心電圖學(xué)系列講座(十)
——早搏

李世鋒，李中健，申繼紅，李帥兵，劉 儒

1 概述

早搏又名期前收縮，也稱過早搏動(dòng)、期外收縮，是提前出現(xiàn)的異位搏動(dòng)，其后常伴隨一個(gè)較基本心動(dòng)周期更長的間歇。早搏是一種常見的心律失常，絕大多數(shù)為功能性原因，約10%為器質(zhì)性心臟病變。依據(jù)異位搏動(dòng)起源部位不同，早搏可分為竇性、房性、交界性、室性四種，其中室性最常見，房性次之，交界性少見，竇性罕見。各類型早搏可單獨(dú)出現(xiàn)，也可以同時(shí)存在。

2 發(fā)生機(jī)制

(1)自律性增高:心肌的局部存在一個(gè)興奮性增高的異位起搏點(diǎn)，這個(gè)異位起搏點(diǎn)在某種因素的誘發(fā)下，主動(dòng)地發(fā)放激動(dòng)，使心房或心室發(fā)生提前搏動(dòng)。(2)折返激動(dòng):竇性沖動(dòng)下傳時(shí)，一部分心肌尚處于相對不應(yīng)期，而當(dāng)其余部位的心肌激動(dòng)已完畢,激動(dòng)再傳至這部分心肌時(shí)，可使這部分心肌產(chǎn)生一次提前搏動(dòng)。(3)觸發(fā)活動(dòng):在心肌內(nèi)，特別是在心室肌內(nèi)存在一個(gè)活躍的、有一定節(jié)律的異位起搏點(diǎn)。(4)并行心律：指心臟內(nèi)除了主導(dǎo)心律(通常是竇性心律)外，還存在一個(gè)或多個(gè)異位起搏點(diǎn)。由于該異位起搏點(diǎn)周圍具有保護(hù)性傳入阻滯，可以阻止其他激動(dòng)傳入，而異位起搏點(diǎn)可以發(fā)出激動(dòng)，間斷或連續(xù)地使心房或心室除極，這樣主導(dǎo)心律與異位心律同時(shí)存在并競爭控制心房或心室，構(gòu)成并行心律。

3 早搏相關(guān)概念

3.1 依據(jù)早搏發(fā)生數(shù)目的多少分為以下類型 (1)偶發(fā)早搏：早搏數(shù)目≤5 次/min；(2)頻發(fā)早搏：早搏數(shù)目≥6 次/min。

3.2 依據(jù)早搏形態(tài)和聯(lián)律間期不同分為以下類型 (1)單形性早搏：早搏形態(tài)相同，在各個(gè)導(dǎo)聯(lián)上均顯示出這一特征。(2)多形性早搏：在同一導(dǎo)聯(lián)內(nèi)早搏形態(tài)不同，但聯(lián)律間期固定(<0.08 s)。(3)單源性早搏：指早搏來源于同一節(jié)律點(diǎn)，心電圖表現(xiàn)聯(lián)律間期相同(相差<0.08 s)，一般形態(tài)相同，是最常見的早搏。(4)多源性早搏：在同一導(dǎo)聯(lián)內(nèi)早搏形態(tài)至少有兩種以上，聯(lián)律間期不固定(≥0.08 s)。

3.3 依據(jù)早搏時(shí)相分為以下類型

3.3.1 收縮期早搏 (1)收縮早期：相當(dāng)于QRS波起點(diǎn)至J點(diǎn)，動(dòng)作電位的0-1相，房室結(jié)和心室肌處于絕對不應(yīng)期，此期發(fā)生的早搏不能下傳心室。(2)收縮中期：相當(dāng)于J點(diǎn)至T波頂峰，動(dòng)作電位2相，房室結(jié)和心室肌處于絕對不應(yīng)期。此期發(fā)生的房性早搏一般不能下傳心室，偶有RonT現(xiàn)象的室性早搏。(3)收縮晚期：相當(dāng)于T波頂峰至T波末尾，動(dòng)作電位3相，房室結(jié)和心室肌處于生理性相對不應(yīng)期，此期發(fā)生的房性早搏常伴有干擾性P-R間期延長，下傳QRS-T波形伴時(shí)相性室內(nèi)差異傳導(dǎo)。

3.3.2 舒張期早搏 (1)舒張?jiān)缙冢合喈?dāng)于T波末尾至U波結(jié)束，動(dòng)作電位4相早期，心肌處于反應(yīng)期。此期發(fā)生的房性早搏、交界性早搏可無變異，室性早搏保持原形態(tài)。(2)舒張中期：相當(dāng)于U波結(jié)束至P波起點(diǎn)，心肌處于反應(yīng)期，早搏的傳導(dǎo)情況正常。(3)舒張晚期:相當(dāng)于P波起點(diǎn)至QRS波起點(diǎn)，動(dòng)作電位4相的晚期。此期發(fā)生的早搏易形成房性或室性融合波，又稱融合波的好發(fā)期。

3.4 聯(lián)律 在頻發(fā)性早搏中，當(dāng)早搏與基本心搏成對或成組(≥3組)反復(fù)出現(xiàn)時(shí)，稱為聯(lián)律，見圖1。

圖1 室性早搏二聯(lián)律、三聯(lián)律、四聯(lián)律

Figure1 Bigeminal PVC′s,trigeminal PVC′s and quadrigeminal PVC′s

3.4.1 二聯(lián)律 即每隔一個(gè)基本心律的搏動(dòng)出現(xiàn)一次早搏稱“二聯(lián)律”。

3.4.2 三聯(lián)律 同一導(dǎo)聯(lián)中，每兩次基本心搏后繼一次早搏或一次基本心搏后繼以兩個(gè)早搏并連續(xù)出現(xiàn)三組以上者。前者稱為“假三聯(lián)律”，后者稱為“真三聯(lián)律”或早搏二連發(fā)。

3.4.3 四聯(lián)律 每3個(gè)基本心搏后繼一個(gè)早搏。

3.5 早搏代償間歇 系指早搏(也包括奪獲與反復(fù)搏動(dòng))后至恢復(fù)基本心搏的一段較長的間歇(P′-P或R′-R間期)，又稱早搏后間歇。通常以聯(lián)律間期與代償間歇之和，與基本心動(dòng)周期相比較來判斷代償間歇是否完全?，F(xiàn)將臨床常用的幾種類型介紹如下。

3.5.1 不完全代償間歇 指聯(lián)律間期與代償間歇之和小于兩個(gè)基本心動(dòng)周期之和。原因是早搏的激動(dòng)傳入竇房結(jié)內(nèi)，引起竇房結(jié)節(jié)律重整。房性早搏多見，交界性及室性早搏少見。

3.5.2 完全性代償間歇 指聯(lián)律間期與代償間歇之和等于兩個(gè)基本心動(dòng)周期之和。

3.5.3 等周期代償間歇 指代償間歇等于一個(gè)基本心動(dòng)周期。見于竇性心律伴發(fā)竇性早搏、房性心律伴發(fā)房性早搏、交界性心律伴發(fā)交界性早搏、室性心律伴發(fā)室性早搏、心室起搏心律伴發(fā)室性早搏。

3.5.4 類代償間歇 指心房顫動(dòng)伴發(fā)室性早搏時(shí)早搏后的代償間歇。類代償間歇的產(chǎn)生原理是室性早搏激動(dòng)隱匿逆?zhèn)髦两唤鐓^(qū)與一系列快速的f波發(fā)生絕對干擾的結(jié)果。未下傳的f波數(shù)目愈多，類代償間歇愈長。反之，類代償間歇愈短。

3.5.5 超代償間歇 指聯(lián)律間期加代償間歇之和大于兩個(gè)基本心動(dòng)周期，而代償間歇又小于兩個(gè)基本心動(dòng)周期之和。是由于早搏直接引起基本心律起搏點(diǎn)的抑制。

3.5.6 差異性傳導(dǎo) 指在正常心臟組織的相對不應(yīng)期中發(fā)生的一種生理性干擾現(xiàn)象。

3.5.7 蟬聯(lián)現(xiàn)象 亦稱依賴現(xiàn)象，一側(cè)束支傳導(dǎo)情況依賴于另一側(cè)束支傳導(dǎo)情況的現(xiàn)象稱之為蟬聯(lián)現(xiàn)象。是束支內(nèi)的隱匿性傳導(dǎo)的一種重要形式。其產(chǎn)生系激動(dòng)從一側(cè)心室通過室間隔隱匿性逆?zhèn)髦翆?cè)束支所致。

3.5.8 房早未下傳 提前出現(xiàn)的P′波形態(tài)異于竇性P波，P′后不繼有QRS波。

3.5.9 鐘氏現(xiàn)象(Chung phenomenon) 是指房內(nèi)差異性傳導(dǎo)的心電圖表現(xiàn)，心電圖特征：(1)基礎(chǔ)心律為竇性心律；(2)形態(tài)變異的“竇性”波形可出現(xiàn)在各種早搏(房早、室早)、并行心律，或其他原因引起的長間歇之后；(3)竇性P波形態(tài)變異，即較長間歇后的第1個(gè)或若干個(gè)竇性P波的形態(tài)、甚至極性發(fā)生改變；(4)形態(tài)變異的P波出現(xiàn)的時(shí)間與竇性P波出現(xiàn)的時(shí)間相符。鐘氏現(xiàn)象多見于器質(zhì)性心臟病患者(如風(fēng)心病、冠心病等)，常出現(xiàn)在心衰患者的心電圖中。

3.5.10 裂隙現(xiàn)象 激動(dòng)傳導(dǎo)方向上不同水平面的心肌組織不應(yīng)期不均衡時(shí)，可能出現(xiàn)遠(yuǎn)側(cè)端水平面的有效不應(yīng)期長，率先出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯，隨后近端水平面進(jìn)入相對不應(yīng)期而發(fā)生傳導(dǎo)的延緩，近端的這種傳導(dǎo)延緩能使遠(yuǎn)端已經(jīng)發(fā)生傳導(dǎo)阻滯的心肌組織脫離不應(yīng)期，激動(dòng)得以下傳，這種偽超常傳導(dǎo)即為裂隙現(xiàn)象。

3.5.11 阿什曼現(xiàn)象(Ashman phenomenon) 一種特殊的室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，是指在一次長RR間期后，提早的心搏時(shí)常伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，其可發(fā)生在多種心律，但最常見于心房顫動(dòng)時(shí)。心電圖特點(diǎn)：(1)前心動(dòng)周期長：阿什曼現(xiàn)象的發(fā)生需要前心動(dòng)周期(RR間期)較長，而且RR間期越長，隨后發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的程度越顯著；(2)聯(lián)律間期越短越容易發(fā)生；(3)QRS波形態(tài)：發(fā)生時(shí)QRS波寬大畸形，可呈右束支阻滯、左束支阻滯、左前分支阻滯、左后分支阻滯等，且QRS波時(shí)限幾乎都<0.14 s；(4)T波改變：可伴繼發(fā)性T波改變，與室性早搏、左右束支阻滯時(shí)的T波改變類似；(5)發(fā)生短陣性心動(dòng)過速時(shí)，第二個(gè)QRS波最易出現(xiàn)阿什曼現(xiàn)象；(6)無類代償間期。

3.5.12 二聯(lián)律法則 指主導(dǎo)節(jié)律(如竇性心律、房顫)頻率快而穩(wěn)定時(shí)，心律相對整齊。一旦主導(dǎo)節(jié)律頻率減慢出現(xiàn)較長心動(dòng)周期時(shí)(長PP或RR間期)，其后容易出現(xiàn)室早、房早或房室交界區(qū)早搏；這些早搏后的代償間歇又容易引起下一個(gè)早搏，如此重復(fù)，則形成早搏二聯(lián)律，這一現(xiàn)象即為二聯(lián)律法則。二聯(lián)律法則心電圖表現(xiàn)：(1)心電圖出現(xiàn)長間期：表現(xiàn)為長PP或RR間期，長間期至少>600 ms；(2)原發(fā)性早搏：長間期后第1個(gè)早搏，其代償間歇又形成一次長間期；(3)繼發(fā)性早搏：原發(fā)早搏代償間歇后又引發(fā)的第2個(gè)早搏，進(jìn)而形成典型二聯(lián)律。

4 定位診斷

4.1 房性早搏定位診斷 根據(jù)Ⅰ、aVF、V1導(dǎo)聯(lián)早搏的P′波方向判斷房性早搏的起源部位。(1)Ⅰ導(dǎo)聯(lián)定左右，當(dāng)Ⅰ導(dǎo)聯(lián)P′波直立，早搏起自右房；倒置起自左房。(2)aVF導(dǎo)聯(lián)定上下，上部，aVF導(dǎo)聯(lián)P′波直立；下部，倒置。(3)V1導(dǎo)聯(lián)定前后，V1導(dǎo)聯(lián)P′波倒置，早搏起自心房前部；直立，起自心房后部。

4.2 室性早搏定位診斷 (1)室間隔早搏：早搏起自室間隔希氏束分叉附近。QRS時(shí)限<0.12 s，形態(tài)同竇性下傳者，但QRS波起始與竇性心律的QRS波不同。(2)右束支型早搏：早搏起自右束支，早搏呈左束支阻滯圖形。(3)右室流出道早搏：早搏起自右室上部，室性早搏的QRS時(shí)間≥0.12 s。早搏類似左束支阻滯圖形，QRS電軸正常。(4)右室心尖部早搏：早搏起自右室心尖部，QRS時(shí)間≥0.12 s，QRS形態(tài)類似左束支阻滯圖形。I、aVL呈R型，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1-V4導(dǎo)聯(lián)QRS主波向下，部分病例V1-V6均呈rS或QS型。(5)左束支型早搏：早搏起自左束支，早搏呈右束支阻滯圖形。(6)左前分支型早搏：早搏起自左前分支，早搏呈左后分支、右束支傳導(dǎo)阻滯圖形。(7)左后分支型早搏：早搏起自左后分支，早搏呈左前分支、右束支傳導(dǎo)阻滯圖形。(8)左室流出道早搏：早搏起自左室上部，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1-V6導(dǎo)聯(lián)室性QRS主波向上。(9)左室心尖部早搏：早搏起自左室心尖部，QRS時(shí)間≥0.12 s，QRS形態(tài)類似右束支阻滯圖形。Ⅱ、Ⅲ、aVF、導(dǎo)聯(lián)QRS主波向下，V2-V6導(dǎo)聯(lián)QRS主波向下。(10)左室側(cè)壁早搏：早搏起自左室側(cè)壁，V1呈qR、R、Rs型，V5、V6呈rS或QS型。見圖2。

5 各種早搏心電圖特點(diǎn)

5.1 竇性早搏 竇性早搏是一種罕見的過早搏動(dòng)，是指發(fā)生在竇房結(jié)內(nèi)的早搏。

注：圖A示左心室心尖部室早，圖B示右心室心尖部室早，圖C示右心室流出道室早，圖D示左心室流出道室早

圖2 室性早搏定位

Figure2 The location of PVC

可以偶發(fā)，也可多發(fā)，甚至呈二聯(lián)律。心電圖特征：(1)提早出現(xiàn)的P波，其形態(tài)與竇性P波相同。(2)提前出現(xiàn)的竇性P波之后的QRS-T波與竇性者相同。(3)聯(lián)律間期固定，與呼吸無關(guān)。(4)早搏的代償間期等于一個(gè)正常的竇性周期。見圖3。

注：上行表現(xiàn)出明顯的P-P不整齊，很難確定是竇性早搏；下行屏氣時(shí)，仍顯示竇性早搏，即提前出現(xiàn)的P波與竇性P相同，代償間期等于竇性周期0.96 s，即等周期代償

圖3 竇性早搏

Figure3 Sinus extrasystolic

5.2 房性早搏

5.2.1 心電圖特征 (1)提前出現(xiàn)的P′波異于竇性P波，有時(shí)早期的P′波隱藏于T波之內(nèi)，致T波變形，P′波后繼有室上型QRS波。P′-R間期≥0.12 s，多數(shù)代償間歇不完全。可出現(xiàn)房性融合波。(2)提前出現(xiàn)的P′波形態(tài)異于竇性P波，P′波后繼有畸形的QRS波，P′-R間期≥0.12 s，稱為“房性早搏伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)”。(3)提前出現(xiàn)的P′波形態(tài)異于竇性P波，P′波下傳心室受阻，后不繼有QRS波，稱為“房性早搏未下傳”。(4)提前出現(xiàn)的P′-QRS-T波群，P′-R間期延長，為房室結(jié)干擾現(xiàn)象。見圖4。

5.2.2 臨床意義 多見于正常人，因緊張、疲勞、吸煙、飲酒等因素而誘發(fā)，如持續(xù)存在或運(yùn)動(dòng)后增多有病理意義。部分見于器質(zhì)性心臟病，如冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病、肺源性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病及心力衰竭等。頻發(fā)房性早搏易引發(fā)心房纖顫、心房撲動(dòng)或房性心動(dòng)過速。

5.3 交界性早搏

5.3.1 心電圖特征 (1)提前出現(xiàn)與竇性早搏相同的QRS-T波群。(2)逆性P波：PⅡ、avF倒置，PavR直立。①逆性P波在早搏QRS波群前，P′R間期<0.12 s；②逆性P波在早搏QRS波群后，RP′間期<0.20 s；③與QRS相重疊，無逆行P波。(3)多出現(xiàn)完全性代償間歇。見圖5。

5.3.2 臨床意義 可見于正常人，也見于風(fēng)心病、冠心病、心肌炎等器質(zhì)性心臟病患者。

5.4 室性早搏

5.4.1 心電圖特征 (1)提前出現(xiàn)的QRS波寬大畸形，時(shí)限≥0.12 s，其前無相關(guān)P波，其后偶有逆行P波，T波與QRS波方向相反，常有完全性代償間歇。室性早搏可呈單形性，也可呈多形性，后者多為病理性。(2)室性早搏落在前一個(gè)心搏的T波上，稱為RonT型室性早搏；室性早搏落在后一個(gè)心搏的P波上，稱為RonP型室性早搏。見圖6。

圖4 偶發(fā)房性早搏

Figure4 Isolated premature atrial contraction

圖5 交界性早搏

Figure5 Premature junctional contraction

圖6 室性早搏

5.4.2 臨床意義 可見于正常人，也可見于器質(zhì)性心臟病或心力衰竭者。正常人可發(fā)生室性期前收縮，且隨年齡的增長而增加。各種心臟病患者：如冠心病、心肌病、風(fēng)心病、二尖瓣脫垂、心肌炎等；缺血、缺氧、麻醉、手術(shù)及左室假腱索；藥物：洋地黃、奎尼丁、三環(huán)類抗抑郁藥物中毒；電解質(zhì)紊亂、精神不安、過量煙、酒、咖啡也可誘發(fā)室性期前收縮。高危險(xiǎn)性室性早搏有：(1)多源性、多發(fā)性室性期前收縮；(2)QRS波>0.16 s伴有明顯切跡的室性期前收縮；(3)RonT性室性期前收縮；(4)心肌梗死及心排出量明顯下降時(shí)的室性期前收縮。

5.4.3 RonT現(xiàn)象 室性期前收縮落在T波頂峰上，這一現(xiàn)象稱為RonT現(xiàn)象。分為兩種類型：(1)A型RonT現(xiàn)象,基本心律的Q-T間期不延長，室性期前收縮的聯(lián)律間期較短，形成RonT現(xiàn)象。(2)B型RonT現(xiàn)象,基本心律的Q-TU間期延長，舒張?jiān)缙诨蚴鎻堉衅诘氖倚云谇笆湛s落在T波頂峰上，形成RonT現(xiàn)象。臨床意義：R on T現(xiàn)象室性期前收縮易誘發(fā)室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)。

5.4.4 Lown分級 將室性早搏分為5級。0級：無室性早搏；1級:偶發(fā)、單個(gè)出現(xiàn)室性早搏<30個(gè)/h；2級：頻發(fā)、單個(gè)出現(xiàn)室性早搏≥720次/d或≥30個(gè)/h；3級：多源、多形性室性早搏；4A級:連發(fā)成對的室性早搏；4B級:室性早搏連續(xù)3個(gè)以上；5級：RonT現(xiàn)象室性早搏。臨床意義：(1)器質(zhì)性心臟病越重，室性早動(dòng)的Lown分級越高；室性早搏在急性心肌梗死早期、恢復(fù)期及晚期中均是最常見的心律失常。充血性心衰病人以高級別室性早搏多見。(2)室性早搏越多，病人的死亡率越高；(3)在急性心肌梗死病人中的意義：急性心肌梗死病人中，室性早搏與猝死的關(guān)系已經(jīng)十分肯定，此時(shí)出現(xiàn)的室性早搏也被視為危險(xiǎn)信號，特別是頻發(fā)、復(fù)雜的室性早搏。在室顫發(fā)生前，出現(xiàn)的室性心律失常中60%是頻發(fā)或反復(fù)性室性早搏，偶發(fā)室性早搏僅為15%。絕大部分心室顫動(dòng)產(chǎn)生于RonT室性早搏。

表1 室性早搏與室上性早搏伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的鑒別

Table1 The difference between premature ventricular contractions and ventricular premature beat with intraventricular aberrant conduction

房性早搏伴時(shí)相性差傳交界性早搏伴室內(nèi)差傳室性早搏早搏前周期相對較長相對較長不一定，繼發(fā)室早長聯(lián)律間期(P-P′)很短(T波上)無P′無P′有關(guān)逆P常無可有，P′R<012s或RP′<020s少有，在QRS波后RP′>012s聯(lián)律間期(R-R′)不太短，可不固定大多較短而固定大多數(shù)較短固定代償間歇多不完全多完全多完全前周期-聯(lián)律間期-代償間歇的關(guān)系長-短-多不完全長-短-多完全不定-短-多完全V1的QRS波形三相右束支圖形三相右束支圖形多呈單相，雙相QRS波時(shí)間多>012s多>012s多>014sQRS波易變性大大小(除非多源)室性融合波無無可有，多見舒張晚期室早

5.4.5 室性早搏與室上性早搏伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的鑒別見表1。