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    70歲及以上老年患者體外循環(huán)與非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)的對比研究

    2014-02-08 08:28:57張繼倬陳興華
    中國全科醫(yī)學(xué) 2014年17期
    關(guān)鍵詞:移植術(shù)旁路體外循環(huán)

    張繼倬,韓 露,陳興華,陳 杰

    隨著我國老年人對生活質(zhì)量和預(yù)期壽命的要求不斷提高以及醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展和完善,冠狀動脈旁路移植術(shù)已經(jīng)成為心臟外科的常規(guī)手術(shù),同時也是治療冠心病的重要手術(shù)方法。目前老年冠心病患者接受冠狀動脈旁路移植術(shù)的安全性較以前有了很大提高,西方發(fā)達(dá)國家高齡(80歲及以上)老年患者施行冠狀動脈旁路移植術(shù)有逐年增多的趨勢,近幾年,已占全部冠狀動脈旁路移植術(shù)患者的6%[1]。冠心病是威脅老年人健康的主要因素之一;且對于>75歲的老年冠心病患者,年齡是行冠狀動脈旁路移植術(shù)后效果的獨立危險因素[2]。目前臨床上冠狀動脈旁路移植術(shù)分為體外循環(huán)和非體外循環(huán)兩種術(shù)式,二者各有特點,由于樣本量及手術(shù)相關(guān)因素等的客觀限制,對于其優(yōu)劣的分析也一直存在爭議[3]。本研究旨在通過觀察老年冠心病患者行體外循環(huán)與非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)的治療效果,探討兩者的區(qū)別,為臨床選擇更為合適的手術(shù)方法提供參考依據(jù)。

    1 對象與方法

    1.1 研究對象 回顧性分析2006年1月—2013年6月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院心臟外科收治的單純接受冠狀動脈旁路移植術(shù)的老年冠心病患者106例。納入標(biāo)準(zhǔn)為:經(jīng)冠狀動脈造影診斷為冠心病(至少單支冠狀動脈病變>70%)者;年齡≥70歲者;單純行冠狀動脈旁路移植術(shù)者。除外合并心臟瓣膜疾病者和室壁瘤者。按是否行體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)分為體外循環(huán)組(45例)和非體外循環(huán)組(61例)。兩組患者的性別構(gòu)成、年齡、體質(zhì)量、高血壓病史、腦卒中病史、2型糖尿病病史、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、LVEF分布情況、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、LVEDD分布情況、急診手術(shù)比例、病因比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,見表1)。

    1.2 手術(shù)方法 患者均在全身麻醉下進(jìn)行冠狀動脈旁路移植術(shù)。(1)體外循環(huán)組:全身肝素化后經(jīng)升主動脈和右心房插管建立體外循環(huán),阻斷升主動脈后灌注含鉀冷血心肌保護(hù)液,心臟停搏后進(jìn)行大隱靜脈橋血管遠(yuǎn)端吻合,術(shù)中鼻咽溫度維持在30~32 ℃,遠(yuǎn)端吻合結(jié)束后行左側(cè)乳內(nèi)動脈與前降支吻合;之后開放升主動脈,心臟復(fù)跳后用側(cè)壁鉗部分鉗夾升主動脈完成大隱靜脈橋血管近端吻合。(2)非體外循環(huán)組:麻醉成功后全身半量肝素化,應(yīng)用Medtronic心臟固定器,局部固定心臟,完成大隱靜脈橋血管遠(yuǎn)端吻合,之后用側(cè)壁鉗部分鉗夾升主動脈行大隱靜脈橋血管近端吻合。

    1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者術(shù)中的靜脈橋血管遠(yuǎn)端吻合口數(shù)、手術(shù)操作時間(從切皮到縫皮完畢)、術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)治療時間、術(shù)后機(jī)械通氣時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后心房纖顫持續(xù)時間、住院費用;術(shù)后3個月復(fù)查超聲心動圖測定LVEF和LVEDD。

    2 結(jié)果

    兩組患者術(shù)中的靜脈橋血管遠(yuǎn)端吻合口數(shù)、手術(shù)操作時間及術(shù)后住院時間比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。非體外循環(huán)組患者術(shù)后ICU治療時間、術(shù)后機(jī)械通氣時間均短于體外循環(huán)組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);非體外循環(huán)組患者術(shù)后心房纖顫持續(xù)時間>10 min的發(fā)生率低于體外循環(huán)組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);體外循環(huán)組患者的住院費用低于非體外循環(huán)組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,見表2)。術(shù)后3個月復(fù)查患者超聲心動圖,兩組LVEF、LVEDD比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);且兩組患者的LVEF、LVEDD分布情況比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,見表3)?;颊邿o其他不良反應(yīng)發(fā)生,均順利康復(fù)出院。

    3 討論

    本研究結(jié)果顯示,兩組患者靜脈橋血管遠(yuǎn)端吻合口數(shù)、手術(shù)操作時間無明顯差異;體外循環(huán)組患者術(shù)后機(jī)械通氣時間較非體外循環(huán)組延長。一方面考慮為體外循環(huán)引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷導(dǎo)致患者蘇醒延遲,另一方面考慮患者體外循環(huán)后肺水腫可能是術(shù)后機(jī)械通氣時間延長的重要原因。本研究中住院費用為從患者進(jìn)入手術(shù)室開始到患者出院時發(fā)生的費用,避免了術(shù)前住院時間長短不等對住院費用的影響。本研究發(fā)現(xiàn),非體外循環(huán)組患者的術(shù)后ICU治療時間低于體外循環(huán)組,而住院費用高于體外循環(huán)組。其主要原因可能是非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)耗材費用比體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)耗材費用高所致。

    國內(nèi)外相關(guān)研究分析認(rèn)為,相對于傳統(tǒng)體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù),非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)能明顯減少患者術(shù)后機(jī)械通氣時間、術(shù)后住院時間,同時對降低術(shù)后腦卒中發(fā)生率和心房纖顫發(fā)生率也有重要意義[4-8]。但也有一些隨機(jī)對照研究結(jié)果與上述觀點不一致[9-11],還有些研究對非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)的遠(yuǎn)期效果表示懷疑[12]。由于本研究樣本量較少,對體外循環(huán)組和非體外循環(huán)組術(shù)后腦卒中及心房纖顫發(fā)生率的比較尚難得出科學(xué)結(jié)論,因此還有待于進(jìn)行大樣本的深入研究。

    表1 兩組患者術(shù)前一般資料的比較

    注:*為t值 ;LVEF=左心室射血分?jǐn)?shù),LVEDD=左心室舒張末期內(nèi)徑

    表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后住院期間臨床一般資料的比較

    注:*χ2值;ICU=重癥監(jiān)護(hù)病房

    表3 兩組患者術(shù)后3個月LVEF及LVEDD的比較

    注:*為t值

    對老年(尤其是80歲以上的)冠心病患者實施冠狀動脈旁路移植手術(shù)是有風(fēng)險的。高齡患者的手術(shù)指征主要取決于實施手術(shù)者對患者身體各項指標(biāo)的綜合評估(患者能否耐受手術(shù)及患者術(shù)后能否順利康復(fù)),其目前仍沒有一個理想的衡量標(biāo)準(zhǔn)。對于那些沒有其他臟器基礎(chǔ)疾病或病變程度較輕,并期望良好生活質(zhì)量的患者而言,冠狀動脈旁路移植術(shù)無疑會使他們受益更多[13],單純高齡不能成為手術(shù)的禁忌指標(biāo)。對于體外循環(huán)或非體外循環(huán)兩種術(shù)式的選擇,本研究結(jié)果顯示,二者均是安全、有效的方法,除術(shù)后ICU治療時間、術(shù)后機(jī)械通氣時間、心房纖顫持續(xù)時間>10 min者比例和住院費用外,其余指標(biāo)比較無明顯差異;且患者3個月后復(fù)查均無心絞痛發(fā)生,最終順利出院。近年來有研究表明,對體外循環(huán)具有高風(fēng)險的患者選擇非體外循環(huán)進(jìn)行手術(shù)收益最大[14-15]。其主要適應(yīng)證包括:高齡、主動脈鈣化、腎功能不全、慢性阻塞性肺疾病、彌漫性腦血栓、周圍血管疾病和嚴(yán)重左心功能不全等。非體外循環(huán)不需要體外循環(huán)和完全阻斷升主動脈,可以提高手術(shù)的安全性,減少術(shù)后并發(fā)癥(如腦卒中)的發(fā)生,降低病死率[16]。研究表明,腎功能不全患者行非體外循環(huán)可以提高手術(shù)的安全性[17]。而對于慢性阻塞性肺疾病和外周血管疾病患者,行非體外循環(huán)也可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[18]。而對于心源性休克和心搏驟停、不能耐受行冠狀動脈暴露和吻合、急診冠狀動脈旁路移植術(shù)、血流動力學(xué)嚴(yán)重不穩(wěn)定的患者,應(yīng)考慮在體外循環(huán)輔助下行冠狀動脈旁路移植術(shù)??傊?,非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植手術(shù)療效的關(guān)鍵取決于橋血管的通暢率,而其通暢率受到手術(shù)技術(shù)、橋血管材料和靶血管條件等諸多因素的影響。一項較大規(guī)模的關(guān)于移植血管通暢率的隨機(jī)試驗結(jié)果顯示,無論冠狀動脈病變的部位如何,非體外循環(huán)與經(jīng)典體外循環(huán)兩種術(shù)式間的靜脈橋血管通暢率并無差異[19]。但也有隨機(jī)前瞻試驗報道,經(jīng)典體外循環(huán)的靜脈橋血管1年的通暢率高于非體外循環(huán)[20]。研究結(jié)果之所以不同,可能與多方面因素以及個人經(jīng)驗和技術(shù)水平相關(guān)。

    綜上所述,本研究提示非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)相比于體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)對70歲及以上老年患者的療效可能更好,臨床應(yīng)用冠狀動脈旁路移植術(shù)時采取何種術(shù)式,需綜合考慮患者的生理狀況、血管病變程度、是否合并其他疾病等因素,充分考慮患者的治療期望,并結(jié)合臨床經(jīng)驗及技術(shù)水平做出針對個體化的選擇,使患者最大限度地受益于手術(shù)治療。但由于本研究樣本量較少,因此還有待于擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入研究。

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