慢性病保健評(píng)估問卷的漢化及信效度評(píng)價(jià)

孫 玫，馮 輝，李華艷，Jeffrey Fuller，徐 霜，崔虹艷，王秀華，唐四元

我國(guó)基于慢性病管理模型的社區(qū)慢性病管理服務(wù)已逐步開展，但區(qū)域上呈現(xiàn)的不平衡性，慢性病服務(wù)人員自身素質(zhì)和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力的參差不齊等都導(dǎo)致服務(wù)水平存在較大差異?，F(xiàn)有的評(píng)價(jià)指標(biāo)單一，如慢性病的患病率、檔案的有效管理率、慢性病患者的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、患者的滿意度等，慢性病患者所接受的服務(wù)是否與慢性病保健模型所建議的相一致，因缺乏公認(rèn)的、科學(xué)的評(píng)價(jià)方法和工具而無從考證[1]。因此，為了比較不同服務(wù)機(jī)構(gòu)的慢性病服務(wù)水平、促進(jìn)服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目的實(shí)施、評(píng)價(jià)干預(yù)性研究等，發(fā)展一個(gè)實(shí)用的、可行的評(píng)價(jià)工具非常必要。經(jīng)過系統(tǒng)文獻(xiàn)回顧，認(rèn)為慢性病保健評(píng)估問卷(ACIC)是迄今最為全面、科學(xué)、實(shí)用的評(píng)估工具[2]。此問卷在國(guó)外已被廣泛應(yīng)用，美國(guó)、德國(guó)、荷蘭等地研究表明相關(guān)機(jī)構(gòu)在使用此評(píng)估工具跟進(jìn)慢性病管理后，其人員的管理服務(wù)水平得到了很大提升，慢性病管理效果得到改善[3-5]。由于各國(guó)在醫(yī)療體系、社會(huì)環(huán)境和文化等方面存在諸多差異，因此直接將英文版ACIC翻譯成中文版ACIC使用并不恰當(dāng)。本研究旨對(duì)原版ACIC漢化及跨文化修訂，形成適合我國(guó)慢性病服務(wù)體系的簡(jiǎn)體中文版ACIC，并對(duì)其進(jìn)行信度、效度檢驗(yàn)，以便在國(guó)內(nèi)慢性病管理領(lǐng)域應(yīng)用。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2013年11月—2014年2月，采用多階段分層整群隨機(jī)抽樣方法，以湖南省行政區(qū)域劃分為抽樣框架，共調(diào)查102家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，選取每個(gè)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從事慢性病管理工作的領(lǐng)導(dǎo)(慢性病科/公共衛(wèi)生科主任)、全科醫(yī)生/臨床醫(yī)生、護(hù)士以及公共衛(wèi)生醫(yī)生共4類人群為研究對(duì)象。共發(fā)放調(diào)查問卷438份，收回問卷400份，其中城市210份，農(nóng)村190份,剔除信息不完整的問卷，最后得到有效問卷390份，有效回收率為89.0%。納入標(biāo)準(zhǔn)：目前從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的管理人員、全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士以及參與慢性病管理的公共衛(wèi)生醫(yī)生；在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工作滿12個(gè)月；書面告知其研究目的，并取得同意后，自愿參加本次調(diào)查研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作不滿一年；有嚴(yán)重的軀體疾病；有精神疾病或認(rèn)知障礙；非自愿參加本研究。

1.2 方法

1.2.1 中文版ACIC的形成 ACIC由美國(guó)麥科爾研究中心研發(fā)，主要用來評(píng)估慢性病保健服務(wù)水平[3,6]。ACIC以慢性病管理模型為理論框架，分為兩部分。第一部分包括慢性病管理模型中的6個(gè)維度，共28個(gè)條目；第二部分是針對(duì)慢性病保健模型中各組成部分的整合，包括了慢性病保健模型中的所有要素，共有6個(gè)條目(見表1)。第二部分每個(gè)條目分為很少支持、基本支持、良好支持以及全力支持4個(gè)等級(jí)，由相應(yīng)的分值“0～11”來評(píng)價(jià)。第二部分總平均分值為各條目得分相加，除以6，若平均分在5分以下，則表明該慢性病保健服務(wù)團(tuán)隊(duì)很有必要開始協(xié)作式慢性病管理。

表1 ACIC量表每個(gè)維度對(duì)應(yīng)條目Table 1 Items of each subscale in ACIC

1.2.2 ACIC漢化和文化調(diào)試過程 我們?cè)谌〉昧嗣绹?guó)麥科爾研究中心的同意后，由3名英語和漢語掌握較好的社區(qū)護(hù)理專業(yè)教師將ACIC問卷獨(dú)立翻譯成中文，由專家組經(jīng)過討論，直至所有參與正譯過程的人員達(dá)成統(tǒng)一意見，形成翻譯初稿和翻譯評(píng)論報(bào)告。第二步由2名英語水平較高的專業(yè)人員(對(duì)原問卷不知情)將翻譯初稿回譯為英文，專家組將回譯問卷與原問卷進(jìn)行比較，找出差別，對(duì)翻譯初稿進(jìn)行相應(yīng)的修改，最后形成中文版ACIC問卷和評(píng)論報(bào)告。第三步通過專家組對(duì)中文版ACIC問卷進(jìn)行文化調(diào)試，采用認(rèn)知訪談，考察其概念等價(jià)性、習(xí)語等價(jià)性和語意等價(jià)性形成第二版問卷；最后再將第二版問卷呈送5位專家對(duì)問卷進(jìn)行內(nèi)容效度評(píng)定，依據(jù)他們的意見以及課題組的討論后進(jìn)行必要的修改和補(bǔ)充。在社區(qū)進(jìn)行預(yù)調(diào)查(包括問卷調(diào)查和訪談)，充分利用預(yù)調(diào)查的反饋信息對(duì)問卷進(jìn)行進(jìn)一步的修訂與完善，形成最終版的調(diào)查問卷。

1.2.3 信、效度檢驗(yàn)指標(biāo)和方法 (1)量表的信度檢驗(yàn)：①重測(cè)信度：30名社區(qū)醫(yī)務(wù)人員在第一次填寫問卷的兩周后再次填寫問卷,通過Pearson相關(guān)系數(shù)測(cè)量其時(shí)間穩(wěn)定性 ；②量表的內(nèi)部一致性：采用計(jì)算克朗巴赫系數(shù)(Cronbach′s α)進(jìn)行分析，其意義是檢驗(yàn)量表各維度內(nèi)部條目之間的一致性水平。(2)量表的效度檢驗(yàn)：①內(nèi)容效度(content validity)：經(jīng)過翻譯與回譯，在保證譯文與原量表一致的基礎(chǔ)上，選取公共衛(wèi)生管理、社區(qū)護(hù)理管理領(lǐng)域、社區(qū)護(hù)理教育、社會(huì)學(xué)等6名專家組成專家組，對(duì)譯稿的每個(gè)條目進(jìn)行評(píng)價(jià)，計(jì)算其內(nèi)容效度比；②結(jié)構(gòu)效度:運(yùn)用結(jié)構(gòu)方程模型的驗(yàn)證性因子分析來評(píng)價(jià)其結(jié)構(gòu)效度。

1.3 質(zhì)量控制 嚴(yán)格培訓(xùn)調(diào)查員，統(tǒng)一培訓(xùn)教材，統(tǒng)一調(diào)查方法和指標(biāo)解釋；抽取部分問卷電話隨訪；每份問卷要求調(diào)查員和督導(dǎo)員簽名；完成率不到85%的問卷予以刪除；質(zhì)控員核實(shí)問卷中出現(xiàn)的邏輯錯(cuò)誤；問卷錄入員培訓(xùn)后按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)錄入。

2 結(jié)果

2.1 量表的效度

2.1.1 結(jié)構(gòu)效度 ACIC量表有合理的理論框架和完善的結(jié)構(gòu)，因此我們利用驗(yàn)證性因子分析驗(yàn)證漢化量表結(jié)構(gòu)效度(見表2)。

2.1.2 內(nèi)容效度 本研究邀請(qǐng)了6名專家對(duì)量表的中文版進(jìn)行文化調(diào)適及內(nèi)容效度的評(píng)價(jià)。6名專家未增減條目，但對(duì)條目的表達(dá)方式進(jìn)行了修改，使其更通俗易懂，如將“效益”改為“績(jī)效”，將“臨床教育者”改為“臨床專家”，將“特定的資料描述了患者在遵循指南過程中的角色”改為“明確指導(dǎo)患者健康行為的健康教育資料”等。根據(jù)每個(gè)條目與測(cè)試目的的相關(guān)性，分為毫不相關(guān)、有點(diǎn)相關(guān)、相關(guān)、很相關(guān)4個(gè)選項(xiàng)，6名專家對(duì)量表的內(nèi)容效度進(jìn)行了評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，量表的平均CVR為0.83。一般認(rèn)為CVR大于0.8時(shí)，量表的內(nèi)容效度較好。同時(shí)專家認(rèn)為量表的條目符合中國(guó)語言的表達(dá)習(xí)慣，容易理解。

2.2 量表的信度

2.2.1 同質(zhì)性檢驗(yàn) 采用Cronbach′s α進(jìn)行考察。一般認(rèn)為維度內(nèi)系數(shù)≥0.8為好。ACIC量表總Cronbach′s α為0.826，各維度的Cronbach′s α系數(shù)見表3。

表2 中文版ACIC模型擬合指數(shù)Table 2 Model fit index of Chinese version ACIC

表3 量表每個(gè)維度的信度檢驗(yàn)結(jié)果Table 3 Cronbach′s α of each subscale in scale

量表的7個(gè)維度得分與量表總得分的相關(guān)系數(shù)為0.855～0.903。維度與量表總分的相關(guān)系數(shù)均大于各維度間的相關(guān)系數(shù)(見表4)。

表4 量表總得分與各維度得分的相關(guān)系數(shù)Table 4 The correlation coefficient among total score and the scores of subscales

注：*為在雙側(cè)檢驗(yàn)下，P<0.01

2.2.2 重測(cè)信度 6家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)共32名慢性病管理醫(yī)務(wù)人員參與了量表的測(cè)試。15天后同樣一批醫(yī)務(wù)人員測(cè)量其ACIC得分，其中有2名醫(yī)務(wù)人員因故沒有參加，共30人參與了調(diào)查，2次測(cè)量的Pearson相關(guān)系數(shù)為0.722，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，說明重測(cè)信度的相關(guān)性良好。

3 討論

對(duì)于引進(jìn)的國(guó)外量表，由于醫(yī)療體制、文化背景、意識(shí)觀念等差異，量表的信度和效度的評(píng)價(jià)顯得尤為重要。本研究漢化后的ACIC具有較好的信度和效度。重測(cè)信度檢測(cè)兩次測(cè)量結(jié)果的一致性程度，它考察量表是否具有跨時(shí)間的穩(wěn)定性[7]。按照公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，兩次測(cè)量結(jié)果的相關(guān)系數(shù)大于0.7，可認(rèn)為重測(cè)信度較好，量表的穩(wěn)定性高。本研究?jī)纱螠y(cè)量總分的相關(guān)系數(shù)為0.722，說明采用中文版ACIC評(píng)估機(jī)構(gòu)慢性病管理水平具有很好的時(shí)間穩(wěn)定性。臨床上評(píng)價(jià)量表效度指標(biāo)一般包括內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度、預(yù)測(cè)效度、效標(biāo)效度等[8]。本研究評(píng)價(jià)了中文版ACIC量表的內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度。由于目前國(guó)際上尚沒有其他公認(rèn)的機(jī)構(gòu)慢性病管理評(píng)估量表，故本研究沒有對(duì)量表做效標(biāo)效度的測(cè)定。內(nèi)容效度涉及量表語言表達(dá)的準(zhǔn)確性問題，通常由專家進(jìn)行評(píng)議[9-10]。量表所有條目的平均CVR為0.83，接近1，提示中文版ACIC的內(nèi)容效度較高，各條目所涉及的內(nèi)容符合基于慢性病保健模型的慢性病管理，該量表適合中國(guó)內(nèi)地文化，量表所涉及的各個(gè)條目與慢性病保健模型中的六個(gè)維度具有很高的一致性。本問卷的設(shè)計(jì)以慢性病保健模型為理論基礎(chǔ)，因此本研究中直接用驗(yàn)證性因子分析對(duì)中文版ACIC進(jìn)行結(jié)構(gòu)效度分析，結(jié)果顯示工具中各個(gè)方面結(jié)構(gòu)均良好，僅優(yōu)化擬合指標(biāo)略低于0.9，可能與個(gè)別條目設(shè)置不合理有關(guān)或者個(gè)別條目表述不符合我國(guó)慢性病管理體系。

漢化后的中文版ACIC具有良好的信度和效度，建議其可以作為評(píng)估慢性病患者所接受的服務(wù)是否與慢性病保健模型所建議的相一致的工具。實(shí)際應(yīng)用中應(yīng)注意及時(shí)對(duì)量表進(jìn)行更新，多注重量表的編制和修訂，對(duì)量表的適用性和有效性提出質(zhì)疑，并注意量表的正確使用及結(jié)果的合理解釋。

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