文/胡大洋

基本醫(yī)療保險保障水平應(yīng)關(guān)注實際補償比

文/胡大洋

胡大洋江蘇省人力資源和社會保障廳副巡視員

保障水平是醫(yī)療保險制度目標和制度效果的集中體現(xiàn)。近年來，保障水平問題已經(jīng)成為社會醫(yī)療保險改革的核心問題。目前，全國各地紛紛出臺措施降低個人自付比例，統(tǒng)籌基金支付比例甚至達到90%。但是參保人員的真實保障水平，即實際補償比（醫(yī)保補償金額占全部醫(yī)療費用之比）卻與名義保障水平相去甚遠。筆者認為，這是我們醫(yī)改真正要關(guān)注的焦點問題。

政府為實現(xiàn)新醫(yī)改政策目標，對于保障水平的調(diào)整規(guī)定過多著墨于“政策范圍內(nèi)報銷”，即“三大目錄”和起付線、封頂線以及報銷比例，通過拉開政策范圍內(nèi)的報銷比例與反映保障水平的實際報銷比例之間的距離來滿足規(guī)定的要求。這種“政策范圍報銷”帶來的后果有：一是名義補償比與實際補償比差距拉大，參保人員的實際保障水平極有可能因政策過多關(guān)注于名義補償比而被忽略；二是各地政府在制定醫(yī)保補償標準時以名義補償比為衡量標準，過分地強調(diào)“政策范圍內(nèi)報銷率”，缺乏對實際補償比情況的考量，易導(dǎo)致參?；颊咭?guī)定范圍外的醫(yī)療費用負擔過重，實際個人負擔沒有真正降下來，使參保人員對醫(yī)療保險政策產(chǎn)生不信任感。

因此，評價一個醫(yī)療保險制度的真正好與壞，應(yīng)是實際補償水平。采用實際補償比作為衡量基本醫(yī)療保險的真實保障水平的參考指標，則是政府政策規(guī)定的著眼之處。當然，實際保障水平應(yīng)該保持在一個合理的限度內(nèi)，如果過高，勢必會破壞合理的分擔機制，從而影響到醫(yī)療保險制度的穩(wěn)健運行。

（本欄目責任編輯：尹 蕾）

要確定統(tǒng)籌基金的起付標準和最高支付限額，起付標準原則上控制在當?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右，最高支付限額原則上控制在當?shù)芈毠つ昶骄?倍左右。起付標準以下的醫(yī)療費用，從個人賬戶中支付或由個人自付。起付標準以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用，主要從統(tǒng)籌基金中支付，個人也要負擔一定比例。超過最高支付限額的醫(yī)療費用，可以通過商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決。

——摘自《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)[1998]44號）