城鄉(xiāng)醫(yī)保整合態(tài)勢(shì)分析與思考

文/鄭功成

城鄉(xiāng)醫(yī)保整合態(tài)勢(shì)分析與思考

文/鄭功成

實(shí)施城鄉(xiāng)醫(yī)保并軌的地區(qū)，其共同特點(diǎn)就是在城鄉(xiāng)醫(yī)保整合中優(yōu)先整合管理體制與經(jīng)辦機(jī)制，并將行政管理與經(jīng)辦服務(wù)劃歸人社部門及其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，它利用了人社部門長(zhǎng)期管理醫(yī)療保險(xiǎn)制度的優(yōu)勢(shì)，也利用了城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)相對(duì)成熟的優(yōu)勢(shì)，從而是順應(yīng)我國(guó)工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、現(xiàn)代化進(jìn)程的理性作為，也是順應(yīng)社會(huì)保險(xiǎn)制度整體優(yōu)化、落實(shí)人社部門統(tǒng)一管理各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)職能等大勢(shì)的理性作為，值得充分肯定。

城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)是制約我國(guó)城鄉(xiāng)一體化發(fā)展與現(xiàn)代化進(jìn)程的主要障礙，也是造成諸種制度城鄉(xiāng)分割并導(dǎo)致權(quán)益不公、效率不高的主要原因，而各種制度的城鄉(xiāng)分割設(shè)計(jì)又進(jìn)一步固化了城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，不打破制度分割就無法破解城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，也就無法促進(jìn)并維護(hù)我國(guó)現(xiàn)代化進(jìn)程的健康發(fā)展。正是基于這樣一種歷史邏輯，黨的十八屆三中全會(huì)在《關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》中將健全城鄉(xiāng)發(fā)展一體化體制機(jī)制、推進(jìn)社會(huì)事業(yè)改革創(chuàng)新、建立更加公平可持續(xù)的社會(huì)保障制度作為十分重要、十分明確的改革任務(wù)?！稕Q定》再次明確重申十八大作出的整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決策，表明中央的既定方針與決心沒有絲毫動(dòng)搖，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域改革必須遵循這一正確方向快速推進(jìn)。

一、理性的整合之道：優(yōu)先整合管理體制與經(jīng)辦機(jī)制

城鄉(xiāng)分割的制度安排，根源在于城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，關(guān)鍵則是部門分割的管理體制與經(jīng)辦機(jī)制。因此，要消除城鄉(xiāng)醫(yī)保分割狀態(tài)下制度不統(tǒng)一及其直接衍生的居民重復(fù)參保、財(cái)政重復(fù)補(bǔ)貼、經(jīng)辦資源重復(fù)建設(shè)等效率低下和浪費(fèi)等諸般弊端，首要的改革任務(wù)便是統(tǒng)一醫(yī)療保險(xiǎn)的管理體制與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，于后才能順利推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的優(yōu)化，這是理性的整合之道。其實(shí)，在十八大之前，已經(jīng)有多個(gè)省、市、區(qū)及若干地級(jí)市、縣進(jìn)行了醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制的整合，并藉此推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合，取得了良好的效果。近一年來，又有一些地方通過自己的改革實(shí)踐取得了可喜成果，值得充分肯定。

以山東為例，2012年12月，山東省東營(yíng)市開始建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度試點(diǎn)。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合整合后統(tǒng)一歸人社部門管理，同時(shí)將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金和新農(nóng)合基金合并，納入財(cái)政專戶管理，由人社部門所屬的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)支付；建立了統(tǒng)籌層次、籌資標(biāo)準(zhǔn)和籌資方式、藥品目錄和診療項(xiàng)目、待遇水平、基金管理、信息系統(tǒng)“六統(tǒng)一”的管理體系。在2013年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金征繳過程中，全市減少重復(fù)參保8.2萬人，占參保人口總數(shù)的6.85%，節(jié)省財(cái)政重復(fù)補(bǔ)貼2670萬元。東營(yíng)市整合后的新制度，其待遇水平均高于原來的新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。其中，農(nóng)民待遇提高更為明顯：在住院報(bào)銷比例方面，原先在鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)、縣區(qū)級(jí)、市級(jí)、省級(jí)和省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例分別是90%、70%、55%、50%和25%，而現(xiàn)在在一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，如果選擇一檔繳費(fèi)，統(tǒng)籌基金支付比例分別是90%、75%和60%，市外同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的統(tǒng)籌基金支付比例較市內(nèi)僅降低5個(gè)百分點(diǎn)，最高報(bào)銷比例可提高30個(gè)百分點(diǎn)。如果選擇二檔繳費(fèi)，藥品目錄統(tǒng)一增加到2387種。據(jù)報(bào)道，這是山東省安排的首個(gè)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合試點(diǎn)城市，該省政府領(lǐng)導(dǎo)同志對(duì)此表示，東營(yíng)市所建立的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是將來山東醫(yī)改工作的方向。2013年5月29日，山東淄博市接著正式啟動(dòng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保整合工作，該市的整合實(shí)施方案明確提出，盡快建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、網(wǎng)絡(luò)統(tǒng)一、制度科學(xué)、運(yùn)行規(guī)范的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保管理體制和運(yùn)行機(jī)制，全面提升城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)水平，并對(duì)整合后的行政管理和經(jīng)辦服務(wù)體制作出如下規(guī)定：市人力資源社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)全市整合后的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保工作，區(qū)縣人力資源社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保工作，市、區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體承辦城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)，經(jīng)過近幾個(gè)月的精心運(yùn)作，制度整合工作在穩(wěn)步推進(jìn)。

在安徽，《銅陵市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》于2013年5月1日正式施行，城鄉(xiāng)醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)上線運(yùn)行。這是安徽省第一個(gè)對(duì)全市（含銅陵縣）城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合實(shí)施并軌的城市。同時(shí)，還同步實(shí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌。根據(jù)《暫行辦法》，整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保由市人社部門統(tǒng)一管理，市縣兩級(jí)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)經(jīng)辦服務(wù)，原新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)整合到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。并軌后，城鄉(xiāng)公平性明顯增強(qiáng)，農(nóng)村居民仍按照原新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)，個(gè)人每年繳費(fèi)60元；低保居民、重度殘疾人等由醫(yī)療救助基金代繳，70周歲以上的城鄉(xiāng)居民個(gè)人不再繳費(fèi)；農(nóng)村居民可報(bào)銷藥品從原新農(nóng)合時(shí)的1128種增加到2397種。

在湖南，益陽市醫(yī)改辦在2013 年8月5日出臺(tái)經(jīng)市政府常務(wù)會(huì)議審議通過的《益陽市整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作實(shí)施方案》，該方案是此前益陽市人民政府《關(guān)于統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問題的通知》（益政發(fā)[2013]15號(hào)）的配套文件。該文件規(guī)定，將新農(nóng)合管理職能由衛(wèi)生部門劃轉(zhuǎn)人社部門，制度整合工作自此進(jìn)入實(shí)質(zhì)操作階段。

在四川，從2012年12月以來，巴中市按照參保范圍、籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、基金管理、信息系統(tǒng)、經(jīng)辦管理“六統(tǒng)一”的原則整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，建立了全市統(tǒng)一的管理體制，由人社部門牽頭，與衛(wèi)生部門共同管理，各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)籌資、支付等全部經(jīng)辦業(yè)務(wù)，在各縣（區(qū)）醫(yī)保局下設(shè)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)中心（所），將原新農(nóng)合經(jīng)辦人員整體劃轉(zhuǎn)到城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)中心，由醫(yī)保局統(tǒng)一管理。自2013年3月全面實(shí)施以來，運(yùn)轉(zhuǎn)有序高效，促進(jìn)了制度的健全。到2013年9月底，全市城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)達(dá)347.82萬人，參保率97.3%；待遇水平穩(wěn)步提升，政策范圍內(nèi)平均報(bào)銷比例達(dá)73%，縮小了城鄉(xiāng)居民與職工醫(yī)保的距離。

在其他一些省區(qū)，同樣有一些在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合方面取得重要進(jìn)展的例子。比如，2013年8 月1日，浙江省磐安縣人民政府發(fā)出《關(guān)于印發(fā)磐安縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法的通知》，明確規(guī)定將整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保劃歸人社部門管理，社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)經(jīng)辦。2013年9月17日，黑龍江省克山縣召開加強(qiáng)協(xié)議管理推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌一體化工作會(huì)議，貫徹落實(shí)縣政府常務(wù)會(huì)議通過的《克山縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》和《克山縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制規(guī)定》《克山縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌管理規(guī)定》等相關(guān)配套文件，這種把城鄉(xiāng)統(tǒng)籌與加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理結(jié)合起來一并推進(jìn)的做法，成為克山的一大特色。2013年7月，遼寧省盤錦市人社局已就城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法，深入街道、農(nóng)村征求意見，為啟動(dòng)試點(diǎn)積極準(zhǔn)備。

這些實(shí)施城鄉(xiāng)醫(yī)保并軌的地區(qū)，其共同特點(diǎn)就是在城鄉(xiāng)醫(yī)保整合中優(yōu)先整合管理體制與經(jīng)辦機(jī)制，并將行政管理與經(jīng)辦服務(wù)劃歸人社部門及其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，它利用了人社部門長(zhǎng)期管理醫(yī)療保險(xiǎn)制度的優(yōu)勢(shì)，也利用了城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)相對(duì)成熟的優(yōu)勢(shì)，從而是順應(yīng)我國(guó)工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、現(xiàn)代化進(jìn)程的理性作為，也是順應(yīng)社會(huì)保險(xiǎn)制度整體優(yōu)化、落實(shí)人社部門統(tǒng)一管理各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)職能等大勢(shì)的理性作為，值得充分肯定。

二、堅(jiān)守制度整合的基本目標(biāo)：公平、質(zhì)量與可持續(xù)

整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的目的，絕對(duì)不是表面上所表現(xiàn)的整合部門利益，而是必須提升整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公平、質(zhì)量與可持續(xù)性。因此，制度的統(tǒng)一、經(jīng)辦服務(wù)的均等化、購(gòu)買服務(wù)的可得性、醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量等才是制度整合的核心要義，即必須在制度公平性的提升、管理及運(yùn)行質(zhì)量的提升以及可持續(xù)性的增強(qiáng)上下功夫。

四川成都市無疑是率先進(jìn)行城鄉(xiāng)醫(yī)保整合的先行地區(qū)，我到成都市做過多次調(diào)研，發(fā)現(xiàn)該市的成效與經(jīng)驗(yàn)確實(shí)為全國(guó)其他地區(qū)的實(shí)踐提供了示范。在近年間，該市在醫(yī)保制度實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化、參保人員實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)全覆蓋、保障水平實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)雙提升、運(yùn)行機(jī)制實(shí)現(xiàn)全市同城化的基礎(chǔ)上，又在充分發(fā)揮基金的使用效率效益上下功夫，進(jìn)一步推進(jìn)管理機(jī)制創(chuàng)新取得了突破性進(jìn)展。例如，成都市運(yùn)用市場(chǎng)對(duì)醫(yī)藥資源配置的決定性作用，發(fā)揮集團(tuán)購(gòu)買的效率優(yōu)勢(shì)，以市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為需方總代表，推進(jìn)醫(yī)保藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格談判，基本實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)從行政管理向市場(chǎng)手段的協(xié)商談判轉(zhuǎn)變。目前，談判藥品已達(dá)1033個(gè)品規(guī)，其團(tuán)購(gòu)價(jià)格在四川省藥品招標(biāo)掛網(wǎng)價(jià)基礎(chǔ)上最高降幅30%，平均降幅6.5%，減輕參保人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)近7000萬元，這是醫(yī)保制度整合后以整體力量在醫(yī)藥談判中獲得的直接效率。實(shí)際上，該市圍繞推進(jìn)醫(yī)保治理體系和治理能力現(xiàn)代化還進(jìn)行了多方面的創(chuàng)新，如開展的大額醫(yī)療互助保險(xiǎn)增強(qiáng)了保障功能，基本醫(yī)保與大額互助的最高支付限額達(dá)到50多萬元，有效化解了重特大疾病風(fēng)險(xiǎn)。這些機(jī)制創(chuàng)新使整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保發(fā)揮了1+1大于2的作用，在制度整合的深度和質(zhì)量上邁出了嶄新的一步。

天津、寧夏是城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合走在全國(guó)前列的兩個(gè)省份，其在提升整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的公平性與可持續(xù)性上依然走在前列。其中，天津市于2011年建起集政府規(guī)章、專門執(zhí)法機(jī)構(gòu)、遠(yuǎn)程在線實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)于一體的醫(yī)保治理體系，對(duì)全市1000萬參保人員、1820余家醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、35000名醫(yī)保醫(yī)師的就醫(yī)診療行為，以及1萬種品規(guī)的醫(yī)保藥品、5000多種診療項(xiàng)目使用情況，實(shí)現(xiàn)了“無盲區(qū)”實(shí)時(shí)監(jiān)控和檢查，有效地規(guī)范了就醫(yī)診療行為，維護(hù)了基金安全，2012年統(tǒng)籌基金支出增幅同比下降16個(gè)百分點(diǎn)。天津市通過加強(qiáng)監(jiān)管來實(shí)現(xiàn)內(nèi)涵發(fā)展的做法，同樣提升了制度運(yùn)行的質(zhì)量，也促進(jìn)了公平性與可持續(xù)性的實(shí)現(xiàn)，成為全國(guó)醫(yī)保系統(tǒng)提升醫(yī)保監(jiān)管水平和治理體系現(xiàn)代化的一個(gè)范例。在寧夏，自實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化管理后，同樣在進(jìn)一步提升公平性、可持續(xù)性上不懈探索，實(shí)現(xiàn)了“五提升一平衡”，即籌資水平、參保農(nóng)民待遇水平、信息化水平、統(tǒng)籌層次、監(jiān)管水平明顯提升，基金收支平衡。原新農(nóng)合住院最高支付限額為5萬元，現(xiàn)一至三檔最高支付限額分別為6萬元、11萬元、15萬元。在保障水平明顯提高的情況下，寧夏的醫(yī)?；鹗罩н\(yùn)行平穩(wěn)，截至2012年底，累計(jì)結(jié)余13億多元，可支付12個(gè)月，這表明寧夏城鄉(xiāng)居民醫(yī)保向公平、可持續(xù)邁出了堅(jiān)實(shí)的步伐。

先行整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的地區(qū)的實(shí)踐表明，制度整合不僅可以而且必然提升醫(yī)保制度的公平性、運(yùn)行質(zhì)量與可持續(xù)性，這是深化醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的正確方向，更是深化醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革必須努力實(shí)現(xiàn)的基本目標(biāo)。

三、加快整合步伐、促進(jìn)制度公平與實(shí)現(xiàn)機(jī)制創(chuàng)新

既然中央已經(jīng)做出了整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的決策，不同地方的制度整合實(shí)踐又提供了經(jīng)驗(yàn)豐富的正面示范，為什么大多數(shù)地方還停留在城鄉(xiāng)分割的狀態(tài)，我認(rèn)為還是缺乏深化改革的主動(dòng)性與積極性。因此，特別需要進(jìn)一步強(qiáng)化深化醫(yī)療保險(xiǎn)改革的決心，盡快將思想統(tǒng)一到中央的正確決策上來。

首先，必須加快城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合的步伐。一方面，黨的十八大在一年多前就作出了整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的決策，十八屆三中全會(huì)又進(jìn)一步重申了整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的取向，對(duì)此已經(jīng)形成了高度共識(shí)，至少?zèng)]有人公開反對(duì)了，再行拖延下去只能表明對(duì)這一改革的執(zhí)行力不夠或者是消極應(yīng)對(duì)。另一方面，前述各地的實(shí)踐已經(jīng)證明，誰整合誰受益，早整合早受益，即整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度只有好處，沒有負(fù)面作用，反之，制度整合的進(jìn)程越慢，拖得時(shí)間越長(zhǎng)，損失越大。在制度未整合的地區(qū)，除了被實(shí)踐證明的居民重復(fù)參保、財(cái)政重復(fù)補(bǔ)助、經(jīng)辦管理資源重復(fù)建設(shè)的無序和浪費(fèi)現(xiàn)象會(huì)繼續(xù)蔓延外，有的地方還出現(xiàn)了所謂免費(fèi)醫(yī)療或者將報(bào)銷比例提高到90%以上的非理性沖動(dòng)；個(gè)別地方的新農(nóng)合還出現(xiàn)了值得關(guān)注的“突擊花錢”的新問題，規(guī)定年底前參合農(nóng)民不分老小、不論是否有病，每人都可報(bào)銷50元藥費(fèi)；它帶來的是一種新的制度失衡，亦對(duì)醫(yī)保制度的公平性與可持續(xù)性增添了不確定風(fēng)險(xiǎn)。因此，當(dāng)務(wù)之急是必須加快城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合的步伐，應(yīng)當(dāng)將這一制度整合與否視為全面深化社會(huì)保障制度改革的試金石。當(dāng)然，通過科學(xué)的頂層設(shè)計(jì)來推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合是最有效的舉措，但在中央已經(jīng)明確了目標(biāo)與方向而尚未出臺(tái)完整方案的條件下，并不影響各地將這一改革目標(biāo)在實(shí)踐中具體化，以便為中央最終出臺(tái)的完整方案提供更為全面的依據(jù)。在這方面，地方更應(yīng)當(dāng)有緊迫感，因?yàn)獒t(yī)保制度在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)均不可能成為全國(guó)統(tǒng)籌的制度安排，它決定了地方仍將是這一制度的主導(dǎo)者與責(zé)任者，制度整合的受益者是地方與當(dāng)?shù)氐膮⒈Ｈ恕?/p>

其次，必須穩(wěn)妥有序地促進(jìn)醫(yī)保制度的公平。我國(guó)整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度，是在歷史形成的城鄉(xiāng)差距的背景下進(jìn)行的，這就不可避免地會(huì)遇到一個(gè)繞不開的問題，即在整合中如何正確處理差距與公平的關(guān)系。一個(gè)最簡(jiǎn)單的道理是，即使在制度整合初期會(huì)存在城鄉(xiāng)差距、貧富差距，但若無制度整合則永遠(yuǎn)也不可能實(shí)現(xiàn)真正意義上的醫(yī)保公平，因?yàn)橹贫鹊姆指畋厝皇轻t(yī)保權(quán)益的不平等。因此，不應(yīng)當(dāng)以制度整合初期的差距為由拖延制度整合，但必須在制度整合的同時(shí)穩(wěn)妥有序地提升制度的公平性。近年來，我國(guó)在這個(gè)問題上從理論到實(shí)踐都有重大突破，如不分城鄉(xiāng)、貧富，人人都有公平的參保機(jī)會(huì)；城鄉(xiāng)醫(yī)保整合后，農(nóng)民不再被束縛在新農(nóng)合縣級(jí)統(tǒng)籌只能選擇縣醫(yī)院，而是與市民一樣可以自主地選擇地級(jí)醫(yī)院定點(diǎn)就診，與市民一樣可以有條件地進(jìn)行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院；可以與繳費(fèi)同檔的市民享受同樣的待遇，等等。當(dāng)前急切需要引起關(guān)注的是，由于醫(yī)療衛(wèi)生資源布局的城鄉(xiāng)失衡、發(fā)達(dá)地區(qū)與欠發(fā)達(dá)地區(qū)失衡，農(nóng)民特別是欠發(fā)達(dá)地區(qū)的農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)要比市民重得多，所享受的基本醫(yī)療服務(wù)差距很大，這是政府醫(yī)療衛(wèi)生資源配置長(zhǎng)期不合理的結(jié)果，為此，要從地區(qū)統(tǒng)籌與城鄉(xiāng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)發(fā)展的視角，加快醫(yī)療衛(wèi)生資源合理布局的調(diào)整步伐，為城鄉(xiāng)居民享受日益公平的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)創(chuàng)造條件。再如，在權(quán)利義務(wù)相對(duì)應(yīng)的社會(huì)保險(xiǎn)原則下，城鄉(xiāng)困難群體與高收入群體如何在醫(yī)療待遇上體現(xiàn)公平亦值得妥善解決，因?yàn)橐恍┑胤皆诜謾n次繳費(fèi)的情況下，困難群體只能選擇繳費(fèi)少的檔次并享受偏低的待遇，但他們與高檔繳費(fèi)者患同一種疾病、采用同樣的治療方法所花的醫(yī)療費(fèi)是一樣的，顯然，困難群體的醫(yī)療負(fù)擔(dān)重得多。為此，亟待建立基本醫(yī)保與醫(yī)療救助和補(bǔ)充保險(xiǎn)的有效銜接機(jī)制，通過多種方式來減輕困難群體的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，以此實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民疾病醫(yī)療實(shí)際保障水平的公平，各地在設(shè)計(jì)制度整合方案時(shí)需要統(tǒng)籌謀劃多層次醫(yī)保政策的銜接聯(lián)動(dòng)作用，同時(shí)有計(jì)劃地不斷縮小分檔繳費(fèi)的檔次，在制度整合的基礎(chǔ)上逐步向繳費(fèi)義務(wù)平等、醫(yī)保待遇平等的全民健康保險(xiǎn)制度邁進(jìn)。

再次，必須積極探索和推進(jìn)醫(yī)保機(jī)制的創(chuàng)新。在比較一些地區(qū)的醫(yī)保發(fā)展與制度整合實(shí)踐效果后發(fā)現(xiàn)，如果沒有醫(yī)保機(jī)制的創(chuàng)新，仍然難以達(dá)到提高效率并實(shí)現(xiàn)制度良性發(fā)展的目標(biāo)。因此，應(yīng)當(dāng)優(yōu)化團(tuán)購(gòu)機(jī)制，即將一個(gè)制度下的城鄉(xiāng)參保人形成一個(gè)強(qiáng)大的采購(gòu)集團(tuán)，通過“團(tuán)購(gòu)談判”購(gòu)買物有所值、質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，使“團(tuán)購(gòu)談判”機(jī)制成為祛除浪費(fèi)與藥價(jià)虛高現(xiàn)象的一張王牌。同時(shí)，在就醫(yī)人次、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、基金支付規(guī)模等不斷增加的情況下，要通過強(qiáng)化并創(chuàng)新監(jiān)督機(jī)制來規(guī)范就醫(yī)和診療行為，確保基金安全和充分發(fā)揮其使用效率。在分檔繳費(fèi)的政策下，除了運(yùn)用醫(yī)療救助及其他資源加以彌補(bǔ)外，還需要有新的機(jī)制來引導(dǎo)參保人從個(gè)人和家庭的承受能力出發(fā)，對(duì)繳費(fèi)檔次作出理性選擇而不是逆向選擇，形成合理有序的選擇氛圍和機(jī)制，讓分檔繳費(fèi)成為一種正向激勵(lì)。此外，在支付政策方面，隨著監(jiān)管重點(diǎn)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸到醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)行為，激勵(lì)機(jī)制也需要同步延伸到醫(yī)生的收入分配，讓醫(yī)生能從提質(zhì)提效、降低成本節(jié)省的資金中得到回報(bào)，等等。所有這些，均需要通過醫(yī)保機(jī)制創(chuàng)新才能實(shí)現(xiàn)。

總之，從各地的具體實(shí)踐中，可以發(fā)現(xiàn)，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度正在呈現(xiàn)出不以人的主觀意志為轉(zhuǎn)移的推進(jìn)趨勢(shì)：行政管理的統(tǒng)一和經(jīng)辦服務(wù)資源的整合，先行整合地區(qū)在融合城鄉(xiāng)一體化醫(yī)保制度方面所作的卓有成效的努力，各種形式的城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌研討活動(dòng)所達(dá)成的共識(shí)，無不體現(xiàn)全民醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的客觀規(guī)律和制度模式的內(nèi)在要求。因此，新時(shí)期深化醫(yī)療保險(xiǎn)改革特別需要認(rèn)清形勢(shì)、明確方向、把握規(guī)律，盡快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合，并在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)一體化的過程中實(shí)現(xiàn)這一制度公平、質(zhì)量與可持續(xù)性的同步提升。

（作者單位：中國(guó)人民大學(xué)）

（本欄目責(zé)任編輯：劉允海）