重癥醫(yī)學(xué)科收治多器官功能障礙綜合征患者的調(diào)查及分析

倪春華，劉 龍

（江蘇大學(xué)附屬昆山市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 215300）

多器官功能障礙綜合征（MODS）通常指的是同時或序貫出現(xiàn)2個或2個以上系統(tǒng)或器官功能障礙或衰竭，臨床病死率極高，預(yù)后差。本研究主要是通過回顧性分析本院重癥病房（ICU）收治的MODS患者，描述其臨床特點、影響因素及其轉(zhuǎn)歸，為改善MODS的預(yù)后提供防治策略，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選擇本院ICU病房2009年1月至2012年6月收治病確診的MODS患者150例，其中，男102例，女48例，年齡18～89歲，平均（56.1±8.4）歲。主要致病原因分為以下4類：Ⅰ類，急診外傷99例（車禍傷、高處墜落傷、頓挫傷、刀刺傷等）；Ⅱ類，嚴(yán)重感染15例；Ⅲ類，心腦血管病16例；Ⅳ類，手術(shù)后急性器官功能衰竭14例；Ⅴ類，其他6例（藥物及食物中毒、代謝免疫性疾病等）。其中，死亡37例，治愈出院113例。排除標(biāo)準(zhǔn)：所有院前或入科時迅即死亡者，病史資料不全者。

1.2 MODS的判斷標(biāo)準(zhǔn) 心肺、肝、腎、腦、胃腸系統(tǒng)功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻［1］，具體內(nèi)容包括以下：發(fā)生休克，氧合指數(shù)小于300mm Hg，血壓小于80mm Hg，血肌酐濃度大于106.08μmol／L，血小板計數(shù)小于120×109L－1，血清總膽紅素濃度大于0.21μmol／L，意識發(fā)生嗜睡或者昏迷，格拉斯哥昏迷評分（GCS）＜9分，腸鳴音減弱或消失，且無自主排便。

1.3 觀察指標(biāo) 按照統(tǒng)一觀察表記錄入院后基本資料、受累器官、既往疾病、住院天數(shù)、意識、收縮壓（SBP）、實驗室指標(biāo)、GCS評分、MODS評分、急性生理與慢性健康（APACHEⅡ）評分及生存情況。記錄上述各指標(biāo)入組后72h內(nèi)的最差值。

1.4 MODS存活預(yù)測模型的建立 運用多因素Logistic逐步回歸分析建立回歸模型。預(yù)測模型納入因素包括年齡（≥65歲）、SBP（＜80mm Hg）、白細(xì)胞計數(shù)（≥14×109L－1）、血小板計數(shù)（＜80×109L－1）、凝血酶原時間（PT，＞14s）、D二聚體（D-dimer，≥5mg／L）、血糖濃度（≥10mg／L）、血肌酐濃度（＜229.84μmol／L）、血清總膽紅素濃度（≥0.33μmol／L）、MODS評分（≥9分）、APACHEⅡ評分（≥25分）、既往病史、受累器官及受累器官數(shù)。為了方便臨床應(yīng)用，根據(jù)Logisticβ回歸系數(shù)分別對危險因素賦分，通過線性函數(shù)轉(zhuǎn)換建立危險評分系統(tǒng)。根據(jù)危險評分系統(tǒng)預(yù)測的概率，按0～30%、31%～70%和71%～100%將腦外傷患者分為低危組、中危組和高危組。1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，Logistic回歸分析估計回歸方程系數(shù)，變量納入模型方法采用Stepwise法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 MODS患者預(yù)后相關(guān)危險因素的單因素分析 單因素分析危險因素與預(yù)后的關(guān)系，見表1。結(jié)果顯示年齡、既往疾病種類數(shù)、MODS評分、功能障礙器官數(shù)和GCS評分與病情預(yù)后轉(zhuǎn)歸存在關(guān)聯(lián)，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。而SBP、白細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)、PT、D-dimer、血糖濃度、血肌酐濃度和血清總膽紅素濃度與病情預(yù)后轉(zhuǎn)歸無明顯相關(guān)性（P＞0.05）。

表1 MODS患者影響預(yù)后的因素

2.2 多因素Logistic回歸分析預(yù)測模型的建立及危險評分系統(tǒng) 以治療后生存情況為因變量（生存設(shè)為0，死亡設(shè)為1），進行Logistic回歸分析，協(xié)變量引入標(biāo)準(zhǔn)為0.10，剔除標(biāo)準(zhǔn)為0.15。結(jié)果顯示年齡、既往疾病種類數(shù)、MODS評分和功能障礙器官數(shù)均為影響MODS患者病情預(yù)后轉(zhuǎn)歸的獨立危險因素。因此，上述因素是判斷MODS患者預(yù)后的重要參考指標(biāo)。根據(jù)Logisticβ回歸系數(shù)，分別對危險因素進行賦值（除以0.74取一位小數(shù)，乘以常數(shù)4取最鄰近的整數(shù)）見表2。通過計算預(yù)測概率將MODS患者分為3組：低危組（0～14分）、中危組（16～20分）和高危組（22～32分）。3組患者病死率分別為11.5%、46.2% 和 84.6%，C統(tǒng) 計 值 （95%CI）為 0.868（0.829～0.935），見表3。

表2 多因素Logistic回歸分析預(yù)測模型的建立以及危險評分系統(tǒng)

表3 預(yù)測模型建立數(shù)據(jù)中各組死亡情況發(fā)生率

3 討 論

重癥醫(yī)學(xué)科（critical care medicine，CCM）是研究各種危及生命的病理生理狀態(tài)的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及其診治方法的一門學(xué)科。對于各種原因造成的危重患者，應(yīng)及時采取系統(tǒng)的、高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)監(jiān)護和救治手段，對病情進行連續(xù)、動態(tài)的定性和定量觀察和監(jiān)測，且通過各種有效的干預(yù)措施，為危重患者提供全面規(guī)范、有效的治療，以最大限度挽救患者的生命、改善患者生存后的生活質(zhì)量。MODS是嚴(yán)重創(chuàng)傷、重癥感染、重癥胰腺炎、大手術(shù)后、心肺復(fù)蘇后發(fā)生2個或2個以上器官功能障礙的臨床綜合征，是危重患者中常見的一種并發(fā)癥。原發(fā)原因主要是重癥感染、休克、刨傷、心肺復(fù)蘇等，病死率較高。

本研究回顧性分析本院ICU收治的MODS患者150例，描述其臨床特點、影響因素及其轉(zhuǎn)歸，為改善MODS的預(yù)后提供防治策略。本研究結(jié)果顯示ICU收治的MODS患者中以急診外傷和嚴(yán)重感染為主，考慮其可能原因是，這兩種創(chuàng)傷時各種危險因素較多，進而更容易造成MODS。通過單因素分析MODS患者危險因素，顯示高齡、既往疾病史種類數(shù)較多、衰竭器官的數(shù)目增多、MODS評分高的患者及GCS評分較低者MODS的病死率高，說明這些因素與病情預(yù)后轉(zhuǎn)歸存在正關(guān)聯(lián)［2－3］。各種創(chuàng)傷，感染均可損傷機體，引發(fā)炎性反應(yīng)進而誘發(fā)了器官衰竭，當(dāng)累及的器官越多，患者預(yù)后越差，病死率也就越高［4－5］。將這種危重患者送到ICU進行更全面的觀察，提供更加有效的治療，從而改善患者康復(fù)后的生存質(zhì)量，降低患者的病死率［6］。

應(yīng)用Logistic回歸分析MODS患者的危險因素，結(jié)果顯示年齡、功能障礙器官數(shù)、既往疾病種類數(shù)和MODS評分均是影響MODS患者病情預(yù)后轉(zhuǎn)歸的獨立危險因素［7］。與黃文祥等［8］、張海晨等［9］的研究結(jié)果一致，年齡、功能障礙器官數(shù)是MODS預(yù)后的重要指標(biāo)。通過建立的預(yù)測模型進行預(yù)測，將MODS患者分為低危組（0～14分）、中危組（16～20分）和高危組（22～32分），高危組的病死率為84.6%，高于其他兩組的患者。提示在ICU對腦外傷后并發(fā)MODS患者進行治療時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對高危組的患者給予重視。對已發(fā)生衰竭的器官應(yīng)更全面，更密切的觀察相關(guān)指標(biāo)；對未衰竭的器官要給予更有效的監(jiān)測和保護，避免病情進一步的惡化，積極和有效的治療，最大程度地挽救患者的生命。作者的研究通過單因素分析和Logistic回歸分析，均客觀評價了MODS患者預(yù)后的危險因素及其與疾病嚴(yán)重程度的關(guān)系。對MODS患者而言，加強監(jiān)測、積極治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵。

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