多導(dǎo)睡眠圖實際監(jiān)測操作中的若干問題探討

黃依琴，傅卜年

表1 22例患者不同電極組合PSG監(jiān)測睡眠結(jié)構(gòu)比較

注：本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計檢驗；計量資料比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05

多導(dǎo)睡眠圖(polysomnography，PSG)是一種監(jiān)測睡眠和醒覺機體多種生理活動的技術(shù)，實際應(yīng)用中，PSG持續(xù)同步記錄腦電圖、眼電圖、肌電圖、心電圖和呼吸活動(包括血氧飽和度和呼吸模式)以及其他生理和軀體活動(如鼾聲、體位等相關(guān)指標)，目前仍認為是診斷睡眠呼吸暫停綜合征(SAS)的標準手段[1-3]。阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)是SAS中最常見的類型之一。SAS是一種常見病、多發(fā)病，也是近年來呼吸系統(tǒng)疾病研究的熱點之一，成人患病率高達4%，而60歲以上人群的患病率更是高達20%～40%[4]。我院自2001年起開展睡眠監(jiān)測近萬例，其中PSG監(jiān)測3 000余例，隨著工作的不斷開展及診治水平的不斷進步，對此類疾病的認識有較大的提高。本文結(jié)合本院2012年1—10月隨機選取的22例PSG監(jiān)測患者，對PSG實際操作及分析中的若干問題進行探討。

1 PSG監(jiān)測前患者的準備工作

在接診患者后，首先采集病歷資料，包括性別、年齡、職業(yè)、身高、體質(zhì)量、有無煙酒嗜好，是否伴有糖尿病、心腦血管疾病病史等。體格檢查包括測量血壓、頸圍、腹圍，有無下頜后縮，特別要注意咽喉部的檢查，注意咽腔大小，有無腭垂、舌體肥大，扁桃體的腫大程度。并進行Epworth嗜睡量表[5]評分，這是對嗜睡進行主觀的評價。評分>9分、有白天嗜睡傾向的患者，患睡眠呼吸暫停的風(fēng)險會增加。進行PSG監(jiān)測的患者需要在醫(yī)院PSG實驗室監(jiān)測1個晚上(7～8 h)。在通知患者進行PSG監(jiān)測的當天，囑其洗頭洗澡，男性患者要刮胡子，不要使用摩絲、面霜及化妝品，因為干凈的頭發(fā)和皮膚能使傳感器比較敏感，也不容易使電極片脫落。女性患者還應(yīng)去除指甲油，因為指甲油可導(dǎo)致光傳導(dǎo)的減少，從而影響血氧飽和度監(jiān)測的準確性。盡量不要改變?nèi)粘Ｉ盍?xí)慣，但檢查當天最好白天不要睡覺，不要服用安眠藥或興奮劑，盡量保持精神、情緒的穩(wěn)定。同時囑患者可帶上牙刷、睡衣、書籍或雜志以及其他任何能幫助患者安然入睡的物品，可做睡前準備。為減少夜間小便，檢查當天晚餐盡量少進流質(zhì)和水，但不宜空腹檢查。

2 監(jiān)測中各傳感器的安置

電極安放前，首先輕輕地摩擦將要放置電極片的區(qū)域，使用摩砂膏能減小皮膚的阻抗，確保信號質(zhì)量。但這一方法有增加皮膚損傷的風(fēng)險，也可用乙醇棉球擦拭。

2.1 EEG電極的安放位置參照國際10-20系統(tǒng)腦電極放置法[6]根據(jù)4個顱骨標志——鼻根、枕外隆凸及左右耳點定位電極置放點。把左右耳前的A1、A2點定位在左右乳突的位置上，A1、A2連線與鼻根、枕外隆凸連線的交叉點向兩側(cè)約1寸的距離作為C3、C4的定位點，左邊為奇數(shù)，右邊為偶數(shù)，采用C3A2、C4A1電極組合。乳突部位的電極片應(yīng)放置在最平部位，用寬膠帶粘貼牢固。由于C3、C4的位置在頭頂兩側(cè)，頭發(fā)多，要撥開頭發(fā)清潔頭皮以便于電極粘貼，同時添加導(dǎo)電介質(zhì)如腦電膏，以保證電極的導(dǎo)電性，但還是容易移位，固定粘貼也比較困難。在全夜睡眠監(jiān)測時，通常使用火棉膠將EEG電極固定在頭皮上并用電吹風(fēng)機吹干，但監(jiān)測結(jié)束后電極的撤除和頭皮的清理非常麻煩，增加了工作量。而本院隨機選取22例患者同時采用Fp1、Fp2位點，即在左右眉弓正中上約1 cm的位置放置電極，便于牢固粘貼，不易脫落，這樣采集到的信號質(zhì)量明顯提高。22例患者PSG監(jiān)測結(jié)果顯示，F(xiàn)p1A2、Fp2A1電極組合的睡眠結(jié)構(gòu)與C3A2、C4A1電極組合比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

2.2 EOG 可以記錄快速的眼球運動，與采集的腦電和肌電信號一起判斷睡眠的開始，進行睡眠分期。電極分別置于左眼外眥外1 cm偏下，右眼外眥外1 cm偏上。

2.3 頦肌EMG 可以記錄下頦肌的肌張力信號，對睡眠進行分期。兩個電極分別放置于下頦中心點左、右側(cè)2 cm處。

2.4 ECG 可以記錄心電變化。一個電極放置在右鎖骨下3～5 cm的部位，另一個電極置于左鎖骨中線劍突水平處，或放置在第7肋骨水平位。

2.5 呼吸的測定 記錄呼吸的頻率與強度，主要測定呼吸暫停的次數(shù)、類型以及伴隨血氧飽和度的改變。應(yīng)用熱敏傳感器，但由于清洗消毒困難，費用高，目前多采用壓力傳感器，但注意要用膠帶在鼻部兩側(cè)和耳后固定套管以防脫落，同時應(yīng)避免管路折疊、扭曲。

用脈搏血氧飽和度監(jiān)測儀經(jīng)皮監(jiān)測血氧飽和度的改變，一般選擇非慣用手上較少移動的手指。傳感器套好后光源必須在指甲的上方，用帶有紅外線光源探頭照射皮膚，利用氧化與還原血紅蛋白吸收光譜的不同，顯示出血氧飽和度的不同。

通過測量胸腹式呼吸運動來區(qū)分SAS的類型，如OSAS、中樞性睡眠呼吸暫停(CSAS)或混合性睡眠呼吸暫停(MSAS)。操作時用松緊帶繞胸部和腹部系緊，男性患者的胸帶繞胸部放置(靠近乳頭線)，女性患者的胸帶繞乳房上方放置。腹帶繞腹部放置(臍部)。胸腹帶纏繞的松緊度應(yīng)適宜，以獲得基于微妙胸腹活動的最佳讀數(shù)，但也不要太緊，以免限制患者呼吸。一般帶子的長度以覆蓋80%的患者胸或腹圍為宜，胸腹圍較大的患者，其余20%可用帶子拉伸固定。應(yīng)用胸腹帶時，不得扭結(jié)，因為這樣可能會限制胸腹帶監(jiān)測呼吸努力微妙變化的能力。

3 監(jiān)測結(jié)果的分析

PSG能記錄腦電圖、眼動圖、肌電圖、心電圖、呼吸及血氧飽和度等改變，是分析睡眠及診斷睡眠疾病最主要的方法。其原理是從不同部位得到的生物訊號，經(jīng)前置放大，輸出成不同的電訊號，形成不同的圖形以供分析。PSG監(jiān)測中的睡眠分期應(yīng)根據(jù)腦電圖、眼電圖及肌電圖綜合分析進行。PSG記錄被劃分分期是一段一段進行的，多采用每屏30 s的進度對睡眠進行分期。整個夜間睡眠記錄一般分為1 000多屏，逐屏分析腦電波形。對呼吸事件分析，一般采用每屏120 s的進度，即增加工作效率，也不致遺漏呼吸事件。PSG中計算機能識別、儲存及分析，但仍可能出現(xiàn)較多的偽差，需人工校正，尤其是在睡眠結(jié)構(gòu)的判斷上。例如本院22例患者PSG人工校正后的清醒期、Ⅰ期睡眠、深睡眠、快速動眼期的睡眠結(jié)構(gòu)與校正前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。同時，患者人工校正后呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)、最長呼吸暫停時間、最長低通氣時間與校正前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而人工校正前后血氧飽和度間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表3)。

表2 22例患者PSG人工校正前后睡眠結(jié)構(gòu)的比較

表3 22例患者PSG人工校正前后AHI及血氧飽和度的比較

注：AHI=呼吸暫停低通氣指數(shù)；-表示無數(shù)據(jù)

4 討論

SAS是常見并具有一定潛在危險的疾患，是腦血管意外、心肌梗死、高血壓的危險因素，盡早診斷并及時預(yù)防和治療，可明顯提高患者的存活率和生活質(zhì)量。一份良好的睡眠記錄及各項指標的正確分析可獲得準確的PSG監(jiān)測結(jié)果，有助于診斷SAS。

4.1 PSG監(jiān)測前要做好患者的準備工作 向患者說明PSG監(jiān)測的目的、意義，消除其緊張顧慮。詳細收集患者的病史資料，充分做好患者的個人準備。準確牢固的連接有利于采集到清晰的信號，便于對PSG結(jié)果進行正確的分析總結(jié)。

4.2 Fp1腦電圖的可替代性 PSG監(jiān)測分析是比較辛苦的體力和腦力勞動，睡眠監(jiān)測室的工作都在晚上進行，需要連接的電極導(dǎo)聯(lián)又很多，尤其是腦電圖電極，在準確連接的同時還要注意牢固固定，以防脫落。脫落的腦電信號會嚴重影響PSG的監(jiān)測質(zhì)量，進而影響分析結(jié)果的準確性。本院用Fp1A2、Fp2A1電極組合代替C3A2、C4A1電極組合進行睡眠結(jié)構(gòu)的分析，發(fā)現(xiàn)各期的睡眠結(jié)構(gòu)間無差異。說明Fp1A2、Fp2A1電極連接的可行性；同時由于該部位更便于粘貼和固定，不容易脫落，采集的PSG圖譜清晰，記錄的信號可滿意地用于睡眠分期，更有利于得到準確的PSG分析結(jié)果。臨床上經(jīng)常同時記錄多對腦電圖導(dǎo)聯(lián)，其目的不在于睡眠分期，而是為了檢測與睡眠相關(guān)的區(qū)域性或局灶性異常腦電圖[7]。PSG監(jiān)測診斷OSAS著重于準確的睡眠分期，如要發(fā)現(xiàn)睡眠中異常的腦電現(xiàn)象，還有必要連接更多的腦電圖電極，記錄詳細的腦電信號。

4.3 PSG監(jiān)測結(jié)果應(yīng)進行人工校正 從表2來看，除Ⅱ期睡眠外，PSG人工校正后PSG監(jiān)測的各期睡眠結(jié)構(gòu)與校正前比較存在差異；而且校正后的AHI、最長呼吸暫停時間、最長低通氣時間也與校正前比較存在差異。故完全依靠電腦進行結(jié)果分析，其可信度將很差，所以需要逐屏復(fù)習(xí)睡眠記錄的數(shù)據(jù)，進行人工校正，這是得到準確PSG結(jié)果的惟一方法。另外，表3中顯示PSG人工校正前后血氧飽和度間無差異，說明對血氧飽和度的監(jiān)測人工干預(yù)的可能性小。

總之，進行PSG監(jiān)測前應(yīng)做好充分的準備工作，收集詳細的病歷資料，向患者說明監(jiān)測中的注意事項。實際監(jiān)測中傳感器和電極導(dǎo)聯(lián)應(yīng)正確穩(wěn)妥連接，使PSG記錄的數(shù)據(jù)清晰無偽跡和干擾。對監(jiān)測的結(jié)果，在電腦自動分析后，應(yīng)逐屏人工校正，以獲取準確可靠的PSG報告，這是進行研究和臨床診斷治療的先決條件。

1 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會睡眠呼吸障礙學(xué)組.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者持續(xù)氣道正壓通氣臨床應(yīng)用專家共識(草案)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2012，35(1)：13-18.

2 張俊麗，王春梅，王彥.老年人阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征危險評估量表的初篩作用研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2013，16(2)：390.

3 喻小紅，張臨洪.腦梗死伴阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者的睡眠結(jié)構(gòu)與認知功能的關(guān)系研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2013，16(6)：1964-1966.

4 吳慧莉，陳鋼，馬秀玲，等.北京市醫(yī)院睡眠監(jiān)測報告現(xiàn)狀分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15(1)：186.

5 何權(quán)瀛，陳寶元，王廣發(fā)，等.睡眠呼吸病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：293.

6 童茂榮，斐蘭，童茂清，等.多導(dǎo)睡眠圖學(xué)技術(shù)與理論[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2004：17-19.

7 張秀華，韓芳，張悅，等.睡眠醫(yī)學(xué)理論與實踐[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：1355.