從奧巴馬醫(yī)改一波三折看利益集團(tuán)的較量

許飛瓊

（中央財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院 北京 100081）

從奧巴馬醫(yī)改一波三折看利益集團(tuán)的較量

許飛瓊

（中央財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院 北京 100081）

奧巴馬醫(yī)改是美國(guó)社會(huì)保障領(lǐng)域的重大事件，其一波三折的過程既折射了利益集團(tuán)的較量，也揭示了制度變革的艱難。奧巴馬醫(yī)改的曲折所帶來的啟示是多方面的，它可以作為深化我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革并實(shí)現(xiàn)健康、持續(xù)發(fā)展的一面鏡子。

奧巴馬；醫(yī)改；利益集團(tuán)較量；啟示

2013年9月以來，“奧巴馬醫(yī)改”再一次成為媒體爭(zhēng)相報(bào)道的熱門話題。奧巴馬醫(yī)改的目的很明確，即通過擴(kuò)大政府在醫(yī)療保障體系中的作用，實(shí)現(xiàn)為現(xiàn)在沒有醫(yī)療保險(xiǎn)的3200多萬人提供法定保險(xiǎn)，并通過這種保險(xiǎn)的競(jìng)爭(zhēng)將醫(yī)療費(fèi)用降下來；同時(shí)對(duì)1400萬未被納入醫(yī)療保險(xiǎn)的低收入人群予以貧困醫(yī)療補(bǔ)助，及對(duì)老年人購買一部分藥物予以政府補(bǔ)貼。[1]然而，這樣的大好事近半年來卻幾經(jīng)波折。從各媒體報(bào)道的內(nèi)容看，奧巴馬醫(yī)改一波三折既有經(jīng)濟(jì)、政治因素，又有歷史與社會(huì)原因。筆者認(rèn)為，無論是什么原因，奧巴馬醫(yī)改的波折折射的其實(shí)是各利益集團(tuán)之間的較量。

1 美國(guó)現(xiàn)行法定醫(yī)保制度

美國(guó)的法定醫(yī)療保險(xiǎn)制度包括老年和殘障健康保險(xiǎn)、貧困醫(yī)療補(bǔ)助、兒童健康保險(xiǎn)項(xiàng)目及其他保險(xiǎn)四個(gè)部分。其中最重要、惠及面最廣的是老年和殘障健康保險(xiǎn)與貧困醫(yī)療補(bǔ)助。

1.1 老年和殘障健康保險(xiǎn)制度（簡(jiǎn)稱醫(yī)療保險(xiǎn)）。該制度依據(jù)1965年的社會(huì)保障法修正案建立，由美國(guó)聯(lián)邦政府開辦，其服務(wù)對(duì)象是65歲以上的老人或者符合一定條件的65歲以下的殘疾人及晚期腎病患者。作為強(qiáng)制性保險(xiǎn)，除雇主按規(guī)定繳納保險(xiǎn)費(fèi)外，受益人年輕時(shí)也需按月繳費(fèi)，到65歲退休時(shí)開始享受待遇。該保險(xiǎn)報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用包括四部分：一是住院保險(xiǎn)。它為病人的住院費(fèi)用、專業(yè)護(hù)理費(fèi)用、家庭保健服務(wù)費(fèi)用以及晚期病人收容所護(hù)理費(fèi)用等項(xiàng)目提供保障，允許參與者每年享受90天的住院治療和100天的技術(shù)護(hù)理，但部分情況下需要按照規(guī)定自付一定的費(fèi)用。二是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。它針對(duì)住院保險(xiǎn)沒有覆蓋到的項(xiàng)目，由職工選擇投保補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)，如果職工及其配偶正在工作且有雇主提供的團(tuán)體健康保險(xiǎn)，可不參加該保險(xiǎn)。在補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中，75%的資金來自于美國(guó)聯(lián)邦政府的一般性財(cái)政收入，25%左右來自于每位參加者每月繳納的保險(xiǎn)費(fèi)。三是處方藥計(jì)劃。它的依據(jù)是2003年通過的醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)代化法案，自2006年1月1日起執(zhí)行，是美國(guó)政府為參加醫(yī)療保險(xiǎn)前兩部分的受益人進(jìn)行處方藥補(bǔ)貼的社會(huì)保障措施，該計(jì)劃完全由參保者自行決定是否加入。四是醫(yī)保優(yōu)勢(shì)計(jì)劃。該計(jì)劃主要是為受益人提供接受私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的機(jī)會(huì)，而私人保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)則可以給予該計(jì)劃投保者額外的福利補(bǔ)助。2010年，老年和殘障健康保險(xiǎn)制度為4800萬美國(guó)人提供了醫(yī)療保險(xiǎn)，其中65歲及以上的老人約有4000萬，其余800萬為殘疾人。在費(fèi)用方面，2010年醫(yī)療保險(xiǎn)支出占美聯(lián)邦政府預(yù)算總開支的12.5%，而據(jù)統(tǒng)計(jì)，隨著人口老齡化趨勢(shì)的推進(jìn)和嬰兒潮時(shí)期的大批人口進(jìn)入上述醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍，該項(xiàng)支出在2010-2019年十年間，預(yù)計(jì)將耗資6.4萬億美元，占到聯(lián)邦預(yù)算的14.8%。[2]

1.2 醫(yī)療補(bǔ)助制度。該制度起源于1965年的一個(gè)“家計(jì)調(diào)查式”的財(cái)政轉(zhuǎn)移支付制度，補(bǔ)助對(duì)象是符合條件的貧困人口，即低收入人口和沒有參加前述醫(yī)療保險(xiǎn)的人口，其資金來自聯(lián)邦與地方財(cái)政。美國(guó)各州政府根據(jù)本州居民的收入水平來確定獲得醫(yī)療補(bǔ)助的資格、標(biāo)準(zhǔn)及保險(xiǎn)的覆蓋范圍。在具體運(yùn)營(yíng)方式上，該制度是以購買服務(wù)的形式支付給醫(yī)療健康機(jī)構(gòu)的提供商，而不是將現(xiàn)金補(bǔ)貼直接支付給個(gè)人。如各州根據(jù)自己的情況可交由私營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)，也可直接向提供服務(wù)的醫(yī)院或醫(yī)生支付補(bǔ)貼（但不直接補(bǔ)貼個(gè)人）。有些州還規(guī)定該項(xiàng)目的參保者在享受醫(yī)療服務(wù)時(shí)還要支付一定的費(fèi)用。從上世紀(jì)90年代開始，該項(xiàng)目比前述醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面更廣。截至2009年，醫(yī)療補(bǔ)助的參保者大約有近5110萬低收入者，聯(lián)邦政府支付了大約57%的醫(yī)療費(fèi)用，即2623.89億美元。此外，美國(guó)還有700多萬人享受各州政府自行設(shè)立的額外醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃。[3]

1.3 兒童健康保險(xiǎn)制度。與前述醫(yī)療補(bǔ)助相同，該項(xiàng)目并不是一個(gè)保險(xiǎn)制度，而是一個(gè)由財(cái)政撥款的救助制度。最初，該項(xiàng)目由《1997年平衡預(yù)算法》確定，現(xiàn)則參照奧巴馬簽署的《2009年兒童健康保險(xiǎn)再授權(quán)法案》執(zhí)行。它由聯(lián)邦政府提供項(xiàng)目配套資金，向各州中低收入家庭的青少年兒童提供健康保險(xiǎn)，個(gè)人無需繳費(fèi)。救助對(duì)象為19歲以下、家庭收入在聯(lián)邦貧困線兩倍以下、沒有參加其他私人保險(xiǎn)的青少年兒童。該項(xiàng)目救助對(duì)象的特點(diǎn)是，他們的家庭收入既高于“醫(yī)療補(bǔ)助”制度的標(biāo)準(zhǔn)，但又無力購買私人醫(yī)療保險(xiǎn)。2009年，該項(xiàng)目受益人口為920萬人。[4]

1.4 其他法定醫(yī)療保險(xiǎn)。包括為現(xiàn)役軍人、退伍軍人及其家屬、印第安人等特殊群體提供的健康保險(xiǎn)服務(wù)，由聯(lián)邦政府負(fù)擔(dān)全部費(fèi)用。具體包括：國(guó)防部領(lǐng)導(dǎo)的軍隊(duì)醫(yī)療保健系統(tǒng)，它為全球920萬美國(guó)現(xiàn)役軍人及家眷提供醫(yī)療保健服務(wù)；退伍軍人事務(wù)部管理的退伍軍人醫(yī)療保健系統(tǒng)；衛(wèi)生與公眾服務(wù)部屬下的印第安人醫(yī)療保健系統(tǒng)。

此外，美國(guó)政府還自1959年創(chuàng)立了聯(lián)邦雇員保健福利計(jì)劃。該計(jì)劃是由聯(lián)邦人事管理局主管，幾乎覆蓋所有聯(lián)邦全職工作人員、家屬及符合條件的退休人員的優(yōu)惠醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃。它是美國(guó)最大的由雇主投保的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，聯(lián)邦政府承擔(dān)保費(fèi)總額的70%，其余部分由個(gè)人繳納。[5]其他就業(yè)人口則通過雇主購買的商業(yè)健康保險(xiǎn)獲得保障。不過，還有4600多萬自雇者或失業(yè)者等無法享受上述法定醫(yī)保，他們構(gòu)成了沒有醫(yī)療保險(xiǎn)的群體。[6]

2 奧巴馬醫(yī)改回顧

推進(jìn)醫(yī)改并實(shí)現(xiàn)覆蓋全民，是奧巴馬上任后列入處理內(nèi)政問題的重要議題。2009年4月8日，奧巴馬簽發(fā)第13507號(hào)總統(tǒng)令，在白宮設(shè)立醫(yī)療改革辦公室。同年9月9日，奧巴馬宣布其醫(yī)療改革計(jì)劃包括三個(gè)目標(biāo)：一是給已有保險(xiǎn)的人提供更多安全保障；二是給沒有保險(xiǎn)的人提供在他們經(jīng)濟(jì)支付能力范圍內(nèi)的選擇；三是緩解醫(yī)療保健體系給家庭、企業(yè)和政府帶來的開支增長(zhǎng)壓力。其目的則是要解決長(zhǎng)期困擾美國(guó)醫(yī)療保健體系的三大難題：遏制醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)趨勢(shì)，減輕政府、企業(yè)和國(guó)民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋全民，杜絕私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)公司對(duì)投保人的各種歧視性規(guī)定；全面提高醫(yī)療保健水平，改善服務(wù)質(zhì)量。

2010年3月21日，在國(guó)會(huì)兩院中歷史性地通過了參議院H.R.3590號(hào)議案（《患者保護(hù)與平價(jià)醫(yī)療保健法》）和眾議院H.R. 4872議案（對(duì)前述參議院議案的修正案），[7]兩者合為眾所周知的“奧巴馬醫(yī)改法案”（奧巴馬于當(dāng)年3月23日簽署）。奧巴馬醫(yī)改法案的通過，預(yù)示著從2014年1月1日起，全美醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率將由85%提高到95%，3200萬無醫(yī)保人口及1400萬未被納入醫(yī)保的低收入（其標(biāo)準(zhǔn)是四口之家年收入在2.2萬美元以下）人群將獲得政府補(bǔ)貼，同時(shí)在10年內(nèi)（2010-2019）減少聯(lián)邦赤字1430億美元，改革的總成本約為9400億美元。奧巴馬醫(yī)改法案最突出的內(nèi)容是對(duì)私營(yíng)醫(yī)保行業(yè)與公共醫(yī)保項(xiàng)目進(jìn)行改革，即擴(kuò)大政府的作用，創(chuàng)建一個(gè)由政府主辦的公共醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，通過它與私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的競(jìng)爭(zhēng)降低保險(xiǎn)費(fèi)用，讓更多的人獲得醫(yī)療保障，從而基本實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保。

然而，當(dāng)奧巴馬醫(yī)改法案獲得通過后，全美相繼有26個(gè)州提出了“醫(yī)改違憲”訴訟，遍布全國(guó)的地方性反醫(yī)改集會(huì)甚至大規(guī)模的抗議活動(dòng)不時(shí)出現(xiàn)。而在2013年9月后即該計(jì)劃進(jìn)入全面實(shí)施的前夕，更是發(fā)生了美國(guó)政府非核心部門因國(guó)會(huì)未能通過涉及醫(yī)保的新財(cái)政年度臨時(shí)撥款預(yù)算案而“關(guān)張”16天的現(xiàn)象。就在2013年年底，美國(guó)最高法院還批準(zhǔn)一些有特殊宗教信仰的民族群體可以不被強(qiáng)迫參與具有緊急避孕內(nèi)容的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。所有這些，均表明奧巴馬醫(yī)改計(jì)劃已經(jīng)演變成了其總統(tǒng)生涯中的一場(chǎng)政治硬仗。

縱覽美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革，其首倡者并非奧巴馬，而是擔(dān)任過兩屆共和黨總統(tǒng)的西奧多·羅斯福。1912年總統(tǒng)大選期間共和黨分裂，羅斯福作為新生的進(jìn)步黨總統(tǒng)候選人參選，在競(jìng)選綱領(lǐng)中首次提出了建立全國(guó)性醫(yī)療保險(xiǎn)制度，聯(lián)邦政府設(shè)立國(guó)家衛(wèi)生部等有關(guān)醫(yī)療改革的主張。20世紀(jì)30年代大蕭條時(shí)期，富蘭克林·羅斯福總統(tǒng)實(shí)行新政，于1935年推出《社會(huì)保障法》，并開始設(shè)計(jì)全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度。隨后，杜魯門、約翰遜、尼克松、卡特、克林頓等總統(tǒng)都先后進(jìn)行了相關(guān)方面的醫(yī)療保險(xiǎn)改革。奧巴馬醫(yī)改是在這些前總統(tǒng)的一系列信念、原則、方案、經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)基礎(chǔ)上的最新嘗試，其規(guī)模遠(yuǎn)超上述歷屆總統(tǒng)。

3 各相關(guān)方的利益較量

任何改革都會(huì)觸動(dòng)既得利益階層，奧巴馬推動(dòng)的醫(yī)改也不例外。從奧巴馬醫(yī)改事件涉及的主體來看，包括政府、政黨（共和黨與民主黨）、保險(xiǎn)公司、醫(yī)藥集團(tuán)、醫(yī)院、一般企業(yè)、普通老百姓等，醫(yī)改以來所發(fā)生的各種紛爭(zhēng)，其實(shí)質(zhì)內(nèi)容就是上述這些主體之間的利害關(guān)系之爭(zhēng)。

3.1 政府：醫(yī)改成為其化解財(cái)政赤字的途徑。從2008年至2009年，美國(guó)經(jīng)歷了歷史性的“經(jīng)濟(jì)大衰退”，2009財(cái)年的財(cái)政赤字占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值比例為10%，2010年雖然有所好轉(zhuǎn)，但也高達(dá)8.9%。[8]也就是說，奧巴馬醫(yī)改之時(shí)，正是美國(guó)財(cái)政賬戶已嚴(yán)重失衡之時(shí)。由于財(cái)政赤字問題嚴(yán)重，美國(guó)政府迫切需要進(jìn)行改革。據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)醫(yī)保方面的支出（2010年總額為2.5萬億美元）占美國(guó)聯(lián)邦政府非利息支出的1/4，是導(dǎo)致未來赤字增長(zhǎng)的重要因素。而隨著人口老齡化加劇，醫(yī)療開支占GDP的比例還將不斷提高，如果不解決醫(yī)療費(fèi)用問題，其財(cái)政失衡問題將繼續(xù)加劇。例如，根據(jù)國(guó)會(huì)預(yù)算辦公室2011年1月估測(cè)，如果不實(shí)施奧巴馬醫(yī)改法案，聯(lián)邦政府預(yù)算赤字在2019年底以前將增加大約1450億美元，到2021年，這一數(shù)字將會(huì)上升至2300億美元，且將導(dǎo)致已擁有醫(yī)療保險(xiǎn)的美國(guó)公民減少3200萬人。[9]因此，奧巴馬政府選擇了在不采取削減財(cái)政刺激措施來解決賬戶失衡問題的情況下，進(jìn)行包括醫(yī)療保健在內(nèi)的福利方面支出的改革。即將醫(yī)療費(fèi)用等福利開支占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的比例固定下來，把醫(yī)療改革的重?fù)?dān)放到其他領(lǐng)域的開支削減、以及額外增加財(cái)政收入上去。奧巴馬政府計(jì)劃在2010-2019年通過改革使醫(yī)保系統(tǒng)更加高效，削減支出3640億美元。[10]這樣，政府既控制了公共開支增長(zhǎng)，又保證了醫(yī)療保健服務(wù)的效果?？梢姡瑥恼慕嵌瓤?，奧巴馬醫(yī)改的目的，有化解財(cái)政赤字僵局之意。

3.2 政黨：權(quán)利的平衡與制約較量。2009年奧巴馬開始實(shí)施醫(yī)改計(jì)劃后，共和黨與民主黨圍繞醫(yī)改方面問題一直爭(zhēng)斗不休，爭(zhēng)論的背后其實(shí)是兩黨利益集團(tuán)為追求自身利益最大化的游戲。就奧巴馬所在的民主黨人而言，傾向于通過醫(yī)改擴(kuò)大政府干預(yù)，提高富人的納稅比例，進(jìn)而達(dá)到促進(jìn)社會(huì)公平的目的。根據(jù)奧巴馬醫(yī)改方案，要對(duì)個(gè)人年收入20萬美元以上的富人征醫(yī)療稅，對(duì)高額的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃征40%消費(fèi)稅；同時(shí)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)也要降低相關(guān)收費(fèi)以配合改革。[11]而以代表富人利益為標(biāo)志的共和黨人則認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)屬于私人市場(chǎng)范疇，國(guó)家不應(yīng)過度介入。共和黨人甚至認(rèn)為，如果政府提高稅率會(huì)扼殺企業(yè)投資、導(dǎo)致就業(yè)市場(chǎng)萎靡，最終會(huì)導(dǎo)致大量中小業(yè)者失業(yè)而失去已有的醫(yī)療保險(xiǎn)。因此，共和黨人主張發(fā)揮市場(chǎng)“看不見的手”功能來增強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)，優(yōu)化醫(yī)療體系?！罢c市場(chǎng)的作用”之爭(zhēng)，其實(shí)質(zhì)是兩黨派之間的權(quán)利平衡與制約較量。根據(jù)《紐約時(shí)報(bào)》的民調(diào)顯示，目前接近三分之二的共和黨人希望廢除奧巴馬醫(yī)改法案，這意味著如果民主黨在2014年11月的中期選舉中失利，共和黨將成功控制參、眾兩院，那么，奧巴馬力推的醫(yī)改法案可能面臨被國(guó)會(huì)廢除的危險(xiǎn)。[12]

3.3 醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)：無法接受醫(yī)改后經(jīng)營(yíng)利潤(rùn)的減少。在醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)方面，美國(guó)有六大著名協(xié)會(huì)組織：醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)會(huì)（是醫(yī)保市場(chǎng)上的“巨無霸”，代表全美1300家私營(yíng)保險(xiǎn)公司）、先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)協(xié)會(huì)（是美國(guó)主要醫(yī)療器械和診斷設(shè)備制造商的組織）、美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)（美國(guó)規(guī)模最大、涉及專業(yè)最多、最具有職業(yè)權(quán)威性的醫(yī)生組織）、美國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)（美國(guó)最主要的醫(yī)院組織，現(xiàn)有近5000家會(huì)員機(jī)構(gòu)和3.7萬名本行業(yè)的個(gè)人會(huì)員）、美國(guó)藥品研發(fā)和制造商協(xié)會(huì)（美國(guó)所有知名藥品研發(fā)和生產(chǎn)廠商的代表組織）、服務(wù)業(yè)雇員國(guó)際工會(huì)（代表100多萬醫(yī)療保健工作者）。[13]這些機(jī)構(gòu)均可以起到左右兩黨尤其是共和黨的作用。前述黨派之間的“政府與市場(chǎng)的作用”之爭(zhēng)，在很大程度上就是這些協(xié)會(huì)組織對(duì)兩黨政治活動(dòng)影響的結(jié)果。例如，1992年到2008年的16年間，醫(yī)保協(xié)會(huì)平均給予共和黨和民主黨的政治捐款比例為63%比37%，[14]這個(gè)數(shù)據(jù)就能夠解釋為何共和黨如此反對(duì)奧巴馬醫(yī)改強(qiáng)調(diào)政府作用并同時(shí)強(qiáng)化對(duì)保險(xiǎn)公司等的市場(chǎng)監(jiān)管。美國(guó)一直沒有實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的原因之一是保險(xiǎn)費(fèi)太高，而這與代表美國(guó)1300家私營(yíng)保險(xiǎn)公司利益的醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)會(huì)維護(hù)其會(huì)員利益有著直接的關(guān)系。根據(jù)奧巴馬醫(yī)改法案最初的設(shè)想，如果建立一個(gè)非營(yíng)利的公共保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，通過與私營(yíng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)展開競(jìng)爭(zhēng)，將能有效降低保險(xiǎn)費(fèi)，并使公眾獲得多樣化購保選擇。此外，奧巴馬法案規(guī)定所有保險(xiǎn)公司無論投保人健康狀況如何、患者的既往和現(xiàn)有病史如何，以及醫(yī)療開銷可能很大者，都不應(yīng)該拒絕為其提供保險(xiǎn)；同時(shí)規(guī)定老年人享受免費(fèi)體檢，年長(zhǎng)人士的保險(xiǎn)成本不能高于年輕人的3倍，保險(xiǎn)公司必須給女性提供避孕藥具和計(jì)劃生育手術(shù)的保險(xiǎn)，等等。很顯然，這種禁止保險(xiǎn)公司因投保人的性別、年齡、健康狀態(tài)而拒絕為其提供保險(xiǎn)服務(wù)或提高保費(fèi)而加大對(duì)保險(xiǎn)行業(yè)的干預(yù)的醫(yī)保法案，必然直接限制保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的營(yíng)業(yè)利潤(rùn)，也就必然遭到代表私營(yíng)保險(xiǎn)公司利益的醫(yī)保協(xié)會(huì)及其游說集團(tuán)的強(qiáng)烈抵制。除了醫(yī)保協(xié)會(huì)，其他醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)也喜歡以私營(yíng)保險(xiǎn)為主的市場(chǎng)，因?yàn)檫@些醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)公司的價(jià)格談判中，較之與處于壟斷地位的政府進(jìn)行談判要處于優(yōu)勢(shì)地位，所以，他們也是美國(guó)醫(yī)改的反對(duì)者。這次奧巴馬醫(yī)改法案對(duì)醫(yī)藥行業(yè)進(jìn)行整體改革、降低藥價(jià)，保障常用藥的生產(chǎn)等一系列做法很明顯要影響到這一群體。因此，為了避免多納稅、醫(yī)藥產(chǎn)品及醫(yī)療設(shè)備價(jià)格受打壓等影響利潤(rùn)的現(xiàn)象發(fā)生，他們也成了反對(duì)奧巴馬醫(yī)改的急先鋒之一。

3.4 中小企業(yè)：醫(yī)保費(fèi)增加影響其利潤(rùn)空間。美國(guó)大型企業(yè)一般都會(huì)為員工提供保險(xiǎn)，甚至大部分公司都建有自己的保險(xiǎn)項(xiàng)目，它們通過年金計(jì)劃為員工提供保險(xiǎn)支出費(fèi)用，這意味著醫(yī)改后大型企業(yè)可能以更低的價(jià)格獲得保險(xiǎn)。但對(duì)中小企業(yè)而言，醫(yī)改后所繳保險(xiǎn)費(fèi)增長(zhǎng)要比大型企業(yè)高。根據(jù)奧巴馬醫(yī)改法案規(guī)定，50人以上的企業(yè)必須為員工提供健康保險(xiǎn)，若員工接受政府補(bǔ)貼購買保險(xiǎn)，企業(yè)將受到懲罰性罰款；此外，企業(yè)還必須負(fù)擔(dān)員工子女、早期退休、臨時(shí)失業(yè)員工的醫(yī)療保險(xiǎn)，等等。這些改革將使中小企業(yè)的實(shí)際運(yùn)營(yíng)成本增加。據(jù)普華永道測(cè)算，若施行奧巴馬醫(yī)改方案，2019年中小企業(yè)平均保費(fèi)支出將增加28.4%，而大型企業(yè)僅為11.5%。[15]可見，醫(yī)改方案對(duì)中小企業(yè)影響顯著，這就是中小企業(yè)反對(duì)奧巴馬醫(yī)改的重要原因。

3.5 民眾：損害了自由與生活。美國(guó)有線電視新聞網(wǎng)最近的民調(diào)顯示，截止到2013年12月底，美國(guó)民眾對(duì)奧巴馬醫(yī)改的支持率創(chuàng)新低，僅有35%的受訪者支持奧巴馬醫(yī)改，而62%的受訪者則反對(duì)奧巴馬醫(yī)改，比此前的11月底統(tǒng)計(jì)增加了4個(gè)百分點(diǎn)。此外，蓋洛普公司的民調(diào)結(jié)果顯示，有28%的美國(guó)人寧可逾期繳納罰金，也不愿選擇奧巴馬醫(yī)改法案下的醫(yī)保計(jì)劃。[16]隱藏在背后的原因其實(shí)是多方面的：一是作為高度崇尚自由的美國(guó)人，通常會(huì)認(rèn)為任何強(qiáng)制性要求均侵犯了個(gè)人自由，而奧巴馬的“全民醫(yī)?！睂?shí)質(zhì)上是“全民必須買醫(yī)?！保瑢儆谕耆恼畯?qiáng)制行為，這讓崇尚自由的民眾反感。二是一部分已有醫(yī)保的民眾因新醫(yī)改計(jì)劃的實(shí)施，其每月醫(yī)保費(fèi)將有所提高；而中小企業(yè)為規(guī)避醫(yī)保費(fèi)增加而可能采取變過去全職雇員為臨時(shí)雇員的做法來減少成本，從而使雇員的利益實(shí)際上受損，導(dǎo)致這部分人反對(duì)醫(yī)改。據(jù)美國(guó)有線電視新聞網(wǎng)民調(diào)結(jié)果顯示，63%的受訪者認(rèn)為醫(yī)改法案實(shí)施將迫使他們?cè)黾俞t(yī)保支出，42%的受訪者認(rèn)為在醫(yī)改法案框架下他們的情況反而變得更糟。[17]三是無任何醫(yī)療保險(xiǎn)的4600萬人中，80%為工薪貧困家庭，其中一部分人出于對(duì)醫(yī)改前途及個(gè)人未來支出成本增加的擔(dān)心，亦寧愿維護(hù)現(xiàn)狀而反對(duì)醫(yī)改。

綜上，奧巴馬醫(yī)改所面臨的局面異常復(fù)雜，盡管法案已經(jīng)簽署，并且開始實(shí)施，但時(shí)至今日仍然不能肯定奧巴馬醫(yī)改方案會(huì)得到全面實(shí)施。

4 幾點(diǎn)啟示

第一，必須正視利益集團(tuán)之間的博弈。任何公共政策的選擇，都是不同利益集團(tuán)相互博弈并且最終走向妥協(xié)的一個(gè)結(jié)果，但當(dāng)一些利益集團(tuán)日益做大之后，博弈的過程會(huì)更加復(fù)雜，博弈的結(jié)果并非總是朝著公平正義方向發(fā)展。奧巴馬的醫(yī)改法案，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來看無疑是有利于實(shí)現(xiàn)美國(guó)百年來的醫(yī)保公平夢(mèng)想，在實(shí)踐中卻遭遇如此波折，折射的正是各方利益集團(tuán)為自身利益最大化之爭(zhēng)，而不是公平正義之爭(zhēng)。雖然奧巴馬吸取了前幾任總統(tǒng)失敗的教訓(xùn)，促成了醫(yī)改法案的出臺(tái)，但如果美國(guó)相關(guān)制度不合理現(xiàn)象得不到改變，類似現(xiàn)象就不會(huì)根本消除。

第二，盡早建立完善的、統(tǒng)一化的制度，可使制度產(chǎn)生的福利最大化。美國(guó)的醫(yī)保制度實(shí)質(zhì)上也是一個(gè)碎片化的制度，老人、兒童、貧困人口、公務(wù)員等各分屬不同的醫(yī)保制度保障，長(zhǎng)期的碎片化現(xiàn)象除了帶來制度本身的差異外，也會(huì)形成制度間的隔閡而產(chǎn)生群體利益的分化，最終導(dǎo)致制度整合的難度系數(shù)提高。雖然完善的醫(yī)保制度作為人們對(duì)社會(huì)醫(yī)療管理方式的探索結(jié)果，是在與各利益主體相互交織、滲透中而發(fā)展和成熟起來的，但盡早建立統(tǒng)一成熟的制度，必然增強(qiáng)社會(huì)的公平性，同時(shí)避免利益集團(tuán)之間的長(zhǎng)期相互博弈而產(chǎn)生新的不公平并加劇社會(huì)階層間的矛盾而引發(fā)社會(huì)沖突。

第三，政府角色的準(zhǔn)確定位是制度有效建立與實(shí)施的最基本條件。政府大包大攬與完全市場(chǎng)化是兩個(gè)極端，一旦建立起政府大包大攬的全民醫(yī)療衛(wèi)生體制或完全由市場(chǎng)說了算的制度，要進(jìn)行第二次改革都不是易事。過去，美國(guó)的醫(yī)保主要由市場(chǎng)說了算，結(jié)果是在導(dǎo)致資源過度浪費(fèi)的情況下，4600多萬人口還得不到應(yīng)有的醫(yī)療保障。市場(chǎng)有了效率，卻失去了公平。奧巴馬醫(yī)改法案強(qiáng)調(diào)政府對(duì)市場(chǎng)的干預(yù)，更大程度是希望強(qiáng)化聯(lián)邦政府對(duì)私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的監(jiān)管，是希望通過政府的權(quán)威來調(diào)控資源，以改變過去醫(yī)保不公現(xiàn)象，營(yíng)造一個(gè)公平公正、規(guī)范有序的醫(yī)保市場(chǎng)環(huán)境，但卻遭到共和黨人、保險(xiǎn)公司、醫(yī)藥集團(tuán)甚至普通民眾的抵制。這充分說明，在醫(yī)保制度建設(shè)上應(yīng)該妥善處理好政府和市場(chǎng)的關(guān)系。在利益集團(tuán)的沖突中，政府應(yīng)該是一個(gè)基于促進(jìn)公平的仲裁者角色，需要對(duì)弱勢(shì)群體提供支持并予以特殊照顧；同時(shí)建立完善的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)配置資源、政府權(quán)威調(diào)控資源的醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)制，這樣才能既防止政府過多干預(yù)市場(chǎng)與社會(huì)正常運(yùn)行，又避免市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)無序與社會(huì)失序。

[1]陳季冰.奧巴馬醫(yī)改：一場(chǎng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有結(jié)束的戰(zhàn)斗[N/OL].經(jīng)濟(jì)觀察網(wǎng)，http://www.eeo.com. cn/2013/1206/253220.shtml,2013-12-06.

[2]財(cái)政部國(guó)際司.美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度介紹[N/OL].http://www.mof.gov.cn/mofhome/guojisi/ pindaoliebiao/cjgj/201310/t20131025_1003317.html，2013-10-25.

[3][4][5]徐彤武.奧巴馬政府的醫(yī)療改革及其前景[J].美國(guó)研究,2010(1).

[6]注：美國(guó)沒有醫(yī)療保險(xiǎn)的人并非享受不到任何醫(yī)療保健服務(wù)，1986年出臺(tái)的聯(lián)邦《緊急醫(yī)療救治與勞工法》保障了無醫(yī)保人群獲得緊急醫(yī)療救治的權(quán)利。救治無醫(yī)保病人所發(fā)生的費(fèi)用，一部分通過各級(jí)政府報(bào)銷，其余則由接診醫(yī)院和醫(yī)生承擔(dān)。此外，美國(guó)有大批慈善機(jī)構(gòu)為沒有醫(yī)療保險(xiǎn)的窮人提供基本醫(yī)療保健.

[7]白宮官方網(wǎng)站.http://whitehouse.gov/ blog/2010/03/22/waht change looks, 2010-3-22.

[8]美2010財(cái)年財(cái)政赤字略降[N].京華時(shí)報(bào),2010-10-17.

[9]文武.美國(guó)國(guó)會(huì)預(yù)算辦公室：廢除醫(yī)改法案將擴(kuò)大聯(lián)邦赤字[N/OL]. http://finance.sina.com. cn/stock/usstock/c/20110107/02319216225.shtml, 2011-01-07.

[10]奧巴馬新預(yù)算案赤字達(dá)1.33萬億美元[N].經(jīng)濟(jì)參考報(bào),2012-02-15.

[11]吳華偉.“全民醫(yī)?！斌w現(xiàn)國(guó)家良知[N]. 齊魯晚報(bào),2013-12-31.

[12][16] 張旭.奧巴馬新醫(yī)保方案元旦起生效 奧巴馬醫(yī)改出師不利恐遭翻盤.http://international. dbw.cn/system/2013/12/31/055377268.shtml,國(guó)際在線.2013-12-31.

[13]朱星華.美國(guó)醫(yī)療保健模式及其改革[J].全球科技經(jīng)濟(jì)瞭望,2011,26(1).

[14]宋國(guó)友. 預(yù)算、醫(yī)改與美式黨爭(zhēng)[N]. 東方早報(bào),2013-10-22.

[15]李志勇.美國(guó)醫(yī)療改革將載入歷史. 中國(guó)國(guó)家金融有限公司投資策略報(bào)告,2010-01-11.

[17]孫浩.奧巴馬帶頭購買醫(yī)保產(chǎn)品 難提醫(yī)改支持率[N/OL].新華網(wǎng)，http://news.xinhuanet. com/world/2013-12/24/c_118676272.htm，2013-12-24.

（本欄目責(zé)任編輯：劉允海）

Looking at the Contest among Interest Groups from the Setback of Obama’s Healthcare

Reform

Feiqiong Xu（The Central University Of Finance and Economics, Beijing, 100081）

Obama’s Healthcare Reform is a major event in the fi eld of social security in the United States. A series of frustrations in the process can not only refl ect the contest among Interest Groups, but also reveals the diffi culty in system transformation. This can bring us multiple enlightenments, and can be used as a reference for deepening the reform of the medical insurance system, therefore to obtain a healthy, sustainable development of health insurance system in China.

Obama, healthcare reform, the contest of interest groups, enlightenment

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2014)2-66-5

10.369/j.issn.1674-3830.2014.2.19

2014-1-10

許飛瓊，中央財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院教授，主要研究方向：商業(yè)保險(xiǎn)與社會(huì)保障。