低分子肝素皮下注射持續(xù)時(shí)間的循證護(hù)理效果觀察

李艷玲，趙 濱，沙 莎，劉 捷

低分子肝素是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的抗凝藥物，與普通肝素比較，其生物利用度高、t1/2長(zhǎng)、血小板計(jì)數(shù)減少等并發(fā)癥發(fā)生率低，是臨床上防治血栓形成的有效治療藥物[1]。但該藥在皮下注射時(shí)易形成皮下出血，同時(shí)伴有注射部位局部疼痛，而皮下出血和注射部位局部疼痛是患者用藥依從性降低的首要原因[2]。有文獻(xiàn)報(bào)道，低分子肝素皮下注射時(shí)皮下出血發(fā)生率為20.6%～88.9%[3-4]。皮下注射持續(xù)時(shí)間是皮下出血和注射部位局部疼痛的重要影響因素。傳統(tǒng)皮下注射要求緩慢推藥，并未對(duì)推藥時(shí)間進(jìn)行明確規(guī)定。本研究通過查找國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，將循證護(hù)理用于低分子肝素皮下注射，以探討其最佳注射持續(xù)時(shí)間，并減少皮下出血的發(fā)生，從而減輕患者的心理壓力。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年8—10月在本院心血管內(nèi)科住院的需皮下注射低分子肝素(低分子肝素鈣注射液，商品名萬(wàn)脈舒，4 100 U/支)的患者作為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡在18～75周歲；血小板計(jì)數(shù)、凝血酶時(shí)間在參考值內(nèi)；無(wú)血液系統(tǒng)及其他嚴(yán)重軀體疾?。桓共科つw未見大的淤斑、硬結(jié)及皮膚病；每日同時(shí)口服腸溶阿司匹林片100 mg、氯吡格雷75 mg，未使用溶栓藥物；意識(shí)清楚，語(yǔ)言表達(dá)能力、聽力均正常；自愿配合本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎功能異常者；明顯消瘦者(BMI<18.5 kg/m2)。先選取20例患者進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)，根據(jù)兩樣本率比較樣本含量計(jì)算公式算得N=64例，考慮到失訪等因素，將樣本量擴(kuò)大20%，共納入77例患者。試驗(yàn)過程中有6例患者退出(2例轉(zhuǎn)科，4例術(shù)后停藥)，最終入組71例患者。其中男39例(54.9%)，女32例(45.1%)；平均年齡(59.2±9.4)歲；診斷為冠心病62例(87.3%)，心房纖顫9例(12.7%)；有心血管病家族史2例(2.8%)；首次注射低分子肝素62例(87.3%)；合并高血壓36例(50.7%)，高血脂21例(29.6%)，糖尿病13例(18.3%)；吸煙31例(43.7%)；血小板計(jì)數(shù)為(204.4±49.7)×109/L，活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)為32.7(6.1)s。

1.2 方法

1.2.1 試驗(yàn)設(shè)計(jì) 本試驗(yàn)采用自身配對(duì)設(shè)計(jì)，每位患者的10次皮下注射根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組和循證組，且平均分布在腹部左右兩側(cè)。具體分組方法為：每位患者的10次皮下注射分別編號(hào)為1～10，在隨機(jī)數(shù)字表上按順序選擇10個(gè)隨機(jī)數(shù)字，出現(xiàn)重復(fù)數(shù)字時(shí)順延選擇下一個(gè)數(shù)字，按照隨機(jī)數(shù)字的大小將10次皮下注射平均分為兩組，即對(duì)照組和循證組。

1.2.2 循證組最佳注射持續(xù)時(shí)間的確定

1.2.2.1 采用PICO原則提出問題，即低分子肝素皮下注射最佳注射持續(xù)時(shí)間是多長(zhǎng)？問題轉(zhuǎn)化P(patient)：低分子肝素皮下注射的患者；I(intervention)：最佳注射時(shí)間；C(comparison)：對(duì)照注射時(shí)間；O(outcome)：皮下出血直徑、皮下出血嚴(yán)重程度、皮下出血發(fā)生率、患者注射時(shí)疼痛程度等。

1.2.2.2 證據(jù)檢索 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Highwire、ScienceDirect、中國(guó)Cochrane圖書館、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)和Google學(xué)術(shù)搜索。檢索時(shí)間為建庫(kù)至2013年8月，檢索范圍為低分子肝素皮下注射持續(xù)時(shí)間的系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(包括設(shè)計(jì)良好的自身對(duì)照試驗(yàn))。檢索內(nèi)容為低分子肝素皮下注射最佳注射持續(xù)時(shí)間。

檢索主題詞：injection duration、subcutaneous、heparin low molecular weight、低分子肝素、皮下注射、注射持續(xù)時(shí)間、皮下出血、疼痛。

檢索策略：制定檢索式，以PubMed和CNKI為例。PubMed：(injection，duration)and(heparin or low molecular weight heparin)free text words “injection duration” and “subcutaneous injection heparin”。CNKI：(關(guān)鍵詞=低分子肝素或者關(guān)鍵詞=肝素)and(關(guān)鍵詞=皮下注射持續(xù)時(shí)間)and(關(guān)鍵詞 =皮下出血或者關(guān)鍵詞=并發(fā)癥)(模糊匹配)；時(shí)間排序；跨庫(kù)檢索(高級(jí)檢索)。

檢索結(jié)果：經(jīng)過初篩查到中文文獻(xiàn)3篇，英文文獻(xiàn)17篇，由2名研究者分別閱讀所有文獻(xiàn)，剔除重復(fù)和設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)奈墨I(xiàn)，遇不同意見時(shí)咨詢統(tǒng)計(jì)學(xué)專家，最終篩選出隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)5篇(均為設(shè)計(jì)良好的自身對(duì)照試驗(yàn))，其中中文文獻(xiàn)1篇[5]，英文文獻(xiàn)4篇[3-4，6-7]。

1.2.2.3 證據(jù)評(píng)價(jià) Palese等[6]對(duì)150例皮下注射低分子肝素的患者進(jìn)行注射持續(xù)時(shí)間的研究，結(jié)果顯示注射30 s可減少皮下出血的發(fā)生〔RR=1.50，95%CI(1.21，1.86)，P=0.00〕。雖然采用自身對(duì)照，但設(shè)計(jì)方案嚴(yán)謹(jǐn)，注射次序隨機(jī)，整個(gè)試驗(yàn)均采用盲法，基線資料完整并報(bào)道了失訪和退出的情況，為Ⅰ級(jí)證據(jù)，推薦強(qiáng)度為A級(jí)。

Zaybak等[7]對(duì)50例皮下注射低分子肝素的患者進(jìn)行研究，探討注射持續(xù)時(shí)間對(duì)皮下出血和疼痛的影響。研究結(jié)果顯示，注射30 s可減少皮下出血(P<0.05)和疼痛持續(xù)時(shí)間(P<0.001)。此研究為自身對(duì)照，注射次序隨機(jī)，采用盲法，但未報(bào)道失訪和退出情況；另外，樣本量較少，為Ⅱ級(jí)證據(jù)，推薦強(qiáng)度為B級(jí)。

Chan[3]和Akpinar等[4]也進(jìn)行了相關(guān)研究，設(shè)計(jì)方案嚴(yán)謹(jǐn)，均采用盲法，但樣本量較少，為Ⅱ級(jí)證據(jù)，推薦強(qiáng)度為B級(jí)。鄧倩曦等[5]對(duì)52例皮下注射低分子肝素的患者進(jìn)行不同注射時(shí)間的干預(yù)，同樣認(rèn)為注射30 s可減少并發(fā)癥的發(fā)生。此研究采用自身對(duì)照，基線資料完整，但未報(bào)道是否隨機(jī)及盲法，為Ⅱ級(jí)證據(jù)，推薦強(qiáng)度為B級(jí)。

1.2.2.4 證據(jù)應(yīng)用 干預(yù)方法：患者仰臥，雙腿彎曲，使腹部充分放松。在臍上下5 cm左右10 cm范圍內(nèi)輪換注射部位(避開臍周5 cm)，每次相距至少2 cm，注射前不排氣，局部皮膚常規(guī)消毒，用無(wú)菌干棉簽擦干針頭上的藥液，注射時(shí)左手拇指和示指以捏起注射部位皮膚5～6 cm范圍成一皺褶，右手以握筆式持針，在皺褶頂部垂直進(jìn)針，進(jìn)針深度視皺褶厚度而異[8]。右手中指和無(wú)名指固定注射器，拇指和示指回抽針?biāo)?，無(wú)回血后拇指推動(dòng)針?biāo)ǎ瑢⑺幰壕徛⑷?。?duì)照組注射時(shí)間為10 s，循證組注射時(shí)間為30 s，注射完畢停留5 s，然后放松皺褶，垂直拔針。用無(wú)菌干棉簽輕壓于注射部位5 min，按壓力度以皮膚下陷1 cm為宜。本研究中所有注射由同一名護(hù)理人員完成。

1.2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 注射完即刻采用視覺模擬評(píng)分(visual analog scale，VAS)評(píng)價(jià)注射局部疼痛程度。0分代表無(wú)疼痛，從0到10分疼痛程度依次增強(qiáng)。每次注射后，患者根據(jù)自己的疼痛程度在直線上進(jìn)行標(biāo)注，研究者丈量出從0到患者標(biāo)注的距離，用以代表疼痛程度。注射后48 h由兩名護(hù)理人員(對(duì)之前注射次序不知情)共同對(duì)出血情況進(jìn)行評(píng)估，用透明毫米軟尺測(cè)量其最大出血直徑并記錄到注射單[9]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)。VAS及出血直徑為非正態(tài)分布，以〔M(QR)〕表示，兩組間比較采用Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

皮下注射低分子肝素后，兩組患者注射部位疼痛程度及出血直徑比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

表1 皮下注射低分子肝素后兩組患者疼痛程度及出血直徑比較 〔M(QR)，n=71〕

Table1 Comparison of pain intensity and bruising diameter between two groups after subcutaneous injection of LMWH

組別VAS(分)出血直徑(mm)對(duì)照組116(094)42(28)循證組108(084)30(28)Z值-3935-5923P值<001<001

注：VAS=視覺模擬評(píng)分

3 討論

循證護(hù)理是以臨床實(shí)踐中的護(hù)理問題為基礎(chǔ)，系統(tǒng)查找文獻(xiàn)，尋找相關(guān)證據(jù)，并對(duì)證據(jù)的有效性、可靠性和實(shí)用性等進(jìn)行評(píng)價(jià)分析，最后挑選出最佳證據(jù)，制定護(hù)理措施，其核心是使護(hù)理實(shí)踐由傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)化向科學(xué)化轉(zhuǎn)變[10]。國(guó)內(nèi)將循證護(hù)理廣泛地應(yīng)用于護(hù)理實(shí)踐的各個(gè)領(lǐng)域，但有關(guān)循證實(shí)踐的研究存在以下問題：循證問題過大、過泛；簡(jiǎn)單化報(bào)道文獻(xiàn)檢索過程；缺乏對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量篩選與評(píng)價(jià)過程的報(bào)道[11]。

低分子肝素被廣泛地用于預(yù)防和治療各種血栓栓塞性疾病。皮下注射低分子肝素是臨床護(hù)理最常見的操作之一，其引起的注射局部疼痛和皮下出血造成患者心里緊張，影響治療效果及對(duì)護(hù)理人員的信任[9]。有研究指出：注射部位、針號(hào)、進(jìn)針時(shí)深呼吸、注射劑量以及注射時(shí)間等均可影響皮下出血的發(fā)生[12]。為此，國(guó)內(nèi)外護(hù)理人員進(jìn)行了許多研究。Pourghaznein等[9]探討了注射部位和注射持續(xù)時(shí)間對(duì)皮下出血的影響，推薦注射部位為腹部，注射持續(xù)時(shí)間為15 s，停留5 s拔針。狄紅月等[13]納入17篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，共1 721例患者，進(jìn)行了Meta分析，證實(shí)垂直進(jìn)針注射法可減少低分子肝素皮下注射時(shí)不良反應(yīng)的發(fā)生。國(guó)外最新的低分子肝素注射流程也推薦注射部位為腹部，注射時(shí)捏起皮膚皺褶垂直進(jìn)針[8]。關(guān)于注射持續(xù)時(shí)間，國(guó)外研究較多，但研究結(jié)果并不統(tǒng)一，而國(guó)內(nèi)只檢索到3篇相關(guān)研究。本研究結(jié)果顯示，與低分子肝素皮下注射持續(xù)10 s比較，持續(xù)30 s可進(jìn)一步降低患者注射局部的疼痛程度，減輕皮下出血的發(fā)生。這與現(xiàn)有文獻(xiàn)研究結(jié)果一致：Chan[3]最早對(duì)低分子肝素皮下注射持續(xù)時(shí)間進(jìn)行研究，探討10 s和30 s注射時(shí)間對(duì)皮下出血和疼痛的影響，研究結(jié)果認(rèn)為注射持續(xù)30 s可減少皮下出血的發(fā)生(Z=-4.542，P=0.000)，降低患者的疼痛程度(Z=-4.000，P=0.000)；Babaie等[14]、Neshat等[15]均發(fā)現(xiàn)皮下注射低分子肝素持續(xù)30 s可減輕患者的疼痛程度。國(guó)內(nèi)也有研究得出了相同的結(jié)論[16-17]，但也有研究認(rèn)為延長(zhǎng)注射時(shí)間對(duì)皮下出血無(wú)影響。Chenicek[18]納入34例患者進(jìn)行研究，認(rèn)為注射持續(xù)30 s與注射持續(xù)10 s在對(duì)皮下出血和疼痛的影響無(wú)差異。

綜上所述，皮下注射低分子肝素時(shí)，注射時(shí)間延長(zhǎng)至30 s可降低患者注射部位局部的疼痛程度，減輕皮下出血的發(fā)生。本研究將循證護(hù)理用于低分子肝素皮下注射，通過循證過程確定最佳注射持續(xù)時(shí)間并與對(duì)照組進(jìn)行比較。嚴(yán)格遵循循證實(shí)踐步驟，同時(shí)最大限度地避免以往循證實(shí)踐研究存在的問題，為規(guī)范化進(jìn)行低分子肝素皮下注射提供了科學(xué)有效的證據(jù)。同時(shí)必須指出，本研究檢索到的最高級(jí)別證據(jù)僅為設(shè)計(jì)良好的類試驗(yàn)性研究，尚需系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析對(duì)證據(jù)進(jìn)一步補(bǔ)充。另外，本研究為自身對(duì)照研究，雖然在一定程度上可以避免混雜因素的干擾，但仍需多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行完善。需要強(qiáng)調(diào)的是，護(hù)理人員在進(jìn)行低分子肝素皮下注射時(shí)，要客觀合理地運(yùn)用證據(jù)，同時(shí)結(jié)合臨床工作經(jīng)驗(yàn)和患者意愿，最大限度地減少皮下出血等并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的用藥依從性。

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