農(nóng)村通向全民健康覆蓋的障礙及其原因分析——基于供需雙方經(jīng)濟(jì)激勵(lì)機(jī)制角度

胡 敏 Winnie C-M Yip 陳 文 蕭慶倫

1.復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 上海 200032

2.牛津大學(xué)布拉瓦尼克政府學(xué)院 英國(guó)牛津 OX1 4JJ

3.哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 美國(guó)波士頓 02115

農(nóng)村通向全民健康覆蓋的障礙及其原因分析
——基于供需雙方經(jīng)濟(jì)激勵(lì)機(jī)制角度

胡 敏1*Winnie C-M Yip2陳 文1蕭慶倫3

1.復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 上海 200032

2.牛津大學(xué)布拉瓦尼克政府學(xué)院 英國(guó)牛津 OX1 4JJ

3.哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 美國(guó)波士頓 02115

以寧夏回族自治區(qū)為案例，本研究對(duì)五個(gè)樣本縣進(jìn)行大規(guī)模家庭入戶調(diào)查、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室機(jī)構(gòu)調(diào)查，分析了西部農(nóng)村通向全民健康覆蓋之路的障礙，并從供需雙方經(jīng)濟(jì)激勵(lì)機(jī)制角度剖析其原因。分析認(rèn)為西部農(nóng)村面臨基層門(mén)診服務(wù)可及性不足，居民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重;服務(wù)流向不合理，資源配置效率低下;基層供方服務(wù)技術(shù)效率和質(zhì)量不佳等問(wèn)題。造成這些障礙的原因包括:從需方角度來(lái)看，新農(nóng)合保障“輕門(mén)診重住院、輕基層重高層”的特點(diǎn);從供方角度剖析，對(duì)村醫(yī)經(jīng)濟(jì)激勵(lì)效力低下，按項(xiàng)目付費(fèi)提供不恰當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)刺激，難以引導(dǎo)供方提高自身服務(wù)效率和質(zhì)量，以及欠缺促進(jìn)體系整合的激勵(lì)。

農(nóng)村;全民健康覆蓋;障礙;原因;經(jīng)濟(jì)激勵(lì)機(jī)制

世界衛(wèi)生組織各成員國(guó)于2005年承諾努力實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋(Universal Health Coverage)的目標(biāo)，即保證其國(guó)民能夠獲取衛(wèi)生服務(wù)，且不會(huì)因?yàn)橹Ц哆@些服務(wù)費(fèi)用而遭受經(jīng)濟(jì)困難或陷入貧困。［1］2010年世界衛(wèi)生報(bào)告指出，難以獲得衛(wèi)生服務(wù)、過(guò)度依賴(lài)患者自付費(fèi)用、衛(wèi)生資源使用效率低下和不公平是限制各國(guó)實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋的三個(gè)最基本且相互關(guān)聯(lián)的障礙。［1］因此，對(duì)衛(wèi)生服務(wù)覆蓋(包括服務(wù)的數(shù)量、分布和質(zhì)量)和經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)的測(cè)量可以衡量評(píng)價(jià)全民健康覆蓋的進(jìn)展。［2］而為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)各國(guó)政府需要確定所需的衛(wèi)生服務(wù)，并通過(guò)有效的策略確保這些服務(wù)的可及性、可負(fù)擔(dān)性、有效性和高質(zhì)量。［2-3］

在我國(guó)，農(nóng)村基本醫(yī)療服務(wù)，特別是基層門(mén)診服務(wù)已被認(rèn)為是實(shí)現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生”醫(yī)改目標(biāo)乃至全民健康覆蓋所必須確保的衛(wèi)生服務(wù)。隨著我國(guó)新一輪醫(yī)改在農(nóng)村地區(qū)投入的不斷加大，采取何種方式才能更好的保障居民獲得基本醫(yī)療服務(wù)，降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高資源使用效率，改善衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效，成為當(dāng)前迫切需要解決的問(wèn)題。雖然新醫(yī)改已明確了“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的總體戰(zhàn)略目標(biāo)，但各地仍需立足現(xiàn)實(shí)情況，從深入的問(wèn)題診斷和原因分析著手，從而探索更為細(xì)致的策略及機(jī)制設(shè)計(jì)。本文將以寧夏回族自治區(qū)為例，利用改革前(2009年)數(shù)據(jù)，描述農(nóng)村通向全民健康覆蓋之路的障礙，并分別從供需雙方經(jīng)濟(jì)激勵(lì)機(jī)制角度剖析其原因;本專(zhuān)題后兩篇論文《如何增強(qiáng)農(nóng)村基層門(mén)診服務(wù)的可及性:寧夏新農(nóng)合福利包改革設(shè)計(jì)與效果》和《如何提高農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)的效率和質(zhì)量:寧夏門(mén)診按人頭預(yù)付制改革設(shè)計(jì)與效果》則在此基礎(chǔ)上進(jìn)行相應(yīng)的政策設(shè)計(jì)并實(shí)施，利用干預(yù)組和對(duì)照組在改革前(2009年)后(2011—2013年)的數(shù)據(jù)對(duì)改革效果進(jìn)行評(píng)估，為農(nóng)村地區(qū)落實(shí)全民健康覆蓋目標(biāo)提供政策參考和實(shí)證依據(jù)。

1 資料與方法

寧夏回族自治區(qū)位于我國(guó)西北地區(qū)東部，是我國(guó)五個(gè)少數(shù)民族自治區(qū)之一。區(qū)域總面積6.64萬(wàn)平方公里，內(nèi)轄5個(gè)地級(jí)市、22個(gè)縣(市、區(qū))。2009年末全區(qū)常住人口625.2萬(wàn)，其中城鎮(zhèn)占46.1%，農(nóng)村占53.9%。全區(qū)分為中北部川區(qū)和南部山區(qū)兩部分，山區(qū)自然環(huán)境條件較差，經(jīng)濟(jì)發(fā)展也相對(duì)落后，可作為我國(guó)西部貧困農(nóng)村代表。［4-5］

為進(jìn)一步了解農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)的績(jī)效現(xiàn)狀和存在的問(wèn)題，2009年2月，課題組對(duì)寧夏山區(qū)(共8個(gè)縣)中的海原、鹽池、同心、彭陽(yáng)和西吉五個(gè)縣進(jìn)行了大規(guī)模家庭入戶調(diào)查。這五個(gè)縣共包含78個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，917個(gè)村，約35萬(wàn)戶家庭。通過(guò)多階段分層抽樣方法，最終調(diào)查66個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，267個(gè)村，6 701戶家庭及其所有家庭成員共30 384人，了解其人口學(xué)特征、健康狀況、服務(wù)需求和利用等信息。同時(shí)，對(duì)66個(gè)樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)的衛(wèi)生院和267個(gè)樣本村的所有村衛(wèi)生室進(jìn)行機(jī)構(gòu)調(diào)查，了解其基本情況、服務(wù)、處方及收支情況。

在發(fā)現(xiàn)基本醫(yī)療服務(wù)績(jī)效問(wèn)題后，本文將從現(xiàn)實(shí)問(wèn)題出發(fā)不斷向前追溯，連續(xù)探求因果聯(lián)系，分析可以進(jìn)行干預(yù)的政策原因。本文的原因分析將主要聚焦于供需雙方的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)機(jī)制。

2 通向全民健康覆蓋的問(wèn)題與障礙

2.1 基層門(mén)診服務(wù)可及性不足，居民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重

2009年，各縣樣本人群兩周患病率與全國(guó)農(nóng)村平均水平(17.1%)相當(dāng)，但當(dāng)?shù)鼐用駜芍芫驮\率明顯偏低。患者中有17.1%～28.7%未采取任何治療措施，這一比例顯著高于全國(guó)平均水平(表1)，兩周患病未就診比例也處于較高水平，且調(diào)查發(fā)現(xiàn)造成這一結(jié)果的最主要原因是經(jīng)濟(jì)困難(占40%以上)。同時(shí)，13.8%～25.8%的家庭由于醫(yī)療保健需求發(fā)生災(zāi)難性支出(以醫(yī)療保健支出占家庭非食物性支出的比例≥40%為界定標(biāo)準(zhǔn))。［6］

2.2 服務(wù)流向不合理，資源配置效率低下

寧夏農(nóng)村居民門(mén)診可及性不足，住院率卻并不低，新農(nóng)合住院率從2007的3%上升至2009年的7.3%，住院費(fèi)用以每年15%的速度增長(zhǎng)，新農(nóng)合資金絕大部分被住院服務(wù)所占用。

進(jìn)一步調(diào)查發(fā)現(xiàn)，作為農(nóng)村醫(yī)療三級(jí)網(wǎng)的網(wǎng)底，調(diào)查縣內(nèi)1/3村衛(wèi)生室不開(kāi)展門(mén)診服務(wù)，所有村衛(wèi)生室僅承擔(dān)居民門(mén)診量的20%，卻約有40%的門(mén)診發(fā)生在縣級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，與全國(guó)農(nóng)村(第四次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示全國(guó)農(nóng)村地區(qū)門(mén)診40.30%在村衛(wèi)生室，23.82%在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)差距也較大，甚至低于全國(guó)四類(lèi)農(nóng)村地區(qū)的平均水平。從住院流向分布來(lái)看，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院無(wú)論住院人次(約占30%)還是住院費(fèi)用(約占7%)所占比重都較小，縣外醫(yī)院住院人次占比雖相對(duì)不高，卻有近40%的住院費(fèi)用流向縣外，且縣外住院人次和縣外住院費(fèi)用占比均有逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)職能被弱化，基本醫(yī)療服務(wù)集中于較高層級(jí)，引起費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，大大降低了資源的配置效率。

2.3 基層供方服務(wù)技術(shù)效率和質(zhì)量不佳

2008年，海原縣平均每個(gè)村衛(wèi)生室每天只接待1.7個(gè)患者，出診0.8次，鹽池縣平均每個(gè)村衛(wèi)生室每天接待0.96個(gè)患者，出診0.3次;海原縣平均每個(gè)村衛(wèi)生室1.38名村醫(yī)，鹽池縣室平均1.08名村醫(yī)，如果將這些服務(wù)量平均到每個(gè)村醫(yī)頭上則還要低。

表1 2009年寧夏回族自治區(qū)樣本縣農(nóng)村居民服務(wù)需求和利用情況

根據(jù)處方質(zhì)量的各項(xiàng)指標(biāo)來(lái)看，與全國(guó)其它農(nóng)村地區(qū)情況相比，調(diào)查地區(qū)村衛(wèi)生室在藥品使用方面相對(duì)合理。從單張?zhí)幏娇?，無(wú)論用藥量、藥品金額還是抗菌藥和輸液的使用率，都明顯低于全國(guó)農(nóng)村村衛(wèi)生室的平均水平(表2)，顯示出相對(duì)較優(yōu)的用藥結(jié)構(gòu)，這與寧夏地區(qū)當(dāng)時(shí)在全國(guó)率先實(shí)行的藥品“三統(tǒng)一”和藥品“零差率”政策關(guān)系密切，但鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的抗生素使用率仍然處于較高水平。

然而，對(duì)村衛(wèi)生室及其處方質(zhì)量的實(shí)際調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在那些開(kāi)展門(mén)診服務(wù)的衛(wèi)生室，往往沒(méi)有診療記錄，或者只是出售藥品并不開(kāi)具處方或不保存處方。以鹽池縣為例，僅35.9%的村衛(wèi)生室有診療登記，56.4%的村衛(wèi)生室開(kāi)具并保留處方。并且從抽到的處方來(lái)看，書(shū)寫(xiě)缺乏標(biāo)準(zhǔn)，質(zhì)量堪憂。

表2 調(diào)查地區(qū)村衛(wèi)生室和全國(guó)農(nóng)村門(mén)診用藥情況比較

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的處方質(zhì)量也不容樂(lè)觀。經(jīng)臨床專(zhuān)家對(duì)感冒患者處方抽查發(fā)現(xiàn)，調(diào)查的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院僅29.60%的處方屬于合理用藥情況，而在不合理用藥情形下，平均每處方總金額、藥品金額、平均抗生素使用種數(shù)、肌肉注射比例、靜脈注射比例和類(lèi)固醇使用比例都明顯高于合理用藥的情形(表3)。不合理表現(xiàn)在:癥狀與用藥不符(76.8%)、用藥過(guò)量(35.36%)、重復(fù)使用同樣功效藥品(33.70%)等，這不僅造成大量浪費(fèi)和服務(wù)低效，還因患者用藥后可能產(chǎn)生的耐藥性而對(duì)其健康造成長(zhǎng)期危害。

表3 調(diào)查地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院感冒患者抽樣處方合理用藥與不合理用藥情形比較

3 全民健康覆蓋障礙的原因

3.1 需方激勵(lì)機(jī)制角度原因分析

上述現(xiàn)象的出現(xiàn)部分源于對(duì)供需雙方經(jīng)濟(jì)激勵(lì)的不足或扭曲，難以調(diào)動(dòng)其積極性，從而未產(chǎn)出良好的行為和績(jī)效。從需方角度來(lái)看，居民受經(jīng)濟(jì)制約不能夠或不愿意接受門(mén)診服務(wù)，特別是在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。對(duì)居民的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)機(jī)制是影響其就醫(yī)行為的重要因素之一，換言之，居民醫(yī)療服務(wù)利用與醫(yī)療保險(xiǎn)福利包(benefit package)的設(shè)計(jì)，即保障范圍和水平的設(shè)定高度相關(guān)。寧夏回族自治區(qū)2009年新型農(nóng)村合作醫(yī)療(簡(jiǎn)稱(chēng)“新農(nóng)合”)籌資水平為人均100元，門(mén)診和住院基金的分配比例為3∶7，基金分配及使用主要集中在住院部分。從5個(gè)縣2009年(基線)基本報(bào)銷(xiāo)政策(表4)可以發(fā)現(xiàn):(1)門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)有限，僅少量村衛(wèi)生室提供的門(mén)診服務(wù)可獲得報(bào)銷(xiāo)，縣級(jí)醫(yī)院甚至部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門(mén)診服務(wù)被排除在報(bào)銷(xiāo)范圍之外;(2)門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例較低，僅為30%～45%，或者每人每年獲得30元報(bào)銷(xiāo)上限，且報(bào)銷(xiāo)比例在不同級(jí)別的機(jī)構(gòu)中并無(wú)差異;(3)住院報(bào)銷(xiāo)比例非常高，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例，且各縣級(jí)醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院差距不大。

這一“輕門(mén)診重住院、輕基層重高層”的福利包設(shè)定造成居民在接受門(mén)診服務(wù)時(shí)無(wú)法報(bào)銷(xiāo)或報(bào)銷(xiāo)比例很低，且村衛(wèi)生室報(bào)銷(xiāo)比例與高層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)差異，最關(guān)鍵的是在同一級(jí)機(jī)構(gòu)，居民在門(mén)診可獲得的絕對(duì)和相對(duì)補(bǔ)償遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于住院。在這一設(shè)計(jì)下，居民患小病往往選擇不就診，在必須就診時(shí)則追求更多服務(wù)、更多補(bǔ)償、更高質(zhì)量，即不愿在家門(mén)前的村衛(wèi)生室，而要去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，甚至縣級(jí)醫(yī)院就診，并且在供方按項(xiàng)目付費(fèi)體系下，與醫(yī)生合謀將只需門(mén)診診治的情況變?yōu)樽≡?該付費(fèi)體系下，醫(yī)院和醫(yī)生也有此動(dòng)力);或等小病拖成大病再去住院，且主觀傾向或客觀不得不到高層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。因而造成前文分析中所提到的門(mén)診服務(wù)利用率低、可及性差，住院率急劇上升，患者機(jī)構(gòu)流向不合理、配置效率低等結(jié)果。

表4 2009年寧夏回族自治區(qū)樣本縣新農(nóng)合福利包

3.2 供方激勵(lì)機(jī)制角度原因分析

3.2.1 對(duì)村醫(yī)激勵(lì)效力低下

寧夏農(nóng)村地區(qū)門(mén)診服務(wù)可及性差，特別是居民對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效利用不足。除了新農(nóng)合對(duì)居民門(mén)診服務(wù)保障有限之外，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是村衛(wèi)生室的服務(wù)供給不足也是一個(gè)突出的問(wèn)題。在2009年寧夏海原、鹽池、同心、彭陽(yáng)、西吉五個(gè)樣本縣基線抽樣調(diào)查的村衛(wèi)生室中，有近1/3對(duì)居民不開(kāi)放門(mén)診服務(wù)，僅提供公共衛(wèi)生服務(wù)，這樣直接阻礙了居民在村衛(wèi)生室接受基本醫(yī)療的途徑，嚴(yán)重制約了基層醫(yī)療服務(wù)的可獲得性。人力不足是村衛(wèi)生室無(wú)法開(kāi)展服務(wù)的一個(gè)重要原因，如海原縣和鹽池縣每個(gè)村衛(wèi)生室村醫(yī)平均為1.38名和1.08名，都低于全國(guó)農(nóng)村(1.75名)和西部農(nóng)村(1.64名)平均水平［8］，而每個(gè)村衛(wèi)生室理論上須承擔(dān)1 000～3 000人的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療門(mén)診服務(wù)。

造成衛(wèi)生人力不足的原因有很多，其中收入低下、經(jīng)濟(jì)激勵(lì)水平不足是其重要原因［9］，這一點(diǎn)在寧夏表現(xiàn)明顯。自2006年寧夏在全區(qū)范圍內(nèi)實(shí)施藥品“三統(tǒng)一”，并對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室實(shí)行中標(biāo)藥品“零差率”政策以來(lái)，在有力遏制藥價(jià)虛高現(xiàn)象的同時(shí)，也造成過(guò)去主要依靠藥品收入的村醫(yī)的收入大幅減少。同時(shí)，村衛(wèi)生室門(mén)診不能報(bào)銷(xiāo)，患者減少，更加劇了村衛(wèi)生室收入不足的困境。2009年，當(dāng)?shù)匾粋€(gè)普通村醫(yī)的收入一般包括:政府財(cái)政補(bǔ)貼(補(bǔ)貼“零差率”政策帶來(lái)的收入損失)每月100元，全年1 200元;公共衛(wèi)生人頭經(jīng)費(fèi)按村戶籍人口每人2元;按項(xiàng)目收取計(jì)劃免疫、肌肉注射、靜脈注射器具費(fèi)和少許診療費(fèi);如果提供中醫(yī)服務(wù)，則有部分中草藥收入。對(duì)一名村醫(yī)來(lái)說(shuō)，年總收入通常在4 500元(以村人口1 000人計(jì))左右，扣除3 000元左右的燃料、水電、通訊等支出后，所剩無(wú)幾，而同時(shí)他們所面臨的機(jī)會(huì)成本是外出打工可達(dá)到年均1萬(wàn)元左右的凈收入。因此，有很多人轉(zhuǎn)行不愿再當(dāng)村醫(yī)，年輕人不愿加入村醫(yī)行列，繼續(xù)從事村醫(yī)工作的人中80%在行醫(yī)之外還從事其它職業(yè)，另有一些村醫(yī)則只提供公共衛(wèi)生服務(wù)，不再提供基本醫(yī)療服務(wù)，從而進(jìn)一步導(dǎo)致公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的割裂。

3.2.2 按項(xiàng)目支付提供不恰當(dāng)激勵(lì)

服務(wù)絕對(duì)供給不足的另一面是服務(wù)質(zhì)量和效率較差，導(dǎo)致有效供給的進(jìn)一步削弱。村醫(yī)開(kāi)藥無(wú)法獲取利潤(rùn)，但肌肉和靜脈注射仍按項(xiàng)目收費(fèi)，因此村醫(yī)往往會(huì)增加這部分服務(wù)。此外，由于當(dāng)時(shí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院仍被允許獲得5%的藥品利潤(rùn)，在按項(xiàng)目付費(fèi)的制度下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院仍有開(kāi)大處方的動(dòng)機(jī);而部分檢查和治療項(xiàng)目定價(jià)明顯高于成本，衛(wèi)生院更有通過(guò)過(guò)度增加檢查和治療收入來(lái)代償藥品收益縮減的動(dòng)力，從而導(dǎo)致醫(yī)療總費(fèi)用有增無(wú)減，服務(wù)效率降低，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重。按項(xiàng)目付費(fèi)導(dǎo)致不恰當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)激勵(lì)，加之體系中始終欠缺引導(dǎo)供方提高技術(shù)效率和服務(wù)質(zhì)量的激勵(lì)要素(比如按績(jī)效付費(fèi))，是這些低質(zhì)量低效率現(xiàn)象大量存在的關(guān)鍵原因。

3.2.3 促進(jìn)體系整合的激勵(lì)欠缺

更為嚴(yán)重的是，衛(wèi)生系統(tǒng)中促進(jìn)服務(wù)和體系整合、引導(dǎo)供方有效配置資源的激勵(lì)機(jī)制幾乎處于空白，造成機(jī)構(gòu)間難以建立合理的轉(zhuǎn)診制度，也難以發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)村衛(wèi)生室的管理和指導(dǎo)作用。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室所提供的服務(wù)范圍相似，且兩者沒(méi)有明確定位和分工的背景下，在按項(xiàng)目支付機(jī)制的驅(qū)使下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室兩者處于競(jìng)爭(zhēng)態(tài)勢(shì)，但由于前者較后者往往具有“頂端優(yōu)勢(shì)”，實(shí)際難以形成真正有效的競(jìng)爭(zhēng)，村衛(wèi)生室的地位反而被進(jìn)一步削弱。

［1］WHO.World health report2010:the path to universal coverage［R］.Geneva:WHO，2010.

［2］WHO.World health report 2013:Research for universal health coverage［R］.Geneva:WHO，2013.

［3］石光.概念、政策與策略:我國(guó)如何實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋的目標(biāo)［J］.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2013(10):6-8.

［4］寧夏回族自治區(qū)政府.寧夏概況［EB/OL］.(2010-12-25)［2014-02-15］.http://www.nx.gov.cn/structure/qq/nxgk.htm

［5］寧夏回族自治區(qū)統(tǒng)計(jì)局，國(guó)家統(tǒng)計(jì)局寧夏調(diào)查總隊(duì).寧夏回族自治區(qū)2009年國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)［EB/OL］.(2010-03-25)［2014-02-15］.http://www.nxtj.gov.cn/tjgb/201003250004.htm

［6］Xu K，Evans D B，Kawabata K，et al.Household catastrophic health expenditure:a multicountry analysis［J］.The Lancet，2003，362(9378):111-117.

［7］王強(qiáng).基本藥物流通價(jià)值鏈的經(jīng)濟(jì)學(xué)研究——從新制度經(jīng)濟(jì)學(xué)視角分析基本藥物流通價(jià)值鏈的制度選擇［D］.上海:復(fù)旦大學(xué)，2010.

［8］衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心.2010中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒［R］.北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2010.

［9］WHO.Guidelines:incentives for health professionals［R］.Geneva:WHO，2008.

(編輯 薛 云)

Barriers to universal health coverage in rural areas and causes:The econom ic incentives of supp ly and demand

HUMin1，WinnieC-MYip2，CHENWen1，WilliamHsiao3
1.SchoolofPublicHealth，F(xiàn)udanUniversity，Shanghai200032，China
2.BlavatnikSchoolofGovernment，UniversityofOxford，OxfordOX14JJ，UK
3.HarvardSchoolofPublicHealth，BostonMA02115，USA

Research conducted on a large-scale household survey of5 sample counties，and institution surveys on township healthcare centers and village clinics in the Ningxia Hui Autonomous Region have been adopted to describe the barriers to universal health coverage in rural areas.Fundamental issues where thereby discovered from the perspectives of the economic incentives of supply and demand.Issues persist in the poor access to basic outpatient services and the heavy financial burden on patients，irrational service flows tomedical institutions at different tiers，resulting in low allocative efficiency，low technical efficiency and a poor quality of basic healthcare.These issues result from a benefit package that is prioritized towards inpatient services and higher tier hospitals，low-power incentives for village physicians，perverse incentives incurred by fee-for-service plans，a lack of financial factors for improving service efficiency or quality and incentives to promote system integration.

Rural areas;Universal health coverage;Barriers;Causes;Economic incentives

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.08.002

蓋茨基金會(huì)項(xiàng)目(OPPGH5252);國(guó)家社會(huì)科學(xué)基金重大項(xiàng)目(11＆ZD176)

胡敏，女(1982年—)，博士，講師，主要研究方向?yàn)樾l(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)和衛(wèi)生政策評(píng)價(jià)。E-mail:humin@fudan.edu.cn

2014-06-25

2014-07-23］

·醫(yī)院管理·