醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)檢查:做法與思考

湯曉莉

(人力資源和社會(huì)保障部社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督司 北京 100716)

隨著全民醫(yī)保目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，醫(yī)療保險(xiǎn)成了我國(guó)五項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)中覆蓋人群最廣、參保人數(shù)最多、服務(wù)頻次最高的險(xiǎn)種，基金收支余規(guī)模也逐年增長(zhǎng)，監(jiān)管任務(wù)日漸加重。為確?；鸢踩?，提高基金使用效率，減少跑冒滴漏和擠占挪用等問(wèn)題，各級(jí)人力資源和社會(huì)保障部門不斷創(chuàng)新監(jiān)管方式，其中之一就是組織開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)基金專項(xiàng)檢查。

1 做法和成效

本文所指醫(yī)療保險(xiǎn)基金專項(xiàng)檢查是指人力資源社會(huì)保障部門根據(jù)特定目的，在一定時(shí)期內(nèi)針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳、管理和支付情況開(kāi)展的全國(guó)性或區(qū)域性檢查，檢查對(duì)象涵蓋醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、參保單位、參保人員和財(cái)政部門，檢查方式包括上級(jí)直查、上下聯(lián)查、交叉互查和自我檢查等。

1.1 基本做法。從各地實(shí)踐看，醫(yī)療保險(xiǎn)基金專項(xiàng)檢查既有人力資源社會(huì)保障部門單獨(dú)組織開(kāi)展的，也有人力資源社會(huì)保障部門牽頭，聯(lián)合衛(wèi)生計(jì)生、物價(jià)、藥監(jiān)、財(cái)政、審計(jì)、監(jiān)察等單位共同開(kāi)展的。檢查流程基本一致，主要步驟包括制定檢查方案、成立檢查組、開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)檢查、撰寫(xiě)檢查報(bào)告、督促整改落實(shí)、歸檔檢查資料等。為提高檢查質(zhì)量，各地積極探索，積累了一些有益的經(jīng)驗(yàn)。如：擬定檢查方案時(shí)立足典型調(diào)研，多方聽(tīng)取意見(jiàn)，反復(fù)修改完善；細(xì)化檢查條目，設(shè)計(jì)專門表格，討論梳理檢查中可能出現(xiàn)的違規(guī)行為，明確認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和處理原則。組成檢查組時(shí)充分考慮檢查的范圍和內(nèi)容，根據(jù)檢查范圍確定檢查組數(shù)量；根據(jù)檢查內(nèi)容選配參檢人員，聘請(qǐng)會(huì)計(jì)事務(wù)所人員參加基金征繳檢查，吸收醫(yī)學(xué)背景人員參加基金支付檢查。檢查前組織參檢人員集中培訓(xùn)，明確紀(jì)律要求，介紹檢查方法，學(xué)習(xí)政策法規(guī)，開(kāi)展模擬演練。檢查時(shí)注重對(duì)比分析，通過(guò)分析性復(fù)核等方式，如前后期數(shù)據(jù)對(duì)比、與其他地區(qū)數(shù)據(jù)對(duì)比、比率分析、趨勢(shì)分析等，把握檢查工作的大方向；注重與被檢查單位的溝通交流，對(duì)意見(jiàn)不一、難以定性的問(wèn)題進(jìn)行充分討論等。為擴(kuò)大檢查影響，有的地方通過(guò)電視、報(bào)紙、官網(wǎng)等對(duì)檢查工作進(jìn)行專題宣傳，公布舉報(bào)電話和信箱，號(hào)召公眾參與，鼓勵(lì)反映情況，提供線索。

1.2 主要成效。一是發(fā)現(xiàn)查處了一批問(wèn)題，挽回了部分基金損失。例如，2012年重慶市人力資源和社會(huì)保障局根據(jù)日常檢查發(fā)現(xiàn)的疑點(diǎn)線索，對(duì)該市某主城區(qū)200戶用人單位開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳專項(xiàng)檢查，共查出187戶用人單位少報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)4000多萬(wàn)元，追繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)860萬(wàn)元。為嚴(yán)厲打擊騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金行為，2014年浙江省人力資源社會(huì)保障廳聯(lián)合公安廳、衛(wèi)生計(jì)生委等7個(gè)部門，在全省開(kāi)展了醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐“亮劍”行動(dòng)，突擊檢查3000多家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，確定違規(guī)行為500多起，追回和罰款金額近千萬(wàn)元，并將15起涉案金額較大的案件移交公安部門進(jìn)一步處理。二是梳理分析了一些風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)了制度完善和管理規(guī)范。例如，檢查發(fā)現(xiàn)基層經(jīng)辦機(jī)構(gòu)由于人手不足，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店上傳申報(bào)結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用或隨機(jī)做少量抽審，或只核對(duì)金額，不審核結(jié)算項(xiàng)目的合規(guī)性與合理性，或以部分病歷檢查代替審核，或復(fù)審崗位形同虛設(shè)，基金支出存在較大的風(fēng)險(xiǎn)隱患。為此，基金監(jiān)督部門一方面在整改意見(jiàn)中要求經(jīng)辦機(jī)構(gòu)充實(shí)醫(yī)療費(fèi)用審核結(jié)算崗位人員，切實(shí)將各項(xiàng)內(nèi)控制度落到實(shí)處，進(jìn)一步加強(qiáng)基礎(chǔ)管理；一方面在部級(jí)層面研究完善醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管制度，推動(dòng)部署智能審核工作，用電腦審核彌補(bǔ)人工審核的不足。三是摸索積累了一些經(jīng)驗(yàn)，提高了專項(xiàng)檢查的效率。例如，河南省基金監(jiān)督部門在實(shí)踐中總結(jié)了“三查三看”法，具有一定的操作性和指導(dǎo)性，效果良好，值得推廣，即：檢查基金征繳環(huán)節(jié)，重點(diǎn)看臺(tái)賬是否健全，繳費(fèi)基數(shù)和人數(shù)是否準(zhǔn)確，征繳是否及時(shí)足額；檢查基金管理環(huán)節(jié)，重點(diǎn)看是否執(zhí)行了醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度和經(jīng)辦管理內(nèi)控制度，是否存在擠占、挪用、貪污等問(wèn)題；檢查支付環(huán)節(jié)，重點(diǎn)看待遇是否合理，手續(xù)是否齊全，審核是否完備，參保人員是否有欺詐騙保嫌疑，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店是否有違規(guī)套取基金問(wèn)題等。

2 問(wèn)題分析

在取得成績(jī)的同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金專項(xiàng)檢查也面臨一些問(wèn)題，主要體現(xiàn)在以下四個(gè)方面。

2.1 檢查定位不夠清晰。醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域已有多項(xiàng)檢查，如基金監(jiān)督部門的常規(guī)檢查，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)控檢查和稽核檢查。醫(yī)療保險(xiǎn)基金專項(xiàng)檢查理論上應(yīng)基于并高于這些一般性日常檢查，動(dòng)員力量更廣泛，了解情況更深入，解決問(wèn)題更有效，但在實(shí)際中卻經(jīng)常檢查內(nèi)容雷同、檢查路徑重疊，給被檢查單位似曾相識(shí)的感覺(jué)，尚未形成自身獨(dú)特的風(fēng)格。

2.2 檢查手段比較落后。醫(yī)療保險(xiǎn)具有很強(qiáng)的專業(yè)性，如果檢查人員沒(méi)有一定的專業(yè)知識(shí)和手段，很難在現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，更不要說(shuō)查出大案要案。目前，醫(yī)保基金專項(xiàng)檢查大多采用人工查賬、手動(dòng)統(tǒng)計(jì)、人工分析等傳統(tǒng)手段，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題主要靠檢查人員的火眼金睛，難以在短時(shí)間內(nèi)從海量的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)和財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)中較為全面地篩出疑點(diǎn)。相比而言，審計(jì)部門在檢查中采用電子數(shù)據(jù)恢復(fù)系統(tǒng)和Sqlserver2008數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)等技術(shù)手段，通過(guò)對(duì)被檢查單位電子數(shù)據(jù)的自動(dòng)分析對(duì)比，很快能鎖定疑點(diǎn)目標(biāo)。

2.3 檢查標(biāo)準(zhǔn)有待細(xì)化。統(tǒng)一、明確的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和處理標(biāo)準(zhǔn)，是確保檢查順利開(kāi)展和取得成效的重要條件。專項(xiàng)檢查經(jīng)常幾組齊發(fā)，有的因?qū)χ卮蠛鸵呻y問(wèn)題缺乏明確的標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致被檢對(duì)象對(duì)檢查組的判定結(jié)果和處理意見(jiàn)不認(rèn)可；有的因?qū)?biāo)準(zhǔn)寬嚴(yán)尺度把握不一，導(dǎo)致匯總時(shí)難以對(duì)各組的檢查結(jié)果按同一口徑進(jìn)行對(duì)比分析，這些在一定程度上降低了醫(yī)療保險(xiǎn)基金專項(xiàng)檢查的權(quán)威性和公信力。

2.4 檢查力度亟需加強(qiáng)。近年來(lái)，醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域問(wèn)題頻發(fā)，常見(jiàn)的有參保單位少繳欠繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，參保人員欺詐騙保，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店騙取套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金，經(jīng)辦人員失職瀆職、貪污挪用等。這些都威脅到基金安全，亟需加大檢查力度。從全國(guó)看，已經(jīng)開(kāi)展的醫(yī)療保險(xiǎn)基金專項(xiàng)檢查一方面缺乏連續(xù)性，鮮有地方每年組織開(kāi)展的，震懾力不夠；另一方面尚未形成多部門參與的聯(lián)查聯(lián)處機(jī)制，基金監(jiān)督部門能夠調(diào)動(dòng)的人員和資源數(shù)量有限，而且發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)問(wèn)題后協(xié)調(diào)公安、司法、衛(wèi)生計(jì)生等部門查處的渠道也不是很暢通。

3 幾點(diǎn)思考

開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)基金專項(xiàng)檢查很有必要，這點(diǎn)毋庸置疑?，F(xiàn)在要討論的是，如何改進(jìn)完善，讓這項(xiàng)檢查不流于形式，不走過(guò)場(chǎng)，更好地發(fā)揮作用。

3.1 明確定位。筆者認(rèn)為，醫(yī)療保險(xiǎn)基金專項(xiàng)檢查要形成自身的風(fēng)格，必須善抓重點(diǎn)，在“?！弊稚洗笞鑫恼拢瑥?qiáng)調(diào)問(wèn)題導(dǎo)向，不求面面俱到，但求查深查透查出成效，以發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、完善制度、規(guī)范管理為己任，凸顯針對(duì)性、專業(yè)性和戰(zhàn)略性。為此，開(kāi)展專項(xiàng)檢查前應(yīng)先做足功課，可在分析各類日常檢查、要情報(bào)告和舉報(bào)投訴情況的基礎(chǔ)上，鎖定威脅醫(yī)療保險(xiǎn)基金的主要風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，明確檢查的切入點(diǎn)和突破口。檢查后不僅要注重在微觀層面對(duì)被檢查對(duì)象的業(yè)務(wù)操作合規(guī)性、業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性、業(yè)務(wù)流程嚴(yán)謹(jǐn)性、業(yè)務(wù)管理規(guī)范性和科學(xué)性等作出評(píng)判，及時(shí)處理檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，清理回收違規(guī)基金，而且要在宏觀層面加強(qiáng)對(duì)檢查資料的匯總分析，從制度、體制、機(jī)制層面分析問(wèn)題產(chǎn)生的原因，向相關(guān)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和行政部門提出解決問(wèn)題、堵塞漏洞的建議，促進(jìn)從源頭上防范基金風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 提升手段?？蓮乃膫€(gè)方面入手，提高醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)檢查的質(zhì)量和效率。一是向?qū)徲?jì)部門學(xué)習(xí)，開(kāi)發(fā)一套社會(huì)保險(xiǎn)基金現(xiàn)場(chǎng)檢查專用軟件，以便根據(jù)需要從被檢查單位的數(shù)據(jù)庫(kù)中提取相關(guān)數(shù)據(jù)，快速核對(duì)驗(yàn)證被檢查單位提供報(bào)表的真實(shí)性和準(zhǔn)確性等。二是加快推進(jìn)社會(huì)保險(xiǎn)基金現(xiàn)場(chǎng)檢查與非現(xiàn)場(chǎng)檢查的有機(jī)結(jié)合。目前，社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)管軟件已在全國(guó)普遍安裝使用，在查處養(yǎng)老保險(xiǎn)重復(fù)參保和重復(fù)領(lǐng)取待遇方面發(fā)揮了積極作用，但醫(yī)療保險(xiǎn)方面的功能還不是很完善，需要抓緊擴(kuò)展相關(guān)指標(biāo)體系，更好地為醫(yī)療保險(xiǎn)基金專項(xiàng)檢查提供支持。三是強(qiáng)調(diào)基金監(jiān)督部門的日常介入。積極參與醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的政策制定和調(diào)整過(guò)程，對(duì)各項(xiàng)規(guī)定和規(guī)程不僅要知其然，而且要知其所以然，這樣才能在每項(xiàng)新制度、新政策出臺(tái)時(shí)，有針對(duì)性地提出基金風(fēng)險(xiǎn)防范預(yù)案，才能在現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)更好地發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和提出整改建議，才能最大限度地壓縮侵占、挪用、騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的違法空間，減少惡性案件的發(fā)生，提高社會(huì)保險(xiǎn)基金的安全程度。四是建立健全監(jiān)督檢查專家?guī)?。從醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，以及財(cái)政、稅務(wù)、審計(jì)、醫(yī)療等行業(yè)聘請(qǐng)行家里手，作為入庫(kù)人選。每次根據(jù)檢查的項(xiàng)目和內(nèi)容，從專家?guī)熘羞x取人員，充分發(fā)揮其專業(yè)特長(zhǎng)，不僅可以起到以一當(dāng)十的作用，保證檢查的工作進(jìn)度，而且有助于提高檢查結(jié)論的準(zhǔn)確性和權(quán)威性。

3.3 規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。近年來(lái)，一些地方在醫(yī)療保險(xiǎn)基金專項(xiàng)檢查規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化方面進(jìn)行了有益探索，需要部里及時(shí)總結(jié)，形成文件，為以后更好地開(kāi)展同類檢查提供指導(dǎo)。一是制定一套比較完整且具操作性的規(guī)程，明確醫(yī)保基金專項(xiàng)檢查的基本步驟，就一些重要環(huán)節(jié)提出規(guī)范性要求（如：檢查組成員要嚴(yán)格按照規(guī)定開(kāi)展工作，不得擅自更改檢查內(nèi)容和流程，不得缺環(huán)節(jié)、漏項(xiàng)目，不得通風(fēng)報(bào)信、隨意表態(tài)、任意定性；現(xiàn)場(chǎng)檢查結(jié)束后，檢查組應(yīng)將發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)事實(shí)及其依據(jù)，以及危及基金安全完整的管理漏洞和風(fēng)險(xiǎn)，一次性告知被檢查對(duì)象等），同時(shí)允許地方根據(jù)實(shí)際需要增加相應(yīng)環(huán)節(jié)。二是規(guī)范問(wèn)題的認(rèn)定和處理標(biāo)準(zhǔn)。法律賦予了社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督部門責(zé)令改正、罰款、沒(méi)收違法所得、依法給予處分等行政處罰權(quán)限，部里應(yīng)組織人員對(duì)各地醫(yī)療保險(xiǎn)基金專項(xiàng)檢查發(fā)現(xiàn)的違規(guī)違法現(xiàn)象及處理情況進(jìn)行系統(tǒng)梳理，對(duì)一些比較常見(jiàn)、且各方認(rèn)識(shí)比較一致的問(wèn)題，應(yīng)明確認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和處理標(biāo)準(zhǔn)，作為以后各地檢查執(zhí)法的參考依據(jù)。

3.4 加大力度。一是針對(duì)當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)基金領(lǐng)域的突出問(wèn)題,堅(jiān)持一段時(shí)期內(nèi)每年組織開(kāi)展專項(xiàng)檢查,不僅要查找問(wèn)題,而且要搞“回頭看”，對(duì)問(wèn)題整改情況進(jìn)行檢查驗(yàn)收。二是加強(qiáng)與公安、司法、衛(wèi)生計(jì)生、藥監(jiān)等部門的溝通協(xié)調(diào)，探索建立多部門聯(lián)查聯(lián)處的合作機(jī)制。不僅要邀約這些部門參加檢查，發(fā)揮部門功能優(yōu)勢(shì)，重拳打擊各類違法違規(guī)行為，而且在一些疑難問(wèn)題的認(rèn)定和處理方面，要主動(dòng)征詢這些部門的意見(jiàn)，避免因處罰不當(dāng)引發(fā)矛盾，甚至引起司法糾紛。三是建立基金監(jiān)督舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法，鼓勵(lì)群眾對(duì)侵害醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為進(jìn)行舉報(bào)，調(diào)動(dòng)各方面積極性參與醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督工作。

[1]重慶市人力資源社會(huì)保障局.2013年全國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督工作座談會(huì)經(jīng)驗(yàn)介紹材料[Z].2013.

[2]樓春燕,馬野.浙江宣傳醫(yī)保反欺詐亮劍行動(dòng)[N].中國(guó)勞動(dòng)保障報(bào),2014-9-3（1）.

[3]中華人民共和國(guó)人力資源和社會(huì)保障部.關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的意見(jiàn)（人社部發(fā)[2014]54號(hào)）[Z]. 2014.

[4]耿韜,陳興明,陳舍江,等.上海市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查運(yùn)行管理研究[J].中國(guó)衛(wèi)生資源,2010,13(6):44-47.