張照蘭教授治療膽結(jié)石經(jīng)驗(yàn)

許梓萌 張照蘭

張照蘭教授治療膽結(jié)石經(jīng)驗(yàn)

許梓萌1張照蘭2*

（1河南中醫(yī)學(xué)院，鄭州450000；2河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，鄭州450008）

膽結(jié)石是痰瘀互結(jié)有形之實(shí)邪，多由情志不調(diào)、飲食不節(jié)、感受外邪、蟲積等致臟腑功能失調(diào)，肝膽疏泄失職，肝膽濕熱，氣滯血瘀或酒食過度膽汁郁結(jié)而成。漢代《傷寒論》中結(jié)胸發(fā)黃近似本病，膽為“中精之腑”附于肝，與肝相表里，輸膽汁而不傳化水谷，它的機(jī)能以通降下行為順。膽結(jié)石病位主要在膽，與肝脾密切相關(guān)，也可波及胃、腎、等臟腑。病理因素主要?dú)鉁?、血瘀、濕熱，因肝郁氣滯、淤血停著、濕熱蘊(yùn)結(jié)所導(dǎo)致的多屬實(shí)證，是為“不通則痛”，因陰血不足，肝絡(luò)失養(yǎng)所導(dǎo)致的疼痛為虛證，屬“不榮則痛”。基本病機(jī)為肝氣瘀滯，肝絡(luò)失養(yǎng)。在辨證論治的基礎(chǔ)上注重與辨病、辨癥相結(jié)合，在臨床上對(duì)膽結(jié)石療效頗佳。介紹辨證治療膽石的臨床經(jīng)驗(yàn)，主要包括其在病因、病機(jī)、分型、治療、調(diào)護(hù)各方面的見解。

膽結(jié)石；中醫(yī)藥療法；臨床經(jīng)驗(yàn)

膽結(jié)石是一種發(fā)病率較高的膽道疾病，指的是一組包括持續(xù)或間歇發(fā)作的脅痛、右上腹痛、惡心、口苦和嘔吐的癥候群。本病是消化系統(tǒng)常見病，國內(nèi)外發(fā)病率不斷上升，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。本病可歸屬中醫(yī)學(xué)“膽癉”“脅痛”“腹痛”等病癥范疇。導(dǎo)師張照蘭教授，從事臨床、科研、教學(xué)近30載，擅長治療消化系統(tǒng)及某些內(nèi)科疑難病，吾有幸隨師臨證，茲將其近年來臨床治療膽結(jié)石的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

膽結(jié)石病因涉及感受外邪、飲食不節(jié)、勞倦內(nèi)傷等方面，其可導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，肝失調(diào)達(dá)；瘀血內(nèi)停，痹阻脅絡(luò)而發(fā)病。臨床以膽汁疏泄失常為主，表現(xiàn)為右上腹痛、胃疼、惡心、嘔吐。導(dǎo)師認(rèn)為，右上腹疼痛與否，不僅與肝膽疏泄失職，濕熱蘊(yùn)結(jié)有關(guān)，更與脾主運(yùn)化密切相關(guān)，“肝氣瘀滯、濕熱內(nèi)蘊(yùn)”是本病的基本病機(jī)。潘國良等［1］認(rèn)為本病病因?yàn)闈駸崽N(yùn)結(jié)肝膽，肝失疏泄，氣滯血瘀或?yàn)⑹尺^度。辨證可分為濕熱型、瘀滯型、血毒型。血毒型類似于膽石癥合并急性膽囊炎、中毒性休克。徐人安［2］認(rèn)為肝不條達(dá)而失疏泄，脾不健運(yùn)而痰濕內(nèi)生是膽石癥病理基礎(chǔ)。肝膽郁滯、木火上炎、濕熱內(nèi)蘊(yùn)，膽火煎熬濕熱成痰，痰濁凝聚成石是直接病因。故膽結(jié)石的病位雖在肝膽、脾、腎，但病機(jī)總屬肝氣瘀滯，肝絡(luò)失養(yǎng)。

2 辨證施治

2.1濕熱蘊(yùn)結(jié)型臨床上此類癥候病人多嗜食厚味辛辣，兼之肝胃之火素盛，易化生濕熱之邪，氣郁則痰凝，故痰濁內(nèi)生，郁結(jié)少陽，導(dǎo)致脅痛，表現(xiàn)為右脅持續(xù)脹痛，偶有陣發(fā)性加劇，口苦咽干，惡心嘔吐，腹脹滿，納差，方用龍膽瀉肝湯，可配伍金錢草，海金沙，枳殼，檳榔，香附。嘔吐者加烏梅等。瘀血的發(fā)生則由于肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，不能行血，且病變反復(fù)，日久不愈，病及絡(luò)脈，可致瘀血留滯，予失笑散，復(fù)元活血湯加減治療。

2.2肝郁脾虛型膽結(jié)石以肝脾兩臟為中心，情志病變，和飲食失調(diào)可以相互影響，從而引起肝脾同病，肝脾不和，表現(xiàn)為焦慮抑郁，脅肋脹痛每因情志變化而增減，又同時(shí)見有噯氣，口苦。正如葉桂所云，“肝病必犯土，是侮其所勝也，克脾則噯氣。方用逍遙散，柴胡疏肝散”。應(yīng)特別指出，應(yīng)用疏肝理氣應(yīng)注意，肝體陰而用陽，主疏泄調(diào)達(dá)，肝木抑郁，失其暢達(dá)之機(jī)，宜疏泄條達(dá)，但勿要太過，以防傷及肝陰；而斂陰柔潤藥物也不應(yīng)使用太過，以防影響肝氣的升發(fā)；要根據(jù)病情程度斟酌應(yīng)用疏肝理氣藥物和斂肝柔潤藥物。

2.3氣滯血瘀型膽結(jié)石患者患病日久，氣為血帥，氣行則血行，故氣滯日久，血行不暢。常表現(xiàn)為右脅下刺痛，面色晦黯，入夜尤甚。舌質(zhì)青紫或瘀斑等，宜用祛瘀通絡(luò)的方法，方用血府逐瘀湯，常用藥物有當(dāng)歸，桃仁，川芎，柴胡，香附，川楝子，郁金等。

2.4肝絡(luò)失養(yǎng)型肝腎同源，精虧血少，命門腎火溫煦脾陽，又賴后天精氣滋養(yǎng)，肝脈失于濡養(yǎng)。一貫煎加減治療。藥物如：生地黃，枸杞子，黃精，麥冬，菊花，白芍，當(dāng)歸等。

3 生活調(diào)理

膽結(jié)石的發(fā)生與個(gè)體生活關(guān)系密切，往往與生活中七情所傷、寒溫不適、飲食失節(jié)及和蛔蟲內(nèi)擾相關(guān)，而且病情的轉(zhuǎn)化往往受這些因素的影響，是一典型的身心相關(guān)疾病。因此對(duì)于膽結(jié)石的相關(guān)治療，除了藥物治療外，生活調(diào)理也是治療中的重要部分，與膽結(jié)石的轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)。首先告訴患者通過檢查如彩超、CT而確診為膽結(jié)石，是一種器質(zhì)性疾病，經(jīng)過治療調(diào)理多數(shù)是可以緩解的，有些患者完全可以治愈，這樣可以讓一些患者減少手術(shù)之痛。但是有些患者結(jié)石過大或膽囊萎縮者根據(jù)病情需要還是需要手術(shù)切除的。其次應(yīng)告訴患者生活規(guī)律，避免過度勞累，應(yīng)寒溫適宜，注意飲食。

4 典型病例

患者何某，男，55歲，2011年7月21日就診。自述間斷右上腹痛三年，為陣發(fā)性脹痛不適，查彩超示：膽囊結(jié)石，期間至北京，上海等醫(yī)院口服利膽排石等藥物治療，療效一般，只可暫時(shí)緩解癥狀，每遇情緒不佳或勞累時(shí)上述癥狀誘發(fā)加重，伴右上腹陣發(fā)性痛，口苦口黏，急躁易怒，噯氣少食，舌紅苔白，脈弦細(xì)。其證屬肝郁脾虛，土虛木乘。治當(dāng)調(diào)和肝脾，祛濕止瀉。方用逍遙散加減。組成：柴胡6g，炒白芍12g，炒白術(shù)10g，茯苓20g，金錢草10g，雞骨草12g，川芎6g，川楝子，延胡索10g，甘草6 g。連服7劑后，自覺癥狀好轉(zhuǎn)，右腹痛減輕，遂去雞骨草后，繼服7劑，無腹痛，右腹痛不適減輕，納可，精神可，隨訪近兩月來上述癥狀無明顯發(fā)作，偶有右脅不適。囑患者避免不良情緒刺激，保持心情舒暢，注意飲食起居規(guī)律。一定要在醫(yī)師的指導(dǎo)情況下進(jìn)行治療，切不可盲目用藥。

［1］潘國良，潘靖波.擬舒膽湯治療膽石癥75例療效觀察［J］.新中醫(yī)，1999，31（2）：18-19.

［2］徐人安.淺談膽石癥從痰論治［J］.江西中醫(yī)藥，2006，37（11）：12-13.

［3］廣州中醫(yī)學(xué)院.外科學(xué)［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，198：242.

［4］周仲瑛，金實(shí).中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.2版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：2.

10.3969／j.issn.1672-2779.2014.04.017

：1672-2779（2014）-04-0033-02

張文娟 本文校對(duì)： 王 偉

2013-10-31）

*通訊作者