加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管在小兒支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術(shù)中的應(yīng)用

姜 山，吳映輝，劉 欣，徐 俊，向 強(qiáng)

表1 兩組患兒一般情況比較

注：ASA=美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)；*為χ2值，余檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值為t值

聲帶息肉是引起小兒聲音嘶啞的常見(jiàn)疾病之一[1]，其治療以手術(shù)治療最常見(jiàn)，如直間接喉鏡、纖維喉鏡及支撐喉鏡下手術(shù)等[2]。而支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術(shù)更是目前廣泛開(kāi)展的治療小兒聲帶息肉的首選方法，其手術(shù)時(shí)間短、肌松要求高、手術(shù)部位與麻醉共用通氣道，因此對(duì)麻醉要求高，尤其對(duì)呼吸道的管理尤為重要。本研究選擇并觀察加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管在小兒支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術(shù)中的應(yīng)用，為此類(lèi)麻醉提供相關(guān)經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)討論并認(rèn)可,選擇2012年6—12月氣管插管全身麻醉下行支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術(shù)的患兒60例為研究對(duì)象，其中男38例，女22例；年齡4～10歲；息肉大小均<0.3 cm；美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除循環(huán)系統(tǒng)疾病及困難氣道的患兒。按照抽簽法將患兒隨機(jī)均分為兩組，加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管組(A組)30例和普通型氣管導(dǎo)管組(B組)30例，兩組患兒性別、年齡、體質(zhì)量、ASA分級(jí)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。麻醉前均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 A組插入適當(dāng)型號(hào)導(dǎo)管內(nèi)徑(ID)加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管；B組插入適當(dāng)型號(hào)ID普通型氣管導(dǎo)管(因手術(shù)操作需要，兩組患兒氣管導(dǎo)管的選擇公式：ID=年齡/4+4基礎(chǔ)上減少0.5 mm)。兩組患兒術(shù)前均常規(guī)禁食8 h、禁飲4 h，術(shù)前30 min肌肉注射阿托品0.02 mg/kg(總劑量不超過(guò)0.5 mg)。入手術(shù)室后常規(guī)建立靜脈輸液通道，面罩吸氧(3 L/min)，進(jìn)行無(wú)創(chuàng)血壓、動(dòng)脈血氧飽和度(SpO2)、心電圖、呼吸末二氧化碳分壓(PetCO2)、氣道壓監(jiān)測(cè)。兩組誘導(dǎo)給予咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg，芬太尼1 μg/kg，異丙酚2 mg/kg，順式阿曲庫(kù)銨1.5 mg/kg，予肌松劑1.5～2.0 min后行經(jīng)口明視氣管內(nèi)插管，插管成功后套囊充氣、導(dǎo)管接麻醉機(jī)控制呼吸，氧流量維持2.0 L/min，調(diào)節(jié)潮氣量8～10 ml/kg、呼吸頻率15～20次/min。術(shù)中2%～3%七氟醚維持麻醉。若插管時(shí)一次不成功者予以面罩加壓給氧2 min后再次插管，插管總次數(shù)不超過(guò)3次(兩組患兒都沒(méi)有出現(xiàn)插管次數(shù)達(dá)3次才成功的患兒)。

1.3 觀察與記錄 觀察和記錄插管前、插管后2 min的心率及平均動(dòng)脈壓(MAP)，同時(shí)觀察手術(shù)過(guò)程中兩組患兒氣道阻力、SpO2、PetCO2的變化以及插管時(shí)間(min)、一次插管成功率(%)、導(dǎo)管折疊和移位發(fā)生率(%)，若術(shù)中患兒出現(xiàn)導(dǎo)管折疊、移位、氣道梗阻，立即予以處理(如停止手術(shù)操作、調(diào)整氣管導(dǎo)管等)直至通氣指標(biāo)達(dá)到正常。

2 結(jié)果

2.1 兩組心率及MAP比較 A組與B組插管前及插管后2 min心率及MAP比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表2)。

2.2 兩組患兒術(shù)中氣道阻力、SpO2、PetCO2比較 A組患兒術(shù)中氣道阻力低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患兒術(shù)中SpO2、PetCO2比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表3)。術(shù)中A組無(wú)一例患兒出現(xiàn)氣道梗阻，而B(niǎo)組有5例患兒出現(xiàn)氣道梗阻〔表現(xiàn)為氣道壓>30 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，SpO2下降，PetCO2>50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)〕，在予以停止手術(shù)操作、調(diào)整支撐喉鏡及氣管導(dǎo)管后緩解。

2.3 兩組插管時(shí)間、一次插管成功率及導(dǎo)管折疊和移位發(fā)生率比較 兩組插管時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組一次插管成功率高于B組，導(dǎo)管折疊和移位發(fā)生率低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表4)。

3 討論

聲帶息肉是臨床常見(jiàn)疾病，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，治療以手術(shù)為主[3]，臨床常用方式為支撐喉鏡或支撐喉顯微鏡下聲帶息肉摘除[4-5]。在小兒聲帶息肉治療主要以支撐喉鏡下手術(shù)為主，麻醉方法多以氣管插管全身麻醉為主。而在此類(lèi)術(shù)中手術(shù)部位與麻醉共用同一個(gè)通氣道，對(duì)麻醉要求較高，需要在滿足手術(shù)操作的同時(shí)又保證良好的氣道通暢，因此選用合適的氣管導(dǎo)管顯得尤為重要。本研究應(yīng)用加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管行小兒支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術(shù)發(fā)現(xiàn)，B組患兒使用普通型氣管導(dǎo)管，術(shù)中氣道阻力高于A組，而且導(dǎo)管無(wú)鋼絲支撐，易扭曲、折疊、移位，其發(fā)生率高達(dá)23.3%，從而影響氣體交換，嚴(yán)重者出現(xiàn)氣道梗阻，導(dǎo)致缺氧和/或CO2蓄積，麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高，同時(shí)需要麻醉醫(yī)生術(shù)中及時(shí)對(duì)上述情況做出調(diào)整，對(duì)手術(shù)操作影響較大。而A組患兒使用加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管，其質(zhì)地軟韌,可塑性強(qiáng),插管時(shí)使用較硬的氣管導(dǎo)管管芯,且在涂有潤(rùn)滑石蠟油時(shí),比普通氣管導(dǎo)管更易送入聲門(mén)[6]，而術(shù)中導(dǎo)管更未發(fā)生移位、折疊，在保證有效氣道通暢、足夠氣體交換、避免缺氧及CO2蓄積的同時(shí)，也方便了麻醉醫(yī)師術(shù)中對(duì)患兒的觀察和管理，而對(duì)手術(shù)操作影響甚微。此外，兩組插管時(shí)間相似但A組一次插管成功率高于B組，這是由于普通型氣管導(dǎo)管質(zhì)地堅(jiān)硬，可塑性差，聯(lián)合管芯使用時(shí)不易塑性，若不使用管芯，在發(fā)生插管困難時(shí)即使涂抹潤(rùn)滑石蠟油也不易一次成功。雖然聲帶息肉患兒插管成功率會(huì)受到聲帶息肉大小的影響，但本研究中的患兒聲帶息肉大小<0.3 cm,在臨床操作中對(duì)氣管插管多不會(huì)造成影響。此外本研究中插管前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化幅度兩組患兒無(wú)差異,可能也與氣管導(dǎo)管不同類(lèi)型插入時(shí)對(duì)氣管刺激的不同影響相對(duì)較小有關(guān)[7]。

Table2 Comparison of HR and MAP before and after tracheal intubation between two groups

組別例數(shù)心率(次/min)插管前插管后2minMAP(mmHg)插管前插管后2minA組30108±8116±871±1066±10B組30111±10116±1070±1068±8t值1.7251.7291.2731.276P值>0.05>0.05>0.05>0.05

注：MAP=平均動(dòng)脈壓

Table3 Comparison of airway resistance, SpO2and PetCO2between two groups

組別例數(shù)氣道阻力(cmH2O)SpO2(mmHg)PetCO2(mmHg)A組3013.1±1.299.6±0.533.6±2.5B組3018.3±1.799.0±0.935.2±2.7t值5.2630.6231.032P值<0.05>0.05>0.05

注：SpO2=動(dòng)脈血氧飽和度，PetCO2=呼吸末二氧化碳分壓

表4 兩組插管時(shí)間、一次插管成功率及導(dǎo)管折疊和移位發(fā)生率比較

Table4 Comparison of intubation time, successful rate of intubation and rate of catheter folding, displacement between two groups

組別例數(shù)插管時(shí)間(s)一次插管成功率〔n(%)〕導(dǎo)管折疊和移位〔n(%)〕A組308.2±1.128(93.3)0B組309.1±1.324(80.0)7(23.3)檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值0.849*2.6844.440P值>0.05<0.05<0.05

注：*為t值，余檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值為χ2值

聲帶息肉摘除術(shù)中持續(xù)支撐喉鏡的置入會(huì)引發(fā)迷走神經(jīng)興奮，對(duì)患兒循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定產(chǎn)生極大的干擾[8-9],同時(shí)手術(shù)操作等可引發(fā)交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，造成機(jī)體高代謝、高氧耗，對(duì)患兒造成潛在的生命威脅。因此，臨床中對(duì)小兒聲帶息肉手術(shù)的麻醉以氣管插管全身麻醉較為安全，既達(dá)到理想的麻醉深度，又保持循環(huán)穩(wěn)定、消除患兒的恐懼心理，同時(shí)避免手術(shù)操作造成的氣道堵塞(如撕脫息肉等)。但支撐喉鏡在置入時(shí)和術(shù)中極易壓迫氣管導(dǎo)管造成導(dǎo)管折疊和移位，臨床表現(xiàn)為氣道壓增高、PetCO2升高，嚴(yán)重者可導(dǎo)致氣道梗阻、SpO2下降，因此需密切觀察氣道壓力及PetCO2的變化，防止支撐喉鏡壓迫氣管導(dǎo)管[10]。普通聚氯乙烯(PVC)氣管導(dǎo)管質(zhì)地較硬,可塑性差，呈“C”型，對(duì)患兒氣道刺激和傷害較大,管腔也易折閉,導(dǎo)致通氣障礙；而加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管采用硅膠材料制作，質(zhì)軟且韌，尖端呈半球形，管壁帶有螺旋鋼絲加強(qiáng)，聯(lián)合管芯使用時(shí)可多方向彎曲[11]，在插入氣道時(shí)，可順著氣道的解剖彎曲而彎曲，縮短插管時(shí)間，極大提高一次插管成功率，既減少對(duì)患兒氣道的損傷，又避免因?qū)Ч苷郫B和移位引起的氣道梗阻[12]。

綜上所述，與普通型氣管導(dǎo)管相比，選用加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管可明顯提高一次插管成功率，同時(shí)減少術(shù)中導(dǎo)管折疊和移位的發(fā)生率，避免氣道梗阻發(fā)生，更適合小兒支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術(shù)的需要，可在小兒支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術(shù)中廣泛應(yīng)用。

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