我國商業(yè)健康保險發(fā)展研究

李 航 孫東雅 張 蕾 張俊興

（中國保險監(jiān)督管理委員會 北京 100033）

我國商業(yè)健康保險發(fā)展研究

李 航 孫東雅 張 蕾 張俊興

（中國保險監(jiān)督管理委員會 北京 100033）

近年來，隨著經(jīng)濟社會的不斷發(fā)展和國家加快推進醫(yī)療保障體系的建設(shè)，商業(yè)健康保險取得了較大的發(fā)展，面臨著重要的發(fā)展機遇，同時也還存在著一些困難和挑戰(zhàn)。下一步，要逐漸破解商業(yè)健康保險發(fā)展中存在的困難和問題，繼續(xù)推動商業(yè)健康保險積極參與醫(yī)療保障體系的建設(shè)。

商業(yè)健康保險；醫(yī)療保障體系

商業(yè)健康保險是醫(yī)療保障體系的重要組成部分，大力發(fā)展商業(yè)健康保險，對豐富醫(yī)療保障供給、提高醫(yī)療保障水平、減輕群眾醫(yī)療負擔(dān)、完善醫(yī)療保障體系等都有重要作用。在國家加快推進醫(yī)療保障體系建設(shè)的背景下，梳理商業(yè)健康保險的發(fā)展現(xiàn)狀，明確其面臨的機遇和挑戰(zhàn)，對商業(yè)健康保險的發(fā)展以及在醫(yī)療保障體系建設(shè)中發(fā)揮更大作用有著重要的現(xiàn)實意義。

1 商業(yè)健康保險發(fā)展現(xiàn)狀

近年來，隨著經(jīng)濟社會發(fā)展和國家加快推進醫(yī)療保障體系建設(shè)，商業(yè)健康保險取得了較大的發(fā)展。

1.1 業(yè)務(wù)規(guī)模較快增長。2002年以來，健康保險的年均增長速度達到25%。2013年，有100多家保險公司開展了商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)，保費收入達1123.5億元，同比增長30.2%，高出保險業(yè)平均增速19個百分點。今年1-6月，健康險保費收入892.92億元，同比增長52.25%，高出保險業(yè)平均增速近32個百分點。

1.2 服務(wù)領(lǐng)域不斷拓展。保險業(yè)在大力發(fā)展健康險業(yè)務(wù)的同時，積極探索與健康管理相結(jié)合，從由簡單的費用報銷和經(jīng)濟補償，向病前、病中、病后的綜合性健康保障管理方向發(fā)展，增進參保人健康水平，減少發(fā)病率。保險業(yè)還積極開展重大疾病保險，探索開展長期護理保險。此外，保險業(yè)積極開發(fā)高端醫(yī)療產(chǎn)品，推動高端醫(yī)療市場的發(fā)展，目前國內(nèi)高端醫(yī)療保費收入在20億元左右，一定程度上滿足了高收入人群的醫(yī)療保障需求。

1.3 積極開展城鄉(xiāng)居民大病保險。城鄉(xiāng)居民大病保險制度是在基本醫(yī)療保障基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排，是基本醫(yī)保制度的拓展和延伸。截至2013年底，全國已經(jīng)有28個省份出臺了大病保險實施方案，11家保險公司在全國25個省144個統(tǒng)籌地區(qū)承接了大病保險業(yè)務(wù)，覆蓋城鄉(xiāng)居民3.6億人。目前，大病保險制度總體運行平穩(wěn)，居民醫(yī)療保障水平大幅提高，大病患者實際報銷水平提高了10-15個百分點，參保群眾得到了實惠。

1.4 穩(wěn)妥參與各類醫(yī)保項目經(jīng)辦。保險業(yè)積極借助自身在精算、服務(wù)和風(fēng)險管理等方面的優(yōu)勢，主動承擔(dān)社會責(zé)任，接受政府委托，積極穩(wěn)妥參與各類醫(yī)保的經(jīng)辦。2013年，保險業(yè)參與各類醫(yī)保項目經(jīng)辦服務(wù)人數(shù)3億人，受托管理基金165億元，保費收入143億元，賠付與補償4053萬人次，賠償支付230.8億元。

2 商業(yè)健康保險的功能和作用

商業(yè)健康保險是醫(yī)療保障體系的重要組成部分，在醫(yī)療保障體系的健全和完善中，商業(yè)健康保險可以發(fā)揮重要作用。

一是豐富醫(yī)療保障供給。商業(yè)健康保險在售的產(chǎn)品有2200多種，涵蓋了疾病險、醫(yī)療險、護理險和失能收入損失險四大類，通過靈活多樣的保險產(chǎn)品，可以發(fā)揮補充作用，滿足不同收入人群、不同職業(yè)人群、不同風(fēng)險人群多樣化、多層次的醫(yī)療保障需求。

二是提高醫(yī)療保障水平。商業(yè)健康保險能夠滿足基本醫(yī)療保險封頂線以上、基本醫(yī)療保險個人自付和自費的醫(yī)療保障需求，彌補基本醫(yī)療保險保障水平的不足，從而減輕群眾的醫(yī)療負擔(dān)，緩解“看病貴”問題。

三是減輕政府負擔(dān)。保險業(yè)經(jīng)辦各類醫(yī)保服務(wù)，利用現(xiàn)有平臺和人員，減輕政府增加醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)人員編制方面的壓力，促進降低經(jīng)辦管理成本，減少政府財政支出，提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量和效率。

四是促進醫(yī)療保障體系的可持續(xù)發(fā)展。從國際經(jīng)驗和醫(yī)療保障制度自身規(guī)律來看，只有當(dāng)國家、企業(yè)、個人共同承擔(dān)起醫(yī)療責(zé)任時，醫(yī)療保障體系才能實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。商業(yè)健康保險的發(fā)展，可以增強個人的自我負責(zé)意識，降低醫(yī)療保障依賴政府的心理預(yù)期，推動三方共擔(dān)機制的建立，促進醫(yī)療保障體系的可持續(xù)發(fā)展。

3 商業(yè)健康保險面臨的機遇和挑戰(zhàn)

近年來，隨著國家加快推進醫(yī)療保障體系的建設(shè)和群眾健康意識的增強，商業(yè)健康保險迎來了重要的發(fā)展機遇：

首先，在構(gòu)建完善的醫(yī)療保障體系過程中，商業(yè)健康保險應(yīng)該發(fā)揮重要作用，商業(yè)健康保險發(fā)展的外部環(huán)境逐漸趨好。2009年國家啟動了新一輪醫(yī)改，提出要“加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式補充醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險為補充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系?！鄙虡I(yè)健康保險迎來了重要的發(fā)展契機。黨的十八屆三中全會通過的《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》明確提出，要使市場在資源配置中起決定性作用，加快政府職能轉(zhuǎn)變。這將有利于進一步明確政府和市場的界線，使市場發(fā)揮出更大的作用。在全面深化改革中，作為市場化機制的商業(yè)健康保險必將迎來重大的發(fā)展機遇。

其次，人們的健康意識不斷增強，為自己的健康負責(zé)逐漸成為一種社會共識。對保險的認識不斷加深，商業(yè)健康保險受到了越來越多的關(guān)注。根據(jù)北京保險行業(yè)學(xué)會發(fā)布的《2013年度北京地區(qū)消費者保險需求調(diào)查報告》，受訪消費者購買保險的目的中，醫(yī)療保障以29.44%位列第一。對于未來會購買何種保險產(chǎn)品，27.48%的受訪者選擇了醫(yī)療保險，比例同樣位居第一。民眾健康意識、保險意識的增強，無疑會有力推動商業(yè)健康保險的發(fā)展。

在面臨重要發(fā)展機遇的同時，也面臨著一些困難和挑戰(zhàn)：

一是政府責(zé)任與市場機制有待進一步明確。目前在醫(yī)療保障制度建設(shè)過程中，政府責(zé)任與市場機制沒有明確界定。一些政府部門在基本醫(yī)療保障之外，直接舉辦補充醫(yī)療保險，擠占了商業(yè)健康保險的發(fā)展空間。政府與市場之間的關(guān)系不能明確，商業(yè)健康保險在醫(yī)療保障體系中的作用就難以得到充分發(fā)揮。

二是財稅支持政策缺乏。從國際經(jīng)驗看，稅收優(yōu)惠是鼓勵市場機制發(fā)揮作用、發(fā)展商業(yè)健康保險最有效的政策杠桿之一，如美國對企業(yè)為員工、公民個人和自由職業(yè)者為自己購買健康保險免稅。但目前我國僅對企業(yè)購買補充醫(yī)療保險在工資總額5%以內(nèi)稅前列支，對個人購買商業(yè)健康保險的稅收優(yōu)惠尚為空白。

三是保險業(yè)自身專業(yè)能力不強。我國商業(yè)健康保險起步晚，基礎(chǔ)薄弱，發(fā)展水平較低。主要表現(xiàn)在：第一，基礎(chǔ)數(shù)據(jù)缺乏。產(chǎn)品開發(fā)和經(jīng)營管理都需要基礎(chǔ)精算數(shù)據(jù)。目前行業(yè)還沒有權(quán)威的疾病發(fā)生率表，產(chǎn)品設(shè)計、準(zhǔn)備金提取等工作缺乏科學(xué)有效性，沒有形成核心競爭力。第二，信息系統(tǒng)薄弱。目前各公司的健康險信息系統(tǒng)仍相對獨立，項目設(shè)置不夠精細，系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)亟待加強。第三，專業(yè)人才缺乏。健康保險專業(yè)技術(shù)性強，需要風(fēng)險管理、醫(yī)療衛(wèi)生、精算等各方面的專業(yè)人才，目前專業(yè)人才較為短缺。自身專業(yè)能力的不足，無疑將阻礙商業(yè)健康保險的發(fā)展。

4 促進我國商業(yè)健康保險發(fā)展的思考

商業(yè)健康保險是醫(yī)療保障體系的重要組成部分，是構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系不可或缺的一部分。大力發(fā)展商業(yè)健康保險，有利于減輕政府負擔(dān)，促進政府職能轉(zhuǎn)變；有利于提高保障水平，改善民生；有利于形成多層次的醫(yī)療保障體系，建設(shè)可持續(xù)發(fā)展的醫(yī)療保障制度。下一步，要逐漸破解商業(yè)健康保險發(fā)展中存在的困難和問題，繼續(xù)推動商業(yè)健康保險積極參與醫(yī)療保障體系的建設(shè)，為更好地滿足人民群眾多樣化、多層次的醫(yī)療保障需求，為醫(yī)療保障體系的健全和完善作出貢獻。

4.1 做好頂層設(shè)計，對商業(yè)健康保險進行合理定位

商業(yè)健康保險的發(fā)展離不開科學(xué)的“頂層設(shè)計”，對未來中國商業(yè)健康保險的角色與定位進行戰(zhàn)略性、前瞻性和系統(tǒng)性的謀劃。應(yīng)在政策的設(shè)計過程中高度重視培育商業(yè)健康保險市場，為商業(yè)保險拓寬發(fā)展空間創(chuàng)造良好的政策環(huán)境。明確堅持政府的作用與市場機制作用相結(jié)合，充分利用好政府財政資源和市場機制兩個優(yōu)勢，努力構(gòu)建商業(yè)健康保險與社會醫(yī)療保險相互補充、相互配合、共同發(fā)展的醫(yī)療保障新模式。在基本醫(yī)療保障全覆蓋實現(xiàn)后，可以預(yù)見，下一步基本醫(yī)保財政投入可持續(xù)性、基本醫(yī)保管理運行效率，以及多樣化醫(yī)保需求的滿足問題將逐步顯現(xiàn)。發(fā)展健康保險有助于培養(yǎng)公民個人投資、維護自身健康的意識，有助于發(fā)揮市場機制、調(diào)動社會資源參與醫(yī)療保障體系建設(shè)，形成結(jié)構(gòu)合理、長期可持續(xù)的醫(yī)療保障籌資和運行機制。

4.2 完善商業(yè)健康保險發(fā)展的稅收優(yōu)惠政策

財稅政策對商業(yè)健康保險的供需雙方具有雙重的調(diào)節(jié)功能，具有明顯的“杠桿”作用。

一方面，給予商業(yè)健康保險市場供給方稅收優(yōu)惠政策，提高商業(yè)健康保險市場的有效供給。一是給予國家鼓勵發(fā)展的商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)所得稅方面的優(yōu)惠政策，鼓勵更多的公司積極推進健康保險專業(yè)化進程。如保險公司經(jīng)營商業(yè)團體補充醫(yī)療保險，利潤免征所得稅。二是對保險公司的第三方管理業(yè)務(wù)收入和健康管理服務(wù)項目收入免征營業(yè)稅，鼓勵保險業(yè)參與國家醫(yī)療保障體系建設(shè)。

另一方面，給予商業(yè)健康保險市場需求方稅收優(yōu)惠政策，借鑒國外有效做法，研究制定個人或自由職業(yè)者購買商業(yè)健康保險所得稅優(yōu)惠政策（稅前抵扣或稅收遞延等），鼓勵個人為自身健康投資，支持商業(yè)健康保險發(fā)展，優(yōu)化醫(yī)療保障體系結(jié)構(gòu)。

4.3 加強自身能力建設(shè)，積極推進專業(yè)化發(fā)展

保險業(yè)要不斷加強自身能力建設(shè)，提高管理服務(wù)能力。要進一步深入研究健康保險經(jīng)營規(guī)律，探索經(jīng)營思路、盈利模式和風(fēng)險管控機制；推進產(chǎn)品創(chuàng)新，圍繞城鄉(xiāng)居民的需求特點和消費熱點，進一步做好市場細分和研究，加大產(chǎn)品開發(fā)力度，提供多樣化、個性化的健康保障選擇；加大投入，推動信息系統(tǒng)、管理技術(shù)、專業(yè)人才隊伍等行業(yè)基礎(chǔ)建設(shè)；繼續(xù)探索健康保險、健康管理相結(jié)合的健康保障服務(wù)模式，開展慢性病管理、預(yù)防保健等健康管理服務(wù)，延伸產(chǎn)業(yè)鏈條。

[1]中共中央 國務(wù)院.關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見（中發(fā)[2009]6號）[Z].2009.

[2]龔貽生,張蕾.商業(yè)健康保險的發(fā)展與監(jiān)管[J].中國醫(yī)療保險,2011,32(5):54-56.

Research on the Development of Chinese Commercial Health Insurance

Li Hang, Sun Dongya, Zhang Lei, Zhang Junxing(China Insurance Regulatory Commission,Beijing,100033)

In recent years, with on-going economic and social development and the rapid construction of the health care system, the commercial health insurance has achieved great development. It faces important opportunities, while, there are still some diff culties and challenges. In the future, we should gradually f nd out the diff culties and problems existing in the development of commercial health insurance, and continue to promote it to actively participate in the construction of health care system.

commercial health insurance, health care system

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2014）9-22-3

10.369/j.issn.1674-3830.2014.9.6

2014-8-11

李航，中國保監(jiān)會人身保險監(jiān)管部健康險處副處長，主要研究方向：商業(yè)健康保險、醫(yī)療保障制度。