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    我國社區(qū)糖尿病病例管理實施現(xiàn)狀的文獻分析

    2014-02-08 08:29:08倪云霞劉素珍
    中國全科醫(yī)學 2014年17期
    關(guān)鍵詞:病例文獻社區(qū)

    倪云霞,劉素珍

    隨著經(jīng)濟的發(fā)展,人們生活水平的提高,糖尿病的流行趨勢愈發(fā)嚴峻。我國現(xiàn)階段20歲以上成年人糖尿病患病率達到9.7%[1],已經(jīng)成為威脅我國居民健康最重要的公共衛(wèi)生問題之一。為此,糖尿病的防治尤其是糖尿病的社區(qū)管理受到高度重視。從2009年起,社區(qū)糖尿病患者的管理就成為國家《基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》的內(nèi)容之一。由于社區(qū)慢性病管理在我國屬于相對較新的衛(wèi)生服務領域,如何實施才能取得最大效益,各地還處在探索實施階段。為了給社區(qū)糖尿病病例管理的進一步推進提供適宜參考和實證依據(jù),本文回顧了我國近年來社區(qū)糖尿病病例管理的實施現(xiàn)狀,現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 納入與排除標準 采用文獻分析法,納入自數(shù)據(jù)庫建立至2013年6月我國公開發(fā)表的關(guān)于在社區(qū)開展糖尿病病例管理的相關(guān)文獻。通過文題排除重復文獻。

    1.2 檢索策略 以“社區(qū)衛(wèi)生服務”“糖尿病”“衛(wèi)生服務管理”為主題詞,邏輯關(guān)系詞為“并且”。首先檢索中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM),閱讀摘要篩選符合要求的文獻,并在中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)獲取全文。為了避免漏檢,再以相同主題詞分別在CNKI、維普數(shù)據(jù)庫和萬方數(shù)據(jù)庫檢索,閱讀摘要篩選符合要求的文獻獲取全文。檢索時未在數(shù)據(jù)庫中出現(xiàn)的雜志卷期,采用手工檢索紙質(zhì)卷期,獲取文獻。檢索在2013-09-29—2013-09-30完成。

    1.3 統(tǒng)計學方法 采用Excel工作表建立表格,對納入文獻的發(fā)表年限,區(qū)域,社區(qū)糖尿病病例管理的內(nèi)容、實施方式、干預方法和管理的效果評價進行統(tǒng)計描述。

    2 結(jié)果

    2.1 不同發(fā)表時間文獻的區(qū)域分布及類型 共檢索到符合要求的文獻221篇。首篇文獻發(fā)表于2001年。文獻主要來源于東部地區(qū),且以上海(41篇,18.6%)、北京(29篇,13.1%)和廣東(28篇,12.7%)最多;多為經(jīng)驗總結(jié)性文獻(見表1)。

    表1 不同發(fā)表時間文獻的區(qū)域分布及文獻類型〔n(%)〕

    Table1 The regional distribution and type of different time published literature

    時間(年)篇數(shù)(篇)區(qū)域分布東部 中部 西部文獻類型干預研究 經(jīng)驗總結(jié)2001—20071915(79.0)2(10.5)2(10.5)9(47.4)10(52.6)20081710(58.8)4(23.6)3(17.6)8(47.1)9(52.9)20091812(66.7)5(27.8)1(5.6)7(38.9)11(61.1)20102113(62.0)4(19.0)4(19.0)8(38.1)13(61.9)20114737(78.8)5(10.6)5(10.6)19(40.4)28(59.6)20125641(73.2)7(12.5)8(14.3)24(42.9)32(57.1)20134322(51.2)13(30.2)8(18.6)19(44.2)24(55.8)合計221150(67.9)40(18.1)31(14.0)94(42.5)127(57.5)

    2.2 社區(qū)糖尿病病例管理的實施

    2.2.1 社區(qū)糖尿病病例管理的服務內(nèi)容 納入文獻中采用的管理服務均為至少包含兩項服務內(nèi)容的綜合性服務。涉及健康教育的有218篇(98.6%),包括糖尿病基礎知識教育171篇(77.4%)、基本醫(yī)療護理技能訓練98篇(44.3%)、足部檢查指導34篇(15.4%)、皮膚護理指導25篇(11.3%);涉及生活方式和行為干預的有214篇(96.8%),包括飲食與運動管理210篇(95.0%)、戒煙限酒40篇(18.1%)和心理調(diào)適91篇(41.2%);涉及用藥依從性管理的有183篇(82.8%);涉及醫(yī)療衛(wèi)生服務利用的有108篇(48.9%),包括疾病的日常監(jiān)測87篇(39.4%)和年度健康體檢35篇(15.8%)。

    2.2.2 社區(qū)糖尿病病例管理的實施方式 從管理的側(cè)重點看,社區(qū)糖尿病病例管理分為強調(diào)患者的管理和醫(yī)務人員的管理兩種,前者主要為自我管理19篇(8.6%)和分層管理11篇(5.0%);后者主要為全科團隊的管理178篇(80.5%)和“社區(qū)-醫(yī)院一體化管理”13篇(5.9%)。

    2.2.3 社區(qū)糖尿病病例管理的干預方法 納入文獻均為多種方法聯(lián)合干預,運用最多的是不同形式的健康教育和隨訪管理服務。采用健康教育的有211篇(95.5%),包括舉辦集體健康講座的有208篇(94.1%)、發(fā)放宣傳資料的有185篇(83.7%)、個體化教育有47篇(21.3%);提供隨訪管理服務的有198篇(89.6%),采用社區(qū)門診隨訪干預的有140篇(63.3%),包括年度健康檢查的有68篇(30.8%),家庭訪視干預的有71篇(32.1%),電話隨訪干預的有49篇(22.2%)。另外,通過糖尿病俱樂部活動為患者服務的有103篇(46.6%)。

    2.3 社區(qū)糖尿病病例管理的效果評價 納入文獻均采用了結(jié)果指標,有134篇(60.6%)文獻采用了過程指標來評價管理效果。結(jié)果評價中運用最多的是患者行為改變指標(93篇,42.1%),其次是糖尿病知識知曉情況指標(61篇,27.6%)、疾病轉(zhuǎn)歸指標(49篇,22.2%)和患者對參與社區(qū)管理態(tài)度的指標(48篇,21.7%);過程評價中采用了護理活動開展情況指標的有134篇(60.6%)。從文獻評價的結(jié)果看,無論是結(jié)果指標還是過程指標,管理后均較管理前有顯著改善。

    3 討論

    3.1 我國社區(qū)糖尿病病例管理起步晚發(fā)展快,且與各地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平一致 本研究文獻發(fā)表的年限顯示,我國開展社區(qū)糖尿病病例管理僅10余年時間,隨著社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展,其推廣速度加快,且在學界的關(guān)注度也不斷提高,尤其是在2010年后,這與2009年社區(qū)糖尿病病例管理被納入國家基本公共衛(wèi)生服務有關(guān)。本研究文獻的區(qū)域分布顯示,盡管文獻出自28個省市自治區(qū),但學界對社區(qū)糖尿病病例管理的探索研究集中表現(xiàn)在東部地區(qū),尤以上海(41篇,18.6%)、北京(29篇,13.1%)和廣東(28篇,12.7%)表現(xiàn)突出,這可能與東部地區(qū)經(jīng)濟較發(fā)達且糖尿病發(fā)病率較高有關(guān)[2]。盡管海南和中西部地區(qū)糖尿病患病率在不斷增高[3-5],但社區(qū)糖尿病病例管理的研究還沒有得到足夠的重視,且管理相對滯后。海南和西藏目前均沒有相關(guān)文獻報道,值得該地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生工作者關(guān)注。

    3.2 對照研究與常規(guī)實踐在我國社區(qū)糖尿病病例管理中并行 本研究文獻顯示,我國現(xiàn)階段的社區(qū)糖尿病病例管理,既有以對照研究方式開展的,也有以社區(qū)常規(guī)工作開展的,但文獻多偏重于對社區(qū)常規(guī)管理工作的經(jīng)驗總結(jié)(57.5%)。對照研究中,國內(nèi)多為半隨機對照試驗,而國外以隨機對照試驗為主[6],論證強度高。因此,各位學者應加強隨機對照試驗的應用,為糖尿病病例管理提供更加客觀的依據(jù)。此外,可對不同社區(qū)糖尿病病例常規(guī)管理的經(jīng)驗進行對比分析,以便于發(fā)現(xiàn)問題、相互學習,進而促進社區(qū)慢性病管理工作的開展。

    3.3 社區(qū)糖尿病病例管理多提供綜合性服務 文獻反映社區(qū)糖尿病病例管理的服務內(nèi)容較全面,既有藥物治療管理,也有非藥物治療管理。藥物治療管理偏重于提高藥物依從性,而不良反應的管理涉及相對少。本研究發(fā)現(xiàn),非藥物治療管理側(cè)重于生活方式和行為干預,其中又以飲食和運動干預為主,而對心理調(diào)適和飲酒吸煙的干預相對較少,尤其是后者。這可能與社區(qū)缺少心理治療師和心理調(diào)適與飲酒吸煙的干預難度較大有關(guān)。但因其對有效控制糖尿病起著舉足輕重的作用[7-10],未來可在糖尿病患者中開展此方面的專題研究。

    3.4 全科團隊管理成為社區(qū)糖尿病病例管理的主要模式 本研究顯示,目前我國社區(qū)糖尿病病例管理的服務模式多樣,其中由全科醫(yī)師和社區(qū)護士組成的全科團隊的管理模式被運用最多。但目前的全科團隊只包含了醫(yī)師和護士,缺少營養(yǎng)師、藥師和心理治療師等,加之團隊中全科醫(yī)師和社區(qū)護士的數(shù)量有限,部分成員尤其是護士的專業(yè)素質(zhì)不高,使得部分管理服務不到位,這可能是導致部分內(nèi)容涉足較少的原因之一。近年來“社區(qū)-醫(yī)院一體化管理”的管理模式得到實踐,且取得了良好效果[11-14],該服務模式由醫(yī)院糖尿病醫(yī)療和護理專家對社區(qū)醫(yī)師和護士進行指導,能有效提供社區(qū)管理的質(zhì)量,值得推廣。

    3.5 社區(qū)糖尿病病例管理體現(xiàn)糖尿病治療的原則 被稱為糖尿病治療核心的糖尿病教育在社區(qū)管理中得到普遍重視,且教育形式多樣,尤以集體健康講座運用最多,而采用效果更顯著的個體化健康教育的文獻則相對較少,需要在社區(qū)未來的管理服務中更多的應用。定期隨訪是社區(qū)糖尿病病例管理的重要內(nèi)容,有關(guān)研究也顯示,隨訪干預能有效控制血糖和提高生活質(zhì)量[15],其中醫(yī)護人員電話隨訪效果顯著,且具有省時、易操作、體現(xiàn)主動服務和傳遞關(guān)懷等多種優(yōu)點[16]。然而在現(xiàn)有的管理干預方法中運用電話隨訪并不普遍。國外研究還證實,利用短信[17]和網(wǎng)絡[18-19]提供服務對提高糖尿病患者的管理效果顯著,值得借鑒。

    3.6 社區(qū)糖尿病病例管理效果評價所用指標不夠全面 本研究顯示,目前的社區(qū)糖尿病病例管理均采用了結(jié)果評價指標,但多采用的是知識或行為改變的近期效果評價,而對反映疾病轉(zhuǎn)歸的遠期效果評價指標應用相對較少,而且部分文獻只提到血糖改善,沒有給出具體的血糖指標,對糖尿病并發(fā)癥發(fā)生率關(guān)注也較少,這可能與管理時間較短或年度健康檢查中沒有糖化血紅蛋白和并發(fā)癥檢測有關(guān);過程評價直接反映管理服務執(zhí)行的質(zhì)量,也是政府對社區(qū)慢性病管理考核的重點指標,但文獻中只有134篇(60.6%)采用該指標,而且沒有文獻采用患者滿意度這個指標。提示目前社區(qū)糖尿病病例管理的效果評價不夠規(guī)范和全面,難以真正反映管理效果。

    綜上所述,我國社區(qū)糖尿病病例管理近年來發(fā)展迅速且收到了一定效果。盡管有基本的服務規(guī)范作為指導,但各地的管理服務差異較大,規(guī)范性也有待加強。由于各地區(qū)差異較大,因此有必要在不同地區(qū)或社區(qū)間以及在規(guī)范效果評價的基礎上加強相關(guān)研究,以為進一步推動和提升社區(qū)糖尿病病例管理效果提供科學依據(jù)。

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