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    王玉璽主任中醫(yī)師臟腑辨證診治蕁麻疹的臨床經(jīng)驗※

    2014-02-05 22:12:07劉長發(fā)王玉璽
    關(guān)鍵詞:風(fēng)團(tuán)烏梅方藥

    劉長發(fā) 王玉璽

    (1黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院南崗分院綜合內(nèi)一門診,哈爾濱 150000;2黑龍江省中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院,哈爾濱 150000)

    王玉璽主任醫(yī)師為我國著名中醫(yī)外科專家,黑龍江省名老中醫(yī),黑龍江省中醫(yī)藥學(xué)會外科分會主任委員。擅長中醫(yī)外科及皮膚科的醫(yī)療、教學(xué)、科研工作?,F(xiàn)將其治療蕁麻疹的驗案數(shù)則介紹如下,以示王玉璽主任醫(yī)師的臨證思路和辨證方法。

    蕁麻疹是一種較常見的皮膚黏膜過敏性疾病,約15%~25%人一生中至少發(fā)過一次。臨床常分為急性(數(shù)日可愈)、慢性 (數(shù)月至數(shù)年)蕁麻疹,是多種原因所致的皮膚黏膜血管反應(yīng)性疾病,出現(xiàn)局限性、暫時性、瘙癢性潮紅斑和風(fēng)團(tuán)等臨床癥狀。

    蕁麻疹為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)名詞,中醫(yī)有關(guān)蕁麻疹的記載,主要根據(jù)其癥狀及發(fā)病原因等而命名。蕁麻疹不僅僅是外邪發(fā)于肌表疾病,與五臟六腑皆相關(guān)。

    王玉璽老師在臨床上對蕁麻疹的中醫(yī)辨證分型及其治療具有自己獨(dú)到的認(rèn)識,臟腑辨證是王玉璽老師臨床診治蕁麻疹常用的診治手段?,F(xiàn)把王老師運(yùn)用臟腑辨證獨(dú)特的診療經(jīng)驗總結(jié)如下:

    1 寒濕阻滯型——厚樸溫中湯

    許某,女,57歲。2009年2月19日初診,皮膚風(fēng)團(tuán)近一年,軀干、四肢、面部、口唇、額頭、手心皆發(fā),長期用鹽酸西替利嗪有暫效。風(fēng)團(tuán)色淡紅,伴畏寒,夜間盜汗,食涼物則腹脹,腸鳴,大便溏日一次,納呆,口苦無味,舌淡紅薄白苔,脈沉細(xì)弱。既往有淺表性胃炎。印診:蕁麻疹。

    方藥:荊芥10g,防風(fēng)10g,羌活、獨(dú)活、威靈仙各15g,烏梅30g,藿香15g,黨參20g,茯苓皮20g,陳皮15g,川芎10g,厚樸15g,蟬蛻15g,木香10g,干姜10g,炙甘草10g。14付,水煎,日一劑早晚飯后分服。

    3月18 日復(fù)診,藥后夜間腰臀、頸部、下肢仍發(fā),口唇、面部、手心未發(fā)。仍畏寒,有食欲,盜汗輕。3月12日以后便成形日一次,舌淡紅薄白苔。上方加附子 (先煎)10g。14付,水煎,日一劑早晚飯后分服。

    三診時,服藥第7~8付后一直未發(fā),進(jìn)食增加,便調(diào)。上方21付鞏固療效。

    按:此患者自述每次腰臀先發(fā)風(fēng)團(tuán),現(xiàn)在又有畏寒、腸鳴、便溏等一系列寒濕中脘之癥,故診為蕁麻疹之寒濕脾胃型。治法為行氣溫中,燥濕除滿。方選厚樸溫中湯加減。復(fù)診時患者仍有畏寒,故加用附子散寒。方中荊芥、防風(fēng)、羌活、獨(dú)活、威靈仙達(dá)祛風(fēng)、解表、除濕等功效,旨在風(fēng)能勝濕,祛風(fēng)除濕。厚樸辛散行氣以消脹,苦溫而燥濕除滿。藿香為芳化濕濁的要藥,又兼解表。陳皮、木香助厚樸行氣寬中。干姜溫胃暖脾以散寒止痛。黨參、茯苓皮二藥補(bǔ)中益氣、健脾滲濕。烏梅有澀腸之功,同時可增加食欲。炙甘草補(bǔ)脾胃而調(diào)諸藥。

    2 濕熱蘊(yùn)脾型——土茯苓飲

    衛(wèi)某,男,69歲。2008年11月10日初診。蕁麻疹九年,發(fā)病前先患濕疹2年,誘因吃生魚而發(fā)。曾去協(xié)和醫(yī)院藥浴,回來又復(fù)發(fā)。曾服皿治林、玉屏風(fēng)散、開瑞坦、伊巴斯汀等?,F(xiàn):頭皮暗紅斑,皮膚搔抓起痕,水腫,手足心熱出汗,口苦、口臭,便調(diào)日1~2次,舌紅苔厚膩,脈沉滑小數(shù)。血壓:120/60mmHg,血糖5.4mmol/L。印診:蕁麻疹。

    方藥:土茯苓40g,白鮮皮、地膚子各30g,茵陳、滑石 (包)、蒼術(shù)、黃芩、黃連、黃柏、通草、車前子 (包)各15g,金銀花30g,連翹15g,甘草10g。7付,水煎,日一劑早晚飯后分服。

    11月17 日復(fù)診。藥后第4天頭皮浮腫見消,大風(fēng)團(tuán)消,腋窩、股內(nèi)側(cè)風(fēng)團(tuán)亦消,癥狀大減。手心熱出汗,口苦口臭減輕,舌苔中膩,無其它不適。14付,水煎,日一劑早晚飯后分服。

    12月3 日三診。手心、雙鼻發(fā)癢,口氣重,手足心仍熱,便溏2~3次,舌紅苔膩。上方加生地黃15g,牡丹皮10g,赤芍15g,烏梅15g。14付,水煎,日一劑早晚飯后分服。

    按:患者素體濕盛,病程日久,病前有濕疹病史,及食生魚史。王老師辨證為濕熱蘊(yùn)脾型。濕邪郁久化熱,易化燥生風(fēng)而發(fā)風(fēng)團(tuán)。患者手足心熱出汗,口苦口臭舌紅苔厚膩等均是濕熱證型的臨床癥狀,方選土茯苓飲加減。方中土茯苓解毒利濕,祛除濕毒。茵陳、滑石、蒼術(shù)、黃芩、黃連、黃柏、通草、車前子清熱燥濕、瀉火解毒。白鮮皮、地膚子清熱燥濕、祛風(fēng)解毒。金銀花、連翹增強(qiáng)清熱解毒之功。諸藥合用,共收祛濕毒、清熱利濕之功。復(fù)診時患者仍口氣重,手足心熱,加犀角地黃湯清熱涼血。大便溏加烏梅既收澀大便,且現(xiàn)代藥理研究烏梅有抗過敏作用。

    3 脾虛失運(yùn),外受風(fēng)寒型——健脾祛風(fēng)湯

    代某,女,21歲。2011年7月18日初診?;颊咂つw風(fēng)團(tuán),瘙癢2月余。曾用艾葉、防風(fēng)、透骨草等泡洗后全身浮腫,手指骨關(guān)節(jié)腫脹疼痛,發(fā)病誘因不明。夜間疹多,平時畏寒肢冷,身易出汗,食后腹脹,手足多汗,大便日2次偏稀,舌紫紅、苔根薄膩,脈沉緩。印診:蕁麻疹。

    方藥:桂枝、白芍、蒼術(shù)、厚樸、陳皮、清半夏各15g,荊芥10g,茯苓皮20g,白鮮皮30g,牡丹皮10g,丹參30g,蟬蛻15g,僵蠶15g,甘草10g,生姜6片,大棗6枚。4付,水煎服,日一劑早晚飯后分服。

    7月24 日復(fù)診。癥狀大減,腹脹消失,晨起仍有手脹。上方加羌活10g、獨(dú)活15g。7付,水煎服,日一劑早晚飯后分服。

    8月8 日三診。偶有夜伴瘙癢,上方加何首烏20g,白蒺藜30g。7付水煎服,日一劑早晚飯后分服。

    8月14 日四診。近2天被雨淋又發(fā)。上方加薏苡仁40g,車前子 (包煎)15g,藿香10g。7付水煎服,日一劑早晚飯后分服。3月后隨訪患者再未發(fā)風(fēng)團(tuán)。

    按:患者素體脾虛濕盛,復(fù)感風(fēng)邪,風(fēng)氣往來于肌膚腠理之間而發(fā)風(fēng)團(tuán)瘙癢。中醫(yī)辨證為:脾失健運(yùn),外受風(fēng)寒。治宜:健脾理氣,祛風(fēng)散寒。導(dǎo)師選用朱仁康教授健脾祛風(fēng)湯加減治療。方中桂枝、白芍藥、生姜、大棗發(fā)散風(fēng)寒;荊芥祛風(fēng)散寒;陳皮、半夏、蒼術(shù)、茯苓皮、厚樸燥濕蘊(yùn)脾、行氣和胃;白鮮皮、蟬蛻、僵蠶祛風(fēng)燥濕,宣散在表的風(fēng)邪;患者舌紫紅,加牡丹皮、丹參涼血,活血。二診時患者仍有手腫脹,加羌活、獨(dú)活祛風(fēng)勝濕,并有解表散寒的功效;諸藥合用使脾胃恢復(fù)運(yùn)化,風(fēng)邪得以發(fā)散,脾氣健運(yùn)病邪除,皮疹則消,病愈。

    4 肺脾氣虛型——補(bǔ)中益氣湯

    劉某,女,43歲。2009年8月28日初診?;颊咂つw反復(fù)發(fā)作風(fēng)團(tuán)4年,每天臉、手受涼即發(fā)疹。初發(fā)時皮疹色白或淡紅,伴瘙癢,搔抓則成片,皮膚劃痕試驗陽性。自覺乏力、畏寒肢冷、汗多、動則汗出,便不成形日3~4次,舌淡紅薄白苔,脈沉細(xì)。此案患者中醫(yī)證屬:氣血虧虛、營衛(wèi)失和。

    方藥:黃芪60g,炒白術(shù)、蒼術(shù)、陳皮、柴胡各15g,黨參30g,川芎6g,升麻、當(dāng)歸、羌活、荊芥、防風(fēng)、蒼耳子、白芷、炙甘草各10g,細(xì)辛5g。7劑,每天1劑,水煎早晚飯后溫服。

    9月5 日復(fù)診時,癥狀大減,偶爾起,已不怕冷,沾涼水亦不發(fā)。便已正常,舌脈同前。繼續(xù)服上方14劑鞏固。

    按: 《三因極一病癥方論·癮疹證治》曰: “世醫(yī)論癮疹,無不謂是皮膚間風(fēng)……,內(nèi)則察其臟腑虛實(shí),外則分寒暑風(fēng)濕,隨證調(diào)之,無不愈?!笔n麻疹反復(fù)發(fā)作,中醫(yī)多屬虛證。該患者素體氣虛,反復(fù)發(fā)作四年。畏寒肢冷乃衛(wèi)陽虛;便不成形日3~4次,自覺乏力,動則汗出系脾氣虛弱。 《經(jīng)》云: “邪之所湊,其氣必虛?!逼馓撊酰l(wèi)陽不足,腠理疏松,風(fēng)寒之邪乘虛客于肌表,衛(wèi)外不固而畏寒;衛(wèi)外不固,營陰不能內(nèi)守,故汗多;營衛(wèi)不和,發(fā)為風(fēng)團(tuán),而致此病。導(dǎo)師投以補(bǔ)中益氣湯加減,補(bǔ)中益氣、健脾和中。風(fēng)寒濕客于肌表,故用九味羌活湯祛風(fēng)散寒除濕,而患者無里熱之象,故去方中清涼之品。全方共奏補(bǔ)氣健脾、疏通腠理肌膚之功,營衛(wèi)和,病自愈。

    5 脾陽虛寒,腸胃積熱型——烏梅丸

    李某,女,24歲。2013年4月5日初診。皮膚風(fēng)團(tuán)反復(fù)發(fā)生3個月,時輕時重,部位不定,尤以四肢、顏面居多,淡紅色皮疹,周圍有紅暈,部分疹塊融合成片,大如豆瓣,小如芝麻,遇風(fēng)尤甚,疹癢難忍。曾在當(dāng)?shù)匾钥菇M織胺類藥物治療未見療效而來診?;颊咝闻侄嫔?,食不馨,睡不寧,時腹痛便塘,舌質(zhì)淡、邊有齒印、苔黃厚,脈浮滑而無力?;颊?4歲初潮,每次量多,色淡紅。查血常規(guī):RBC 3.60×1012/L, WBC 60×109/L, 嗜酸性粒細(xì)胞 4%, IgE 1.3mg/L。印診:蕁麻疹。

    方藥:烏梅15g,黨參25g,黃芪25g,當(dāng)歸15g,白芍藥15g,細(xì)辛、花椒、干姜各5g,制附片、桂枝、黃連、黃柏各10g,加地膚子20g,蛇床子20g,白鮮皮15g。14劑,每天1劑,水煎早晚飯后溫服。

    2013年4月19日復(fù)診,病情好轉(zhuǎn),皮疹、瘙癢基本消除,伴隨癥狀也有所好轉(zhuǎn)。去地膚子、蛇床子、白鮮皮繼服5劑。復(fù)查血嗜酸性粒細(xì)胞及IgE均恢復(fù)正常,隨訪1個月未再復(fù)發(fā)。

    按:烏梅丸是治療厥陰病寒熱錯雜證及治蛔的祖方,功能清上溫下。方中烏梅酸斂,合桂枝、白芍藥斂陰和營,一收一散,調(diào)和營衛(wèi)、疏風(fēng)散寒、消疹止癢;黨參、黃芪、甘草益氣固表,干姜、附片、細(xì)辛,加強(qiáng)溫經(jīng)復(fù)陽固表的功效;當(dāng)歸、白芍藥養(yǎng)血柔肝;黃連、黃柏清熱燥濕、清臟腑之邪實(shí),既可以去除發(fā)病的內(nèi)因,又可制約上述藥物的辛燥。諸藥合用,寒熱并治,扶正祛邪。

    6 水濕證型——五苓散

    張某,男,39歲。2012年5月9日初診。從3歲開始患蕁麻疹,,4~5年復(fù)發(fā)一次,本次復(fù)發(fā)近5年 (2007年吃牛羊肉涮火鍋、飲酒后發(fā)生)。皮疹紫紅斑,伴瘙癢??侷gE抗體 (++)。過敏原化驗:牛、羊、肉、洋蔥、辣椒、灰塵、化學(xué)試劑等過敏。曾吃過抗過敏藥、胎盤組織液、胸腺肽等,在消防醫(yī)院注射地塞米松1支,靜點(diǎn)一個月皮疹消退?,F(xiàn):皮疹以胸背、腰腹部多發(fā),伴手足心熱,大便干,初頭硬后黏2~3日一行,口苦口干,舌紫暗苔黏黃膩,汗多,患者體態(tài)偏胖。印診:蕁麻疹。

    方藥:蒼術(shù)15g,萆薢30g,生白術(shù)60g,澤瀉、茯苓、豬苓、黃芩、苦參各15g,土茯苓30g,金銀花20g,連翹15g,生地黃30g,牡丹皮10g,赤芍藥15g,丹參 30g,車前子 15g,茵陳 15g,生薏苡仁30g,苦杏仁10g,白蔻仁10g,生石膏30g,清半夏15g。4付,水煎服。日一劑早晚飯后分服。

    5月14 日復(fù)診。部分皮疹消退,便日1~2次,口苦減,仍有口干,手足熱。守方7付。水煎服。日一劑早晚飯后分服。

    5月21 日三診。軀干部消退,下肢又發(fā)瘙癢,口干口苦,舌尖紅,苔厚黏膩,便調(diào)。上方去石膏、生白術(shù)、加滑石20g,梔子10g,厚樸10g,地膚子30g,淡竹葉10g。7付,水煎服,日一劑早晚飯后分服。隨訪2月,風(fēng)團(tuán)未發(fā)。

    按:患者素體濕盛體質(zhì),病史36年,病程日久,脾經(jīng)濕邪停聚,郁久化熱,本次吃火鍋、飲酒而發(fā)。中醫(yī)辨證為:濕熱型蕁麻疹?;颊咂ふ钚乇场⒀共繛槎?,出汗多,手足心熱,便初頭干后黏膩,口干口苦,舌紫暗苔黏黃膩等都是中焦?jié)駸岬呐R床表現(xiàn)。治宜:健脾燥濕、清利濕熱。 “治濕不利小便,非其治也。”導(dǎo)師選用五苓散加減治療。茯苓、豬苓、澤瀉利水滲濕;白術(shù)既運(yùn)化水濕,又健脾而通大便;濕邪郁久化熱,故加金銀花、連翹、生地黃、牡丹皮、赤芍藥、石膏大量清熱解毒涼血之品;土茯苓、茵陳、黃芩、車前子清利濕熱;同時與三仁湯合用,苦杏仁宣暢上焦肺氣;白蔻仁芳香化濕,行氣寬中,暢中焦脾氣;薏苡仁利濕清熱,使?jié)駸嶂皬男”愣?;諸藥合用宣暢氣機(jī),使?jié)駸嶂皬娜狗窒?,加?qiáng)清利濕熱的功效。病程日久,久病必瘀,故見患者皮疹紫紅,舌紫暗。加丹參活血祛瘀,同時兼有清心除煩之功效。

    體會:跟隨王玉璽老師出診,各種認(rèn)為的疑難雜癥,不僅僅是皮膚科疾病,還包括各種內(nèi)科疾病,王玉璽老師都能應(yīng)手而解,診后,長久思考,王老師完全是中醫(yī)全科大家了,不僅是中醫(yī)外科,而當(dāng)今我們學(xué)中醫(yī)的晚輩,怎么才能具有象王老師這樣的醫(yī)技,從何入手。以上從王老師治療蕁麻疹的驗案,我的總結(jié)是:不管是解決一般問題還是疑難雜癥,在辨病的基礎(chǔ)上千萬不要忘了辨證,不要因病廢證,也不要因證廢病,要二者結(jié)合,其實(shí)這一直是中醫(yī)的核心,在張仲景 《傷寒雜病論》里就有體現(xiàn),某某病脈證并治——就是這個含義。我們現(xiàn)代的中醫(yī)往往忽略了二者的結(jié)合,僅依病用方藥,或依證用方藥;更糟糕的是依據(jù)現(xiàn)代的疾病理論來用方藥,以廢醫(yī)存藥自居。

    蕁麻疹是臨床非常難治的疾病,但是王老師往往應(yīng)手取效,王老師不受教材上蕁麻疹辨證的條條框框限制,只是因病因證因人而采用適宜的方藥,不看是不是治療蕁麻疹的方藥,蕁麻疹往往奇跡般的消失得到治愈,給人很神奇的感覺,其實(shí)這就是中醫(yī)的精髓。因病因證因人而治療疾病達(dá)到以不變應(yīng)萬變的境界,這是我學(xué)習(xí)和領(lǐng)悟所得。

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