基本藥品零差率銷售單元付費(fèi)補(bǔ)償機(jī)制對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員滿意度的影響研究

尹占春，劉冬梅，段 琪

通過基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行基本藥品零差率銷售，組織實(shí)施和推動(dòng)國家基本藥物制度，是落實(shí)國家基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的具體環(huán)節(jié)。在實(shí)施基本藥品零差率銷售過程當(dāng)中，取消基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)15%左右的藥品批零差價(jià)后，必然需要對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行合理而科學(xué)的補(bǔ)償?，F(xiàn)行的補(bǔ)償方式主要有按單元付費(fèi)(處方×定額)、按人頭付費(fèi)(人頭×定額)、按15%加成付費(fèi)(藥品費(fèi)用×15%)等形式，藥品零差率銷售補(bǔ)償機(jī)制及其影響因素如何促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員工作積極性和主動(dòng)性已成為政策層面的研究重點(diǎn)之一。本研究通過天津市某區(qū)實(shí)行基本藥品零差率銷售單元付費(fèi)補(bǔ)償機(jī)制的相關(guān)調(diào)研和數(shù)據(jù)分析，探討藥品零差率銷售補(bǔ)償機(jī)制及其影響因素對(duì)醫(yī)務(wù)人員工作滿意度的影響，以期為相關(guān)政策的制定和完善提供參考。

1 相關(guān)理論概述

1.1 基本藥品零差率銷售補(bǔ)償機(jī)制 基本藥品零差率銷售補(bǔ)償機(jī)制是指在政府的主導(dǎo)下，對(duì)于取消基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的藥品批零差價(jià)后，在政府、醫(yī)療保險(xiǎn)部門、基本醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、患者個(gè)人之間，圍繞籌資、分配、約束、激勵(lì)、監(jiān)督等環(huán)節(jié)進(jìn)行補(bǔ)償所形成的相互聯(lián)系、相互作用、相互支撐、相互促進(jìn)的關(guān)系和機(jī)制。

1.2 基本藥品零差率銷售單元付費(fèi) 醫(yī)療費(fèi)用付費(fèi)機(jī)構(gòu)根據(jù)過去的歷史資料以及其他因素制定出平均服務(wù)單元費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，然后根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)單元進(jìn)行償付的方法?；舅幤妨悴盥输N售單元付費(fèi)是將處方作為一個(gè)服務(wù)單元進(jìn)行償付的方法。

1.3 補(bǔ)償機(jī)制對(duì)醫(yī)務(wù)人員的影響因素 補(bǔ)償機(jī)制主要考慮四個(gè)方面，即供給機(jī)制、分配機(jī)制、監(jiān)督機(jī)制、激勵(lì)機(jī)制。供給機(jī)制包含工作環(huán)境、工作負(fù)荷、工作群體等方面，補(bǔ)償機(jī)制對(duì)供給的影響主要為政府投入程度和職業(yè)環(huán)境的改善等因素；分配機(jī)制包含福利待遇、工資報(bào)酬、相對(duì)報(bào)酬等方面，補(bǔ)償機(jī)制對(duì)分配的影響主要為收入水平是否能夠體現(xiàn)實(shí)際勞動(dòng)投入、工資制度是否合理以及按單元付費(fèi)補(bǔ)償水平是否合理等因素；監(jiān)督機(jī)制包含醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療服務(wù)態(tài)度等方面，補(bǔ)償機(jī)制對(duì)監(jiān)督的影響為現(xiàn)行管理制度是否改變了處方習(xí)慣、是否能控制住單張?zhí)幏劫M(fèi)用、控制藥占比的有效性評(píng)估等因素；激勵(lì)機(jī)制包含晉升機(jī)會(huì)、能力發(fā)揮、績效考核等因素，補(bǔ)償機(jī)制對(duì)激勵(lì)的影響為績效考核制度是否合理等因素[1]。

2 對(duì)象與方法

2.1 調(diào)查對(duì)象 2013年5月，采用配額抽樣和隨機(jī)抽樣方法，在天津市某區(qū)北部、中部、南部共抽取10個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，醫(yī)務(wù)人員共計(jì)922人。在樣本機(jī)構(gòu)中按科室分類，簡單隨機(jī)抽取全科、內(nèi)科、外科、婦科、兒科、中醫(yī)科、預(yù)防保健科等各業(yè)務(wù)科室醫(yī)務(wù)人員400人。

2.2 問卷設(shè)計(jì)及調(diào)查方法 本研究設(shè)計(jì)了《藥品零差率銷售單元付費(fèi)實(shí)施對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員滿意度影響》的調(diào)查問卷，為補(bǔ)償機(jī)制的完善提供相應(yīng)思路。針對(duì)補(bǔ)償機(jī)制的四個(gè)組成部分，問卷中設(shè)計(jì)了與之對(duì)應(yīng)且與醫(yī)務(wù)人員利益密切相關(guān)的題項(xiàng)，讓醫(yī)務(wù)人員根據(jù)個(gè)人實(shí)際感受進(jìn)行評(píng)估，所有題項(xiàng)均采用Likert的5級(jí)評(píng)分法。評(píng)估指標(biāo)的選取主要是依據(jù)補(bǔ)償機(jī)制在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的反映，且能夠與醫(yī)務(wù)人員的工作緊密相關(guān)，要求被調(diào)查者回答實(shí)施藥品零差率銷售政策對(duì)這些方面的實(shí)際感受。通過專家咨詢、預(yù)調(diào)查等形式，確保問卷調(diào)查質(zhì)量；通過調(diào)查員培訓(xùn)和問卷題型講解等形式，確保調(diào)查順利進(jìn)行[2]；通過邏輯判斷和勾稽關(guān)系，確保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)整理有效性。發(fā)放問卷400份，剔除勾稽不符及信息不全的無效問卷33份，共回收有效問卷367份，有效回收率為91.8%。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究思路是選擇實(shí)施藥品零差率銷售單元付費(fèi)行為對(duì)醫(yī)務(wù)人員相關(guān)維度滿意度的測試，同時(shí)這些維度分別又是補(bǔ)償機(jī)制四個(gè)子機(jī)制的相關(guān)因子，因此將其聯(lián)系進(jìn)行測算藥品零差率銷售單元付費(fèi)補(bǔ)償機(jī)制對(duì)醫(yī)務(wù)人員滿意度的影響。采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，將醫(yī)務(wù)人員對(duì)實(shí)施藥品零差率銷售補(bǔ)償機(jī)制滿意度進(jìn)行Pearson相關(guān)分析和決定系數(shù)分析。在多元統(tǒng)計(jì)回歸中，相關(guān)系數(shù)的平方即為決定系數(shù)。決定系數(shù)的大小決定了相關(guān)密切程度，在某種意義上能防止相關(guān)系數(shù)所表示的相關(guān)度做過大解釋。決定系數(shù)越接近1，其相關(guān)度就越高[3]。

3 結(jié)果

3.1 醫(yī)務(wù)人員基本情況 天津市某區(qū)10個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員共計(jì)922人，男女比例約為1∶2。年齡23～73歲，平均年齡(40±9)歲。具體見表1。

3.2 醫(yī)務(wù)人員滿意度影響因素分析 為了更直觀地獲得影響醫(yī)務(wù)人員滿意度的因素，問卷中設(shè)計(jì)了“您當(dāng)前最希望得到的改善”和“您希望您的收入與哪些因素相關(guān)”的內(nèi)容，結(jié)果顯示，提升個(gè)人收入〔88.6%(325/367)〕、提高福利待遇〔75.5%(277/367)〕、改善工作環(huán)境和工作條件〔64.3%(236/367)〕、增加晉升機(jī)會(huì)〔39.2%(144/367)〕等都是醫(yī)務(wù)人員迫切希望得到改善的內(nèi)容。另外，醫(yī)務(wù)人員期望收入能夠與從事的公共衛(wèi)生服務(wù)量〔78.2%(287/367)〕、考勤合格率〔60.5%(222/367)〕、工作年限〔57.8%(212/367)〕、處方數(shù)量〔54.2%(199/367)〕等內(nèi)容相關(guān)。選擇目前補(bǔ)償機(jī)制中采取的控制處方總費(fèi)用〔24.8%(91/367)〕和控制平均單張?zhí)幏劫M(fèi)用〔21.5%(79/367)〕的比例卻較低。

3.3 藥品零差率銷售單元付費(fèi)補(bǔ)償機(jī)制與醫(yī)務(wù)人員滿意度的關(guān)系 在調(diào)查問卷設(shè)計(jì)有關(guān)題項(xiàng)中，將藥品零差率銷售單元付費(fèi)補(bǔ)償機(jī)制與醫(yī)務(wù)人員滿意度相聯(lián)系，其中補(bǔ)償機(jī)制的供給機(jī)制與政府投入、職業(yè)環(huán)境相聯(lián)系，分配機(jī)制與收入水平與勞動(dòng)投入的相符程度、工資制度、補(bǔ)償水平相聯(lián)系，監(jiān)督機(jī)制與對(duì)處方習(xí)慣的影響、控制單張?zhí)幏劫M(fèi)用、控制藥占比相聯(lián)系，激勵(lì)機(jī)制與績效考核、獎(jiǎng)懲制度相聯(lián)系。結(jié)果顯示，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品零差率銷售單元付費(fèi)補(bǔ)償機(jī)制與醫(yī)務(wù)人員滿意度存在相關(guān)關(guān)系(P<0.001，見表2)。其供給機(jī)制中的職業(yè)環(huán)境，分配機(jī)制中的收入與工作匹配度、工資制度、補(bǔ)償水平，激勵(lì)機(jī)制中的獎(jiǎng)懲制度相關(guān)系數(shù)均大于0.4、決定系數(shù)均接近或大于0.2，說明對(duì)醫(yī)務(wù)人員滿意度影響相對(duì)更強(qiáng)；供給機(jī)制中的政府投入，監(jiān)督機(jī)制中的控制單張?zhí)幏劫M(fèi)用、控制藥占比，激勵(lì)機(jī)制中的績效考核相關(guān)系數(shù)均大于0.3、決定系數(shù)均接近或大于0.1，說明對(duì)醫(yī)務(wù)人員滿意度也有一定的影響。

表1 樣本機(jī)構(gòu)整體醫(yī)務(wù)人員情況

4 討論

4.1 改善人力結(jié)構(gòu)，創(chuàng)新引進(jìn)考評(píng)制度 本研究結(jié)果顯示，天津市某區(qū)10家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員中初級(jí)及以下職稱者占58.4%，而高級(jí)職稱(包括正高和副高)者僅占6.1%，說明天津市某區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中高級(jí)職稱比例明顯不足，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的職稱結(jié)構(gòu)亟待改進(jìn)。同時(shí)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員中碩士及以上學(xué)歷的人數(shù)相對(duì)較少，表明基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)目前尚未有足夠的優(yōu)勢吸引較高學(xué)歷的專業(yè)人才。

表2 藥品零差率銷售單元付費(fèi)補(bǔ)償機(jī)制與醫(yī)務(wù)人員滿意度的關(guān)系

Table2 The relationship between unit paid compensation mechanism of zero-profit drugs sale and medical staff satisfaction

影響因素子維度相關(guān)系數(shù)α決定系數(shù)α2供給機(jī)制政府投入0306?0094職業(yè)環(huán)境0447?0200分配機(jī)制收入與工作匹配度0481?0231工資制度0536?0287補(bǔ)償水平0431?0186監(jiān)督機(jī)制對(duì)處方習(xí)慣影響0159?0025控制單張?zhí)幏劫M(fèi)用0329?0108控制藥占比0330?0109激勵(lì)機(jī)制績效考核0304?0092獎(jiǎng)懲制度0510?0260

注：*P<0.001

4.2 提升工作環(huán)境，創(chuàng)新補(bǔ)償方式方法 醫(yī)務(wù)人員滿意度與工作環(huán)境緊密聯(lián)系：對(duì)于醫(yī)務(wù)人員來說，工作硬環(huán)境，諸如房屋面積、配套設(shè)施等便利性至關(guān)重要；但工作軟環(huán)境，如政策環(huán)境、醫(yī)患關(guān)系、工作飽和度等則直接影響到醫(yī)務(wù)人員的工作積極性和穩(wěn)定性[4]。由于補(bǔ)償機(jī)制對(duì)服務(wù)行為的約束、處方習(xí)慣的影響、患者依從性的影響等起著關(guān)鍵作用，因此促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員積極參與醫(yī)療衛(wèi)生改革進(jìn)程，實(shí)現(xiàn)以患者為中心，就得從補(bǔ)償方式方法入手，達(dá)到激勵(lì)同向一致性。

4.3 強(qiáng)化補(bǔ)償效果，創(chuàng)新分配激勵(lì)機(jī)制 補(bǔ)償機(jī)制與滿意度存在顯著正相關(guān)，表明補(bǔ)償機(jī)制對(duì)醫(yī)務(wù)人員滿意度存在直接影響。其中：分配機(jī)制與滿意度的相關(guān)系數(shù)和決定系數(shù)較高，這說明分配機(jī)制與醫(yī)務(wù)人員的利益關(guān)系更為直接，在補(bǔ)償政策制定的過程中，必須合理評(píng)估醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值與勞動(dòng)收入的關(guān)系，體現(xiàn)多勞多得[5]。另外，激勵(lì)機(jī)制對(duì)醫(yī)務(wù)人員工作滿意度也存在顯著正向影響，即補(bǔ)償機(jī)制中必須充分體現(xiàn)公平、賞罰分明。

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