藥學(xué)專業(yè)藥理學(xué)課程中PBL教學(xué)案例設(shè)計

岑彥艷，陳曉紅，周 紅，李 斌，蔣為薇，覃容欣

第三軍醫(yī)大學(xué)藥學(xué)系藥理學(xué)教研室，重慶 400038

基于問題導(dǎo)向的教學(xué)模式(problem-based learning，PBL)是國際上較為認可的教學(xué)模式，也逐漸被引入我國的醫(yī)學(xué)教育中。前期，我們在臨床醫(yī)學(xué)八年制學(xué)生中實施了《藥理學(xué)》課程PBL教學(xué)，建立了相對完善的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)PBL教學(xué)模式。我們同樣希望能將PBL教學(xué)模式引入藥學(xué)人才的培養(yǎng)中，即通過自覺、主動、創(chuàng)造性地學(xué)習(xí)，從而全面、系統(tǒng)地掌握藥理學(xué)知識的藥學(xué)人才，這一直是國內(nèi)外藥理學(xué)教育工作者探索的熱點問題［1-2］。PBL教學(xué)活動的主要載體是案例資料，因此，案例撰寫質(zhì)量將直接影響到教學(xué)活動是否能夠順利進行以及教學(xué)目標是否達成。目前，國內(nèi)《藥理學(xué)》課程PBL教學(xué)面臨的幾個突出問題均涉及到教學(xué)案例，如教案設(shè)計不規(guī)范，缺乏本土化的問題構(gòu)建標準等［3］。因此，通過規(guī)范案例設(shè)計，可加快PBL教學(xué)在藥學(xué)人才培養(yǎng)中的應(yīng)用進程。

1 藥學(xué)專業(yè)PBL教學(xué)案例設(shè)計理念

好的教學(xué)案例應(yīng)盡量多地蘊涵學(xué)生需掌握的概念和原理，以及有復(fù)雜、重構(gòu)或預(yù)待解決的問題;好的教學(xué)案例應(yīng)從真實情境中甄選，以提高授課對象分析問題和解決問題的能力，讓學(xué)生在問題的發(fā)現(xiàn)和解決中建構(gòu)較完整的知識。藥學(xué)專業(yè)學(xué)生的課程設(shè)置與臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)有較大區(qū)別，PBL教學(xué)案例設(shè)計應(yīng)結(jié)合學(xué)生前期學(xué)習(xí)的課程(有機化學(xué)、生物化學(xué)、細胞生物學(xué)、生理學(xué)、微生物學(xué)、免疫學(xué)，等)和后續(xù)課程(天然藥物化學(xué)、藥物分析學(xué)、生藥學(xué)、藥劑學(xué)、臨床藥物治療學(xué)、新藥研究與評價，等)的安排，以循序漸進、由易到難的方式，使其既能很好地與前期所學(xué)習(xí)基礎(chǔ)知識相銜接，又應(yīng)增加藥物相互作用、構(gòu)效關(guān)系以及新藥研究開發(fā)等內(nèi)容，為后期課程做好鋪墊。藥學(xué)專業(yè)PBL教學(xué)案例設(shè)計應(yīng)從整體出發(fā)，以體現(xiàn)出藥理學(xué)在藥學(xué)專業(yè)的橋梁課程特色。

在具體的藥理學(xué)課程PBL教學(xué)實施中，我們將整個教學(xué)內(nèi)容分為了六個模塊，包括總論、外周神經(jīng)系統(tǒng)藥理、中樞神經(jīng)藥理、內(nèi)臟系統(tǒng)藥理、內(nèi)分泌系統(tǒng)藥理、化學(xué)治療藥物藥理。除總論外，每個模塊通過幾個案例進行PBL教學(xué)。案例設(shè)計在理念的指導(dǎo)下還應(yīng)考慮以下原則。

2 藥學(xué)專業(yè)PBL教學(xué)案例設(shè)計原則

2．1 案例緊扣教學(xué)目標的服務(wù)原則

案例應(yīng)服務(wù)于教學(xué)。因此，案例需圍繞教學(xué)目標進行選擇和設(shè)計。在藥學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)的總目標下，根據(jù)具體教學(xué)內(nèi)容，可將教學(xué)目標分解細化為不同類型的課堂目標，包括知識、技能、方法、情感態(tài)度或價值觀等分類目標。在編寫案例的時候，可根據(jù)每個課堂的知識特點，確定相應(yīng)教學(xué)目標。案例的敘述和問題提出均圍繞課堂目標有序進行，避免學(xué)生將時間花費在與教學(xué)目標無關(guān)的知識內(nèi)容上。

以“外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物”模塊中腎上腺素受體激動藥物教學(xué)中“急救病房中的休克病人搶救”為例，其教學(xué)目標有:①知識目標(掌握腎上腺素、異丙腎上腺素、多巴胺的構(gòu)效關(guān)系、藥理作用、臨床應(yīng)用和不良反應(yīng));②技能目標(拓展思維，對擬腎上腺素藥物分類、藥理作用、臨床用途進行橫向比較，培養(yǎng)理論推導(dǎo)能力);③方法目標(結(jié)合藥物化學(xué)知識理解藥物作用效果的學(xué)習(xí)方法)。因此，病例設(shè)計不同于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，可將病例中使用的腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素等藥物以化學(xué)結(jié)構(gòu)的方式給出，重點啟發(fā)學(xué)生認識化學(xué)結(jié)構(gòu)的差異將影響藥物體內(nèi)過程、藥理作用和臨床應(yīng)用，從而達成各個分目標。

2．2 案例承載學(xué)科知識的融合原則

有研究發(fā)現(xiàn)，以往所學(xué)的知識在很大程度上會影響所獲得的新信息的數(shù)量和質(zhì)量［4］。案例編寫涉及學(xué)生以往所學(xué)的知識，即有利于學(xué)生對前期知識的加深理解，促使理論知識向?qū)嵺`的轉(zhuǎn)化，又可利于學(xué)生積極主動地構(gòu)建自己的知識體系，促進了對新信息的掌握和理解。

在“急救病房中的休克病人搶救”編寫中，①案例第一幕描述涉及:引起休克的原因(病理生理)、休克發(fā)生時基本生理指標變化(生理學(xué))、休克的藥物治療(臨床藥物學(xué));②案例第二幕描述涉及:腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素和多巴胺化學(xué)結(jié)構(gòu)(藥物化學(xué))、藥物體內(nèi)過程與給藥方法(藥代動力學(xué)與藥劑學(xué))、藥物使用后病人病情變化(藥效學(xué))、休克治療的其他藥物(臨床藥理學(xué)、藥物研究與開發(fā))，等。案例體現(xiàn)相關(guān)學(xué)科知識融合，促使學(xué)生掌握的知識更加系統(tǒng)。

2．3 案例源于生活的真實原則

具有客觀性、真實性的PBL案例才擁有靈魂。案例中的問題，應(yīng)與學(xué)生日后所從事的專業(yè)情境相關(guān)?；谡鎸嵉那榫硢栴}案例，能夠使學(xué)生有融入角色的共鳴，將學(xué)習(xí)置于復(fù)雜的、實際的預(yù)待解決的問題情境中，激發(fā)學(xué)生最大求知欲望［5］。為了使學(xué)生更好地在情境中理解和掌握知識，對案例進行重新整合、編輯和潤色是很有必要，保證案例的意識性、典型性、創(chuàng)新性和實用性［6］。

在“急救病房中的休克病人搶救”中，采用了二位真實病人的案例，第一位是女性卵巢癌患者Ⅱ期術(shù)后擬使用紫杉醇化療，用藥前常規(guī)應(yīng)用地塞米松20 mg分兩次口服，即用紫杉醇前12 h用10 mg，用紫杉醇前再用10 mg，0．5 h前靜脈注射西咪替丁400 mg，在靜滴西咪替丁過程中出現(xiàn)過敏性休克;第二位是中學(xué)生因淋雨后導(dǎo)致肺炎引發(fā)的感染性休克。從課堂的應(yīng)用情況證實，該兩個病例來源于真實病人，且第二位病例貼近學(xué)生生活，所以學(xué)生在討論分析中更為認真和激烈，認為自己正在進行一項真實的工作。因此，真實原則確實體現(xiàn)了“學(xué)以致用”。

2．4 案例有利于教學(xué)的科學(xué)原則

為使案例撰寫有利于教學(xué)，應(yīng)重視以下三方面:一是案例描述應(yīng)采用簡單、易懂的通俗語言，最重要的是描述用語和影像圖片要準確;二是案例敘述生動，能引人入勝，具有鼓勵學(xué)生提出問題的暗示，及引導(dǎo)學(xué)生進行討論的細節(jié)，并引導(dǎo)學(xué)生查閱相關(guān)文獻，促進自主學(xué)習(xí);三是案例的編寫要符合用藥治療的發(fā)生發(fā)展過程及臨床特點。

在“急救病房中的休克病人搶救”中，以視頻的方式給出第一位病人首次使用紫杉醇化療后出現(xiàn)過敏性休克癥狀，以及過敏抗休克治療后病人好轉(zhuǎn)的情況。學(xué)生能直觀呼吸急促、面色蒼白、口唇紫紺等休克癥狀，以及儀器測定脈搏(82次/min)、呼吸(27次/min)、血壓(60/30 mmHg)的方法，抗休克的藥物治療方法(靜輸10%葡萄糖溶液250 ml+多巴胺40 mg，同時給氧吸入，肌肉注射鹽酸腎上腺素1 mg，異丙嗪25 mg，靜脈推入葡萄糖酸鈣、地塞米松)等信息。在描述第二位病人時，給出了肺炎的X光片顯示雙肺陰影的圖片材料。這樣使學(xué)生有視覺和聽覺的沖擊，從而提高對案例的認知程度和獲取細小環(huán)境的信息［7-8］。使用兩個不同休克類型的病例，暗示學(xué)生休克分型不同所使用藥物不同，從而查閱資料，認識常用抗休克藥物以及各有什么特點。

3 藥學(xué)專業(yè)PBL教學(xué)案例的撰寫方式

教案撰寫過程通常先解析學(xué)習(xí)目標、設(shè)計問題以回答擬學(xué)習(xí)的目標及內(nèi)容;接下來將問題情境化，生動化及臨床化，搜尋資料;最后制作學(xué)生版及教師版教案。一般該過程由教師來完成。在臺灣和國內(nèi)一些醫(yī)科大學(xué)，多是由基礎(chǔ)學(xué)科教師、臨床教師和責(zé)任編輯共同撰寫教案［9-10］。這種需有多方參與的撰寫方式，在某一學(xué)科中開展PBL教學(xué)案例的撰寫是較難實施的。

因此，結(jié)合上述案例設(shè)計理念和原則，在撰寫案例的實施過程中，教學(xué)組采取了學(xué)生、教師共同參與的方式完成案例撰寫。該學(xué)科響應(yīng)學(xué)校倡導(dǎo)學(xué)生參加第二課堂活動的要求，開設(shè)了“尋找案例”的第二課堂活動?；顒佑烧M行臨床實習(xí)的高年級學(xué)生參與。進行臨床實習(xí)的學(xué)生跟著臨床藥師發(fā)現(xiàn)有意義的臨床病例，然后再提供到第二課堂活動進行討論。對有開發(fā)潛力的病案，教師會結(jié)合教學(xué)目標和內(nèi)容進行下一步有針對性的信息收集，最終形成學(xué)生版和教師版的PBL教學(xué)案例。這些案例將用于下年級的PBL教學(xué)。

如在內(nèi)分泌科實習(xí)的學(xué)生，提供了“一糖尿病患者的升血糖治療”的奇怪案例。該案例涉及的女性患者，日常應(yīng)用胰島素諾和靈30 R肌注并聯(lián)合服用阿卡波糖治療，治療中出現(xiàn)夜間出汗增多，胸悶、頭暈、乏力、焦慮、緊張、失眠，胃脘痛，并漸而出現(xiàn)昏迷，抽搐。入院后查血糖0．6 mmol/L。治療措施采用了靜脈推注50%葡萄糖100 ml，滴注10%葡萄糖500 ml、適當(dāng)補鉀及維生素、吸氧等治療后，神智轉(zhuǎn)清。該組學(xué)生將病例在第二課堂活動上一提，立刻引起了其他小組學(xué)生的興趣，大家都有了想進一步探究的意愿。同時，教師也認為該病例來源于真實生活，并蘊藏了多學(xué)科的知識(包括生理學(xué)、病理生理學(xué)、藥代動力學(xué)與藥劑學(xué)和臨床藥學(xué)的知識)，可以很好地融合學(xué)科知識。因此決定將這案例引入到“胰島素和口服降血糖藥物”的PBL教學(xué)中。接下的工作，一是按緊扣教學(xué)目標的服務(wù)原則設(shè)計了教學(xué)目標并擬定案例問題;二是按利于教學(xué)的科學(xué)原則，收集、整理、完善病例，包括病人情況的擴展、家族史、額外的檢查和最初的治療方案及病人的病情進展，治療用藥物變化，用藥后評價，等。實踐證明，通過由學(xué)生參與開發(fā)編寫的案例更容易為學(xué)生所理解和接受。

當(dāng)然，對于已經(jīng)編寫完成的案例。首先應(yīng)檢查該案例有無錯誤、遺漏，經(jīng)撰寫小組的成員初步檢驗是否能夠完成設(shè)定的教學(xué)目標，然后在小組學(xué)生中多次試用，考察學(xué)生提出的學(xué)習(xí)問題是否與預(yù)期目標相符，收集學(xué)生和導(dǎo)師的反饋意見，對案例進行再次修改，在反復(fù)實踐中得到檢驗，并逐漸完善。目前，藥學(xué)專業(yè)的藥理學(xué)課程并不是所有教學(xué)內(nèi)容都可以采用PBL教學(xué)，如抗心律失常藥，這主要原因與不能收集到適合的案例資料有關(guān)。因此，對藥理學(xué)教育工作者而言，撰寫優(yōu)秀的PBL教學(xué)案例仍將是以課程開展的PBL教學(xué)改革上的首要任務(wù)。

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