從藥到方—《傷寒雜病論》小柴胡湯方證辨析

劉思毅，袁紅霞

（1.馬來西亞；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193）

小柴胡湯出自于醫(yī)圣張仲景所著《傷寒雜病論》，由柴胡、黃芩、人參、半夏、炙甘草、生姜和大棗7味藥所組成，張仲景對小柴胡湯的應(yīng)用非常廣泛，《傷寒雜病論》論及本方的條文并見于太陽、少陽、陽明、厥陰、瘥后勞復(fù)等篇章，共計條文23條。

宋刻《傷寒論》[1]序有“仲景本伊尹之法，伊尹本神農(nóng)之經(jīng)”的說法。通過對中醫(yī)發(fā)展史的溯源，以及參考歷代醫(yī)家的學(xué)說，可以認定仲景之方是在《神農(nóng)本草經(jīng)》[2]（簡稱《本經(jīng)》）的基礎(chǔ)上發(fā)展而來。通過《本經(jīng)》中對相關(guān)藥物的描述，分析張仲景對小柴胡湯7味藥物的使用和加減規(guī)律。

1 小柴胡湯藥物分析

1.1 柴胡的功效主治 《本經(jīng)》中云：“柴胡，味苦平，主心腹，去腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新?！笨v觀張仲景用方，凡用柴胡者，其病位在胸、胸脅、心中、心下、心腹等，即《本經(jīng)》所指“主心腹”。柴胡功能“去腸胃中結(jié)氣、飲食積聚”，表明其功效偏于斡旋氣機，具有理氣散結(jié)、化食導(dǎo)滯之功效，故出現(xiàn)飲食積聚，氣滯不通而致的“滿”、“嘔”、“痞硬”、“不欲飲食”、“不大便而嘔”等癥狀時張仲景皆重用柴胡半斤以為主藥，如大、小柴胡湯及柴胡桂枝干姜湯。

1.2 黃芩的功效主治 《本經(jīng)》云：“黃芩，味苦平，主諸熱，黃疸，腸澼泄利，逐水，下血閉，惡瘡疽蝕，火瘍?！秉S芩功擅清瀉實火，張仲景用其治療多種熱證。如：瀉心湯治血熱證、小柴胡湯治膽火胃熱證、黃連阿膠湯治心火亢盛證。其中，使用黃芩的諸方證皆見“煩”的癥狀，《類證治裁》云：“內(nèi)熱為煩?！盵3]近代著名醫(yī)家黃煌也認為“黃芩證中煩熱極為重要”[4]，可見煩熱是使用黃芩的重要指征。

張仲景用黃芩諸方中，如黃芩湯、葛根芩連湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯等都見有下利證，據(jù)《傷寒論》333條“而反與黃芩湯徹其熱”推測，黃芩主治之下利證必是熱或濕熱所致。

1.3 人參的功效主治 據(jù)《本經(jīng)》言：“人參，味甘微寒，主補五臟，安精神，定魂魄，止驚悸，除邪氣，明目，開心益智?！比藚ⅰ爸餮a五臟”，即是指其益氣養(yǎng)胃、生津止渴之功效?！缎牡洹分赋觯骸巴孪轮啵o完氣……人參益虛?！盵5]張仲景之用人參，常在汗出、嘔吐、下利或是誤用汗、吐、下治法之后，如理中丸治“霍亂……若腹中痛者”、厚姜半甘參湯治“發(fā)汗后，腹脹滿者”、旋覆代赭湯治“傷寒發(fā)汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫氣不除者”，皆是汗吐下后中氣虧虛而出現(xiàn)胃氣不和之證。

張仲景使用人參時，以口渴與否為臨證要點。如白虎加人參湯，在大汗出、若吐、若下后，出現(xiàn)嚴重口渴而在白虎湯的基礎(chǔ)上加用人參。又如小柴胡湯加減法中，“若渴者”增人參量，“若不渴、外有微熱者”去人參加桂枝。

1.4 半夏的功效主治 《本經(jīng)》載：“半夏，味辛平，主傷寒寒熱，心下堅，下氣，喉咽腫痛，頭眩，胸脹，咳，逆，腸鳴，止汗?！睆堉倬爸T方，凡見有嘔吐之證，皆用半夏。據(jù)《金匱要略》[6]十二篇41條“先渴后嘔，為水停心下，此屬飲家”用小半夏加茯苓湯及該篇38條“支飲者法當冒，冒者必嘔，嘔者復(fù)內(nèi)半夏，以去其水”，可知半夏功擅去水，能化飲散結(jié)，降逆止嘔，為治支飲嘔吐之專藥。

結(jié)合《本經(jīng)》，則可推論其所言半夏主“心下堅”、“頭?！钡劝Y狀，即為心下有支飲之表現(xiàn)。飲停心下則“心下堅”，飲邪上冒清陽則“頭?！?，水氣上犯胸脅則“胸脹”、“咳逆”，水氣不化，水濕停留，聚于胃腸之間則“腸鳴”，方如半夏瀉心湯、小半夏加茯苓湯、小青龍湯、生姜瀉心湯。

此外，半夏主“下氣，喉咽腫痛”，張仲景用之以止逆氣、治咽疾，如竹葉石膏湯治“氣逆欲吐”，麥門冬湯治“大逆上氣，咽喉不利”，半夏厚樸湯治“婦人咽中如有炙臠”、苦酒湯治“少陰病，咽中傷”、半夏散及湯治“少陰病，咽中痛”。

1.5 甘草的功效主治 《本經(jīng)》云：“甘草，味甘平，主五臟六腑寒熱邪氣，堅筋骨，長肌肉，倍力，金創(chuàng)，尰（腫），解毒?！睆堉倬爸酶什?，補益中氣以俾臟腑正氣自復(fù)，而達正勝而邪退之功。其“主五臟六腑寒熱邪氣”之功用主要體現(xiàn)在兩個方面。

1.5.1 益氣補虛，調(diào)和胃氣 甘草補虛而“倍力”，常用于誤治之后而見胃氣不和、虛羸少氣者，如甘草瀉心湯、調(diào)胃承氣湯、梔子甘草豉湯。又如治療“中虛，煩亂嘔逆”的竹皮大丸與治療“虛勞諸不足，風氣百疾”的薯蕷丸，方中甘草用量最大或僅次于君藥，足見甘草補虛益氣之力非同一般。

1.5.2 養(yǎng)心復(fù)脈，顧護正氣 甘草能養(yǎng)心復(fù)脈，保血脈以護正氣，如：炙甘草湯治“心動悸，脈結(jié)代”、四逆湯治“脈沉微，身無大熱者”、通脈四逆湯治“脈微欲絕，身反不惡寒者”。麻黃湯類及桂枝湯類諸方，皆在發(fā)汗時并用甘草以防汗出太過而反傷正氣，此皆甘草解毒之功，能緩減藥物毒性而調(diào)和諸藥。

另外，甘草擅于消腫生肌，為療金創(chuàng)、治咽痛之要藥，如《金匱要略》治療金瘡的王不留行散和排膿湯，即是取甘草“生肌收口”之用。

1.6 生姜的功效主治 《本經(jīng)》云干姜“味辛溫，主胸滿，咳逆上氣，溫中，止血，出汗，逐風濕痹，腸澼下利。生者尤良。久服去臭氣，通神明?！庇伞吧哂攘肌笨芍山c生姜本同屬一物。生姜味辛溫，有溫中降逆之效。梔子生姜豉湯、真武湯、通脈四逆湯、理中丸皆因嘔吐而加用或重用生姜；當歸四逆湯、厚樸七物湯、當歸生姜羊肉湯，皆因里寒多而增多或加倍生姜用量。由此可知，仲景每用生姜，皆因嘔吐或里有寒證。

張仲景書中，關(guān)于“去生姜”條文，僅有小柴胡湯證方后注云“若咳者，去人參、大棗、生姜，加五味子半升、干姜二兩”，可見治咳多用干姜而少用生姜，此既繼承《本經(jīng)》理論，更闡明干姜與生姜之應(yīng)用之別，后世醫(yī)家用干姜溫中散寒止咳，而用生姜溫胃降逆、解表發(fā)汗、散寒逐痹多依此為據(jù)。

1.7 大棗的功效主治 《本經(jīng)》云：“大棗，味甘平，主心腹邪氣，安中養(yǎng)脾，助十二經(jīng)，平胃氣，通九竅。補少氣少津液，身中不足，大驚，四肢重，和百藥。”大棗“主心腹邪氣，安中養(yǎng)脾，平胃氣”，用于治療脾胃失和，谷氣不行所致之四肢沉重、麻木、脘腹痞滿、不欲飲食、嘔逆，如張仲景用旋覆代赭湯、小柴胡湯、吳茱萸湯，桂枝湯、黃芪桂枝五物湯、當歸四逆湯等。大棗能“和百藥”，即今所謂“調(diào)和諸藥”也。張仲景在使用峻烈之劑時多伍用大棗，或用棗肉、棗膏和丸，如十棗湯、葶藶大棗瀉肺湯、薯蕷丸、竹皮大丸等。

2 小柴胡湯證病因病機探析

小柴胡湯證多由太陽或陽明病遷延日久致病，可知其病機多有正氣虧虛。歷代醫(yī)家據(jù)《傷寒論》97條所述，大都認同此條所示小柴胡湯證病機為正虛邪實、樞機不利。

2.1 胃氣不和為辨證關(guān)鍵 觀《傷寒論》230條治“陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白胎者”服用小柴胡湯以后，能“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”，以及265條“傷寒，脈弦細，頭痛發(fā)熱者……此屬胃，胃和則愈，胃不和，煩而悸”。表明小柴胡湯證之實質(zhì)除了正氣虧虛、余邪未清以外，尚有胃氣不和之證。

2.2 病位與病邪性質(zhì)探析 張仲景原文中，僅言胸脅苦滿、脅下硬滿等，并未言明其病位在左脅或右脅，也并未指出何邪結(jié)于脅下，因此其病位與邪氣性質(zhì)仍可商榷。據(jù)《本經(jīng)》載柴胡能“去腸胃中結(jié)氣”，而張仲景重用其為本方主藥，又在《傷寒論》230條以及265條提及“胃氣因和”、“此屬胃，胃和則愈，胃不和，煩而悸”數(shù)句，其病位在胃腑已一目了然，左胸脅部正是胃的解剖位置。

另外，值得探討的是，小柴胡湯證見“舌上白胎”，小柴胡湯方中亦使用了化飲散痞、降逆止嘔的半夏，可見本證與水飲脫不開關(guān)系，然而《傷寒論》98條“本渴飲水而嘔，柴胡湯不中與也”指出，脾虛濕盛，飲停濕阻氣機者不能服用小柴胡湯，證明了小柴胡湯證之白苔并非是單純的濕困于脾；而從張仲景在小柴胡湯方中使用了清瀉里熱的黃芩，從側(cè)面證明了本證病機與熱證有關(guān)。

因此筆者認為，小柴胡湯證是由于正氣虧虛，邪結(jié)脅下胃腑所引起的胃氣不和證，而張仲景《傷寒論》101條“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”所言柴胡證即是“正虛邪結(jié)，胃氣不和”，其結(jié)于脅下之邪包含氣滯、飲食積聚、水飲與熱郁4種病理變化。

《靈樞·五亂》篇云：“氣亂于心，則煩心密嘿，俯首靜伏?！庇帧都滓医?jīng)》卷六第四“嘿”作“默”，結(jié)合上述“正虛邪結(jié)，胃氣不和”之病機，《傷寒論》96條之“嘿嘿”應(yīng)單獨列為一證，意謂氣機亂于心，則心神煩郁，沉默少言，俯首而倦怠。則小柴胡湯主證可分為“往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿、不欲飲食、心煩喜嘔”五大證，其病機分析如下：外邪趁虛而入，或病后正氣耗損無力驅(qū)邪外出，余邪未清，正邪交爭，相持不下，而出現(xiàn)寒熱往來，發(fā)作有時；邪氣留滯，結(jié)于脅下則見胸脅苦滿；正氣虛弱，氣亂于心則神態(tài)嘿嘿；胃氣不和，飲食積滯則食欲減退，甚則不欲飲食；胃氣上逆則心煩喜嘔。

3 小柴胡湯方義解析

觀張仲景對小柴胡湯方后所列諸多加減法中，隨病情變化，在小柴胡湯的7味組成藥物當中，黃芩、半夏、人參、生姜、大棗5味藥物均可隨癥加減，棄而不用，唯有柴胡與甘草2味藥物始終保留，且方中重用柴胡，其用量遠超其他藥物，故筆者認為應(yīng)將二藥視為小柴胡湯的核心藥物。由本方以柴胡命名，又重用柴胡半斤可知，君藥非柴胡莫屬，而甘草當為臣藥。以此為基，推論小柴胡湯方義如下。

柴胡為君藥，《本經(jīng)》云：“主心腹，去腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣?！惫ι渺钚敖獗?、理氣散結(jié)、消食導(dǎo)滯。臣藥以甘草“主五臟六腑寒熱邪氣”，配合柴胡以祛除胃腑之邪結(jié)，又能益氣養(yǎng)胃，緩中補虛，柴胡祛邪、甘草養(yǎng)正，二藥合用，能扶正而祛邪、理氣散結(jié)，正對本證正虛邪結(jié)脅下之病機。黃芩善清諸熱，用其以清瀉胃腑郁熱。半夏降氣化飲散痞結(jié)，配合生姜溫中和胃，降逆止嘔。人參能益氣生津以恢復(fù)嘔吐所丟失之津液，更能增甘草益氣養(yǎng)胃，緩中補虛之功。大棗安中養(yǎng)脾，顧護胃氣，使脾能為胃行其津液，水谷之氣得稟，則胃氣自和，并可調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏扶正祛邪，理氣和胃，瀉熱除煩，降逆止嘔之功，而能使邪退正安，胃氣自復(fù)，上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。

4 結(jié)語

在此對小柴胡湯方證提出不同的觀點，主要有4點：1）小柴胡湯主治病位在胃腑。2）小柴胡湯證病因病機是：正虛邪結(jié)，胃氣不和，主要有氣滯、食積、水飲、熱郁4種病理變化。3）將“嘿嘿”單獨列為一證，并將小柴胡湯證分為寒熱往來、胸脅苦滿、嘿嘿、不欲飲食、心煩喜嘔五大證。4）小柴胡湯的主要功效是：扶正祛邪，理氣和胃，瀉熱除煩，降逆止嘔。

以上從藥物到方證，對小柴胡湯進行了詳細的探討，對其病因病機與方義進行了解析，力求接近仲景組方原意，臨證時即可根據(jù)具體的病情“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，辨證論治，靈活選藥，隨證組方，必可正對病機，效若桴鼓。

[1] 熊曼琪.傷寒論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.

[2] 清·顧觀光.神農(nóng)本草經(jīng)[M].北京：學(xué)苑出版社，2002.

[3] 清·林佩琴.類證治裁[M].北京:中國醫(yī)藥科學(xué)技術(shù)出版社，2011.

[4] 黃 煌.張仲景50味藥證[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:160.

[5] 清·尤 怡.金匱要略心典[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2009.

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