低電流強度來控制［3］。手動磁體是唯一能中斷程序化刺激周期的手段，為使用方便一般配帶在手腕或腰間，經歷聲音嘶啞的患者，在講話時可用磁體暫時停止刺激：當有發(fā)作先兆時，也可使用磁體提前啟動刺激，實現按需治療。使用VNS治療時應盡量避免短波、微波和治療性超聲透熱療法，避免放射性治療、外源性除顫、全身性MRI檢查和體外震波碎石術、激光治療以及理療等，以防損傷發(fā)生器。常規(guī)X光檢查、診斷性超聲和頭部MRI檢查不受影響［4］。本組5例患者在開始治療時均有不同程度的聲音嘶啞或咳嗽或喉部不適感及局部疼痛感，1周后患者對刺激已基本適應，僅在刺激時感到局部震動感和聲音略有改變，通過安慰患者，消除患者的緊張情緒，告知患者此反應屬正?，F象，隨時間延長會逐漸減輕或消失，并向患者介紹以往已恢復的病例，幫助其逐漸克服不適感。

2.3 出院指導 由于迷走神經刺激器的調節(jié)參數調節(jié)緩慢，而且術后2周后再開始刺激，因此患者術后仍會有不同程度的癲癇發(fā)作，癲癇發(fā)作的頻率，持續(xù)時間，發(fā)作程度，隨著刺激參數的調節(jié)而逐漸減輕，對癲癇發(fā)作時的保護工作仍十分重要。告知患者家屬，一旦癲癇發(fā)作，在保護患者人身安全的同時，還要注意保護術側頸部至胸壁范圍，發(fā)作時加墊厚棉墊，防止損傷或撞擊此范圍導致的迷走神經刺激器的損傷，引起刺激頻率的改變。曾有報道因刺激器失控導致持續(xù)性高強度的VNS達4h，造成患者永久性聲帶麻痹［5］。本組5例患者在治療開始后，仍有不同程度的癲癇發(fā)作，但均較術前有所減輕，1例患者出院后1年發(fā)生1次跌傷，遂來院復診，通過對刺激器頻率、電流、刺激時間、間隔時間、波寬等測定及調整，并嚴密觀察患者的臨床表現及發(fā)作頻率，結果表明未造成刺激器的損傷。

3 小結

VNS是一種安全、副作用少而有效的治療方法。是不宜行切除性手術治療的藥物難治性癲癇優(yōu)先選擇的外科治療方法。但見效緩慢，對于患者的心理具有潛在的壓力，對患者的身心實施有目的、有計劃、連續(xù)性的護理，才能使患者的生理和心理方面都處于接受治療的最佳狀態(tài)，對疾病的預后充滿信心，幫助患者走出情緒的低潮，以達到最佳的治療效果。

〔1〕 孟凡剛，張建國，馬延山，等.迷走神經刺激術治療頑固性癲癇初步探討［J］.中華神經外科雜志，2010，26（6）：497-499.

〔2〕 劉強強，徐紀文.迷走神經刺激術治療藥物難治性癲癇的價值［J］.中華神經醫(yī)學雜志，2011，10（9）：970-972.

〔3〕 白東升.臨床癲癇［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：86-88.

〔4〕 Stemper B，Devinsky O，Haendl T，etal.Effects of vagus nervestimulation on cardiovascular regulation in patients with epilepsy［J］.Acta Neurol Scand，2008，117（4）：231-246.