中西醫(yī)結(jié)合治療創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙240例臨床研究

趙 歡，楊東東，史 敏

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，成都 610072； 2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，成都 610072)

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(post traumatic stree disorder，PTSD)是指由異乎尋常的威脅性或?yàn)?zāi)難性心理創(chuàng)傷導(dǎo)致延遲出現(xiàn)或長(zhǎng)期持續(xù)的精神障礙[1]，PTSD主要表現(xiàn)為反復(fù)重現(xiàn)創(chuàng)傷性體驗(yàn)、入睡困難或睡眠不深、易激惹、過(guò)分的擔(dān)驚受怕、不愿與人交往、對(duì)親人變得冷漠等。從臨床癥狀看，屬于中醫(yī)情志病、心病范疇，與“郁證”、“不寐”、“臟躁”等病證有關(guān)，辨證屬“肝氣郁結(jié)、痰火擾心”，糖郁疏以“清熱化痰，寧心安神”為法而立。本研究觀察糖郁疏聯(lián)合帕羅西汀治療創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙240例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 選擇2011年7月至2012年1月成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診及住院的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙患者240例，隨機(jī)分為治療組(糖郁疏免煎制劑+帕羅西汀)和對(duì)照組(帕羅西汀)，治療組120例，男65例，女55例，年齡36～49歲，平均年齡(43.4+2.5)歲，治療前CAPS評(píng)分平均值(58.4±3.8)分。對(duì)照組120例，男61例，女59例，年齡38～49歲，平均年齡(42.7±2.8)歲，治療前CAPS評(píng)分平均值(59.2±2.9)分。2組一般資料比較，年齡、治療前CAPS評(píng)分采用t檢驗(yàn)分析。2組年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療前2組CAPS評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合《中國(guó)精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》(CCMD-3)中關(guān)于PTSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡在45～75歲之間；簽署知情同意書者。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 其他焦慮性障礙的重度癥狀；雙相障礙；存在任何精神病性障礙或其病史；6個(gè)月內(nèi)有酒精濫用史或物質(zhì)濫用史；有嚴(yán)重軀體疾病或神志不清，不能配合完成相關(guān)量表評(píng)定。

2 方法

將符合標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。采用隨機(jī)分組、對(duì)照、第三者盲(即量表評(píng)估為我科神經(jīng)心理測(cè)評(píng)室經(jīng)培訓(xùn)合格的評(píng)價(jià)者統(tǒng)一進(jìn)行測(cè)評(píng)，并盲其入組、服藥)。隨機(jī)分組：隨機(jī)數(shù)字表法由統(tǒng)計(jì)人員提供，利用SAS8.2軟件模擬產(chǎn)生?；颊唠S機(jī)分為治療組和對(duì)照組，并隨機(jī)確定序號(hào)，篩選病人時(shí)合格者入選，由專人按每位受試者納入觀察時(shí)間先后順序和隨即序號(hào)進(jìn)入研究，觀察醫(yī)生與受試者均不得選擇組別。樣本含量：按檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)效能0.80，δ取10%，脫落率10%，根據(jù)帕羅西丁治療本病的有效率為72.0%，估算治療組和對(duì)照組的例數(shù)應(yīng)均為120例。治療組：給予糖郁疏免煎制劑(成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，楊東東教授經(jīng)驗(yàn)組方，主要成分為黃連、陳皮、竹茹、石菖蒲、酸棗仁、川芎等)治療，每日1劑分3次口服，同時(shí)使用帕羅西汀片每次20 mg、每日1次、口服，對(duì)照組：服用帕羅西汀每日20 mg、每日1次、口服，上述治療持續(xù)12周。進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

2.1 療效評(píng)價(jià)

患者在治療前及治療后2周、6周、12周以及治療結(jié)束后6個(gè)月、12個(gè)月隨訪分別進(jìn)行創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙自評(píng)量表(PTSD-SS)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評(píng)定，并在治療前及治療12周后進(jìn)行血、尿常規(guī)、肝腎等功能及心電圖檢查。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙自評(píng)量表(PTSD-SS)以總分減分值和減分率判斷療效，臨床療效按減分率(%)=[(治療前總分-治療后總分)/治療前總分)]×100%。減分率≥75%為痊愈，75%﹥顯著有效>50%，50%≥有效﹥25%，無(wú)效≤25%。

2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3 結(jié)果

3.1 PTSD-SS、HAMA、HAMD量表評(píng)定比較

表1顯示，經(jīng)重復(fù)測(cè)量的方差分析,治療組和對(duì)照組治療后不同時(shí)期比較，結(jié)果顯示2組治療后不同時(shí)期PTSD-SS、HAMA、HAMD量表評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 治療前和治療后PTSD-SS、HAMA、HAMD積分評(píng)價(jià)比較

注：與同組治療前比較:*P<0.05；與對(duì)照組比較:**P<0.05

3.2 治療組與對(duì)照組患者臨床療效比較

表2顯示，經(jīng)Ridit分析治療組總有效率89%，對(duì)照組總有效率72%，治療組總有效率優(yōu)于對(duì)照組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 治療組與對(duì)照組患者CAPS比較

注：R治療均數(shù)95%的Cl為(0.4004，0.4930)，R對(duì)照均數(shù)95%的Cl為(0.5020，0.6045)

3.3 不良事件比較

表3顯示，經(jīng)χ2檢驗(yàn)分析，2組出現(xiàn)的不良反應(yīng)主要是惡心、口干、嗜睡、泄瀉、便秘等，2組不良反應(yīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 2組不良反應(yīng)比較

3.4 實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)

治療前及治療后12周末進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、心電圖等檢查，其改變無(wú)臨床意義。

4 討論

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)有3組基本癥狀，即反復(fù)重復(fù)體驗(yàn)、回避、警覺(jué)性增高。據(jù)國(guó)內(nèi)外研究表明，其在各種災(zāi)難后的發(fā)病率10%～30%，個(gè)體終生患病危險(xiǎn)性達(dá)3%～58%[2，3]現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，雖然涉及r-氨基丁酸/谷氨酸系統(tǒng)，但5-羥色胺和去甲腎

上腺素也間接地參與其中，且60～80%的PTSD患者均繼發(fā)抑郁[4]。西醫(yī)目前建議用抗抑郁藥、心境穩(wěn)定劑、腎上腺素能抑制劑、抗精神病藥和苯二氮卓類藥物控制PTSD的癥狀，迄今為止只有舍曲林和帕羅西汀被批準(zhǔn)用于PTSD。

從病機(jī)而言，中醫(yī)認(rèn)為創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙“驚則氣亂，化痰生涎”?！端貑?wèn)·舉痛論》有言：“驚則氣亂”、“氣機(jī)逆亂，無(wú)以行水，水聚為痰”。從病理而言，中醫(yī)素有“頑痰生百病”之說(shuō)，周學(xué)霆[5]以豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)，也指出“老痰怪癥百出”即表現(xiàn)PTSD的癥狀多端，長(zhǎng)期持續(xù)。從病位而言，與肝膽密切相關(guān)，涉及五臟?！秳h繁方》有言：“髓虛者，腦痛(病)不安，髓實(shí)者，勇悍，凡髓虛實(shí)之應(yīng)，主與肝膽?！薄都?yàn)方》所制溫膽湯即為髓虛、膽寒證而設(shè)。總之，中醫(yī)治療應(yīng)以“清熱化痰、寧心安神”為主，故選用糖郁疏治療創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。方中黃連清熱除煩、燥濕化痰；竹茹甘淡而微寒、清熱化痰；陳皮理氣燥濕而化痰；茯苓滲濕健脾、寧心安神；石菖蒲化痰開竅、理氣活血；酸棗仁入心、肝經(jīng)，養(yǎng)血補(bǔ)肝，寧心安神；川芎疏散、調(diào)肝血而疏肝氣，與酸棗仁相伍，辛散與酸收并用，補(bǔ)血與行血結(jié)合，具有養(yǎng)肝調(diào)肝之用。另外中藥相關(guān)藥理基礎(chǔ)研究表明，黃連中藥根堿[7]等化合物具有MAO抑制作用，可作為潛在的抗抑郁、焦慮劑。張峰[8]等基礎(chǔ)研究表明，酸棗仁可通過(guò)減少前額的5-羥色胺和多巴胺含量而發(fā)揮抗應(yīng)激抑郁的作用。張家俊[9]等基礎(chǔ)研究表明，酸棗仁、石菖蒲等安神、開竅的中藥可降低單胺類神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)揮抗抑郁作用。本研究表明，糖郁疏聯(lián)合帕羅西汀治療創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，在治療12周后和隨訪12個(gè)月后的PTSD-SS量表評(píng)分均優(yōu)于治療前，并優(yōu)于同時(shí)期的對(duì)照組PTSD-SS量表評(píng)分。說(shuō)明糖郁疏聯(lián)合帕羅西汀在創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙治療中，一方面可以起效快，一方面撤藥后減少其癥狀復(fù)發(fā)，同時(shí)可以減少帕羅西汀的不良反應(yīng)。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神科分會(huì).中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-3)[J]．濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001:96.

[2] Hall BJ,Hobfoll SE,Canetti D,et al.Expoloring the association between posttraumatic growth and PTSD：a national study of Jews and Arabs following the 2006 Israeli-Hezbollah war [J].J Nerv ment dis,2010,198(3):180-186.

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[6] 賀松其，文彬.宋金元時(shí)期痰濁衰老相關(guān)性學(xué)所研究[J].遼寧中醫(yī)藥雜志，2000,27(10)：446-447.

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[9] 張家俊，陳文為.中藥酸棗仁、龍齒、石菖蒲對(duì)小鼠腦組織大男類神經(jīng)遞質(zhì)及其代謝產(chǎn)物的影響.[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，1995,18(6)：64-66.