日本長期照護(hù)政策及對(duì)我國的啟示

張小娟 朱 坤

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所/衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 100020

隨著老齡化進(jìn)程加快，長期照護(hù)越來越受到關(guān)注。所謂長期照護(hù)，美國健康保險(xiǎn)學(xué)會(huì)的定義是指“在一個(gè)比較長的時(shí)期內(nèi)，持續(xù)為患有慢性疾病(如早老性癡呆等認(rèn)知障礙)或處于傷殘狀態(tài)下(即功能性損傷)的人提供的護(hù)理。它包括醫(yī)療服務(wù)、社會(huì)服務(wù)、居家服務(wù)、運(yùn)送服務(wù)或其他支持性的服務(wù)?！保?］WHO認(rèn)為，長期照護(hù)的目的是“保證那些不具備完全自我照料能力的人能繼續(xù)得到其個(gè)人喜歡的、較高的生活質(zhì)量，獲得最大可能的獨(dú)立程度、自主、參與、個(gè)人滿足及人格尊嚴(yán)”。［2］

日本長期照護(hù)保險(xiǎn)自2000年建立以來，一定程度上實(shí)現(xiàn)了老年人照護(hù)由家庭向社會(huì)化的轉(zhuǎn)變，并取得了較好效果。我國與日本文化同源，均尊崇孝道，在老年人照護(hù)方面歷來均以家庭照護(hù)為主，但目前人口老齡化、計(jì)劃生育、家庭結(jié)構(gòu)小型化等趨勢(shì)促使老年人照護(hù)由家庭向社會(huì)發(fā)展。因此，研究日本長期照護(hù)保險(xiǎn)制度的發(fā)展歷程、現(xiàn)狀、問題及挑戰(zhàn)可為我國將來建立長期照護(hù)保險(xiǎn)制度提供借鑒。

1 日本長期照護(hù)保險(xiǎn)制度出臺(tái)的社會(huì)背景

由于期望壽命不斷延長、出生率維持在較低水平，日本人口老齡化加速。日本65歲及以上老年人比例從1970年的6%增長到1998年的16%，再到2010年的23%(2900 萬人)，為世界最高水平。［3-4］據(jù)估計(jì)，2030和2050年日本65歲及以上老年人的比例將分別達(dá)到31.8%和39.6%。［5］另外，老年人中，75歲以上老年人的增長速度最快，而這部分人恰恰是需要醫(yī)療和長期照護(hù)最多的群體。據(jù)估計(jì)，臥床、癡呆或其他日常生活需要照顧的老年人將從2000年的280萬增長到2025年的520萬。［6］

日本傳統(tǒng)家庭和社會(huì)價(jià)值的轉(zhuǎn)變導(dǎo)致家庭照護(hù)減少。傳統(tǒng)日本家庭照顧老人的責(zé)任通常由女兒和兒媳婦承擔(dān)，他們與老人住在同一個(gè)地方，提供24小時(shí)照護(hù)。［7］但現(xiàn)在每個(gè)家庭的孩子越來越少，且由于受教育水平提高，越來越多的婦女進(jìn)入職場(chǎng)工作［8］，家庭成員提供的照顧減少。另外，日本老人的居住生活方式逐漸發(fā)生了變化，1960年超過80%的65歲及以上老年人與子女同住［9］;但2010年的人口普查數(shù)據(jù)顯示，這個(gè)比例下降到了41%［10-14］。

由于長期照護(hù)的需求很大，而機(jī)構(gòu)照護(hù)和家庭照護(hù)服務(wù)非常缺乏，老年人只能選擇住院，因此日本住院服務(wù)被濫用于非醫(yī)療照護(hù)，長期住院現(xiàn)象普遍存在，被稱為“社會(huì)性住院”。［15］為了替代長期照護(hù)服務(wù)，43%的老年人住院時(shí)間長達(dá)半年，30%長達(dá)一年。［16］老年人長期住院費(fèi)用占衛(wèi)生總費(fèi)用的1/3，人均衛(wèi)生費(fèi)用約是年輕人的5倍。［17］由于缺乏長期照護(hù)服務(wù)造成的“社會(huì)性住院”導(dǎo)致衛(wèi)生保健費(fèi)用持續(xù)快速增加。

20世紀(jì)90年代經(jīng)濟(jì)泡沫破裂，日本經(jīng)濟(jì)處于二戰(zhàn)后最長的不景氣時(shí)代，整個(gè)90年代經(jīng)濟(jì)增長率幾乎為零，政府財(cái)政壓力極大，成為社會(huì)保障制度面臨的最大難題。政府有動(dòng)機(jī)改革社會(huì)保障制度，縮減財(cái)政支出。

2 日本長期照護(hù)政策的發(fā)展歷程

日本傳統(tǒng)的價(jià)值觀強(qiáng)調(diào)子女孝順和尊敬老人，將對(duì)老年人的照顧放在首位。這些價(jià)值觀影響著日本老年人健康和福利政策的發(fā)展。［18］

日本政府一直以來都很關(guān)注脆弱的老年人。［15］早在20世紀(jì)60年代政府財(cái)政就已經(jīng)覆蓋了護(hù)理院和家庭輔助(home helper)，盡管規(guī)模比較小。1963年老年人福利法案(The Welfare Act for Elders)重新修訂，所有老年人照護(hù)服務(wù)均由當(dāng)?shù)卣虍?dāng)?shù)卣芮斜O(jiān)督的專門福利機(jī)構(gòu)提供。當(dāng)?shù)卣纳鐣?huì)福利部門負(fù)責(zé)審批進(jìn)入這兩個(gè)機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)，一般情況下有家庭的老人不能申請(qǐng)，而且對(duì)收入有限制。因此，照護(hù)的可及性較差，服務(wù)提供不足，而且選擇性差。［19-21］

20世紀(jì)70年代早期，在戰(zhàn)后經(jīng)濟(jì)繁榮和政治面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)的背景下，執(zhí)政的自由民主黨規(guī)定為老年人提供免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)(包括住院服務(wù))。［22］隨后，老年人住院率迅速增長，老年住院患者的數(shù)量在1973—1993年之間增長了十倍，幾乎占據(jù)了一半的床位。

得益于20世紀(jì)60—70年代初日本經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，老年人福利和保障制度不斷發(fā)展和完善。1982年，《老人保健法》頒布，1986年進(jìn)行了修正。1989年，自由民主黨決定再一次擴(kuò)大政府照護(hù)脆弱老年人的責(zé)任，立法通過黃金計(jì)劃(老年人健康和福利的十年戰(zhàn)略)，目標(biāo)為10年內(nèi)機(jī)構(gòu)床位增長一倍，而家庭和社區(qū)老年人服務(wù)增長三倍。黃金計(jì)劃仍然是在稅收為基礎(chǔ)的社會(huì)福利系統(tǒng)內(nèi)進(jìn)行的。但是，黃金計(jì)劃造成了嚴(yán)重的問題:費(fèi)用急劇上漲威脅稅收增長;人員不足的當(dāng)?shù)卣媾R嚴(yán)重的管理困難;各地的運(yùn)行標(biāo)準(zhǔn)如資格認(rèn)定、服務(wù)的類型和數(shù)量、是否收費(fèi)等存在巨大差異。1995年日本修訂了“黃金計(jì)劃”。［23］

至此，日本老年人的照護(hù)服務(wù)均由稅收為基礎(chǔ)的社會(huì)福利系統(tǒng)提供，僅覆蓋那些收入較低且沒有家庭照護(hù)的老人。而且衛(wèi)生和福利部門分開運(yùn)行，互不協(xié)調(diào)，老年人必須分開申請(qǐng)福利和衛(wèi)生服務(wù)來滿足他們的長期照護(hù)需要。

20世紀(jì)90年代中期，衛(wèi)生和福利部發(fā)布了系統(tǒng)規(guī)劃，通過建立社會(huì)保險(xiǎn)提供長期照護(hù)服務(wù)解決這些問題。1997年長期照護(hù)保險(xiǎn)立法通過，2000年正式實(shí)施。［15，24］此后，分散在衛(wèi)生和社會(huì)福利部門的基金得以統(tǒng)一［21］。

3 日本長期照護(hù)保險(xiǎn)的現(xiàn)狀

日本長期照護(hù)保險(xiǎn)的目標(biāo)為:一是通過實(shí)施長期照護(hù)社會(huì)保險(xiǎn)減輕家庭提供照護(hù)的負(fù)擔(dān);二是通過稅收、保險(xiǎn)費(fèi)和共付建立長期照護(hù)的費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制;三是引入將社會(huì)服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)整合但籌資分開的制度，以便于提供整合服務(wù)的同時(shí)更高效地分配資源;四是減少由于缺乏長期照護(hù)服務(wù)而導(dǎo)致的住院床日，節(jié)省費(fèi)用;五是確保需要長期照護(hù)服務(wù)的老年人不受收入、家庭狀況的限制，維護(hù)老年人尊嚴(yán)，幫助他們根據(jù)自己的自理能力獨(dú)立完成日常生活;六是允許和鼓勵(lì)私立機(jī)構(gòu)加入長期照護(hù)服務(wù)市場(chǎng)，保證老人可以自由選擇服務(wù)，滿足迅速增加的服務(wù)需求，而且服務(wù)提供者之間的競(jìng)爭也有助于改善質(zhì)量。［15，25-29］最終實(shí)現(xiàn)從家庭照護(hù)到社會(huì)照護(hù)，促進(jìn)老年人照護(hù)的社會(huì)化。［8，15］

日本長期照護(hù)保險(xiǎn)已經(jīng)運(yùn)行十多年。最新數(shù)據(jù)顯示，2013年約2890萬65歲及以上老年人參加長期照護(hù)保險(xiǎn)，約1/6被覆蓋老年人(460萬)有資格享有長期照護(hù)服務(wù)，平均每月有390萬人利用長期照護(hù)服務(wù)。［30-31］

3.1 日本長期照護(hù)保險(xiǎn)的籌資

由于日本經(jīng)濟(jì)長期低迷，稅收受經(jīng)濟(jì)影響較大，再加上長期照護(hù)的費(fèi)用迅速上漲，長期照護(hù)放棄了稅收模式而采用社會(huì)保險(xiǎn)模式。社會(huì)保險(xiǎn)模式下，保險(xiǎn)費(fèi)可以保證資金來源穩(wěn)定。［8，32］

日本長期照護(hù)保險(xiǎn)由社會(huì)保險(xiǎn)和稅收共同籌資，按社會(huì)保險(xiǎn)的原則運(yùn)行。長期照護(hù)的利用者需要繳納10%的共付費(fèi)用，剩余部分稅收和社會(huì)保險(xiǎn)各占50%。稅收部分由各級(jí)政府承擔(dān)，其中家庭照護(hù)服務(wù)，中央政府承擔(dān)25%(其中5%作為調(diào)整補(bǔ)助金交付給那些高齡老年人或低收入老年人較多的市/町/村)，省(都/道/府/縣)政府承擔(dān) 12.5%，市以下政府(市/町/村)承擔(dān)12.5%;機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)，中央、省和市以下政府分別承擔(dān) 20%、17.5%和12.5%。［6］社會(huì)保險(xiǎn)部分包括兩部分:一是40～64歲人員按照工資0.9%的比例繳納保險(xiǎn)費(fèi)，由雇主和雇員平均分擔(dān)，占31%(2003年之前為33%);二是65歲及以上老年人按照月收入支付一定保險(xiǎn)費(fèi)，每月從養(yǎng)老金中扣除(各個(gè)市(市/町/村)存在差異，約30 美元每月［33］)，占19%(2003 年之前為 17%)。［34-35］65歲及以上老年人的保險(xiǎn)費(fèi)率由各個(gè)市(市/町/村)決定，與收入有關(guān)而與風(fēng)險(xiǎn)狀況無關(guān)，每3年調(diào)整一次。［5］另外，2005年底為了減少利用機(jī)構(gòu)照護(hù)的經(jīng)濟(jì)動(dòng)機(jī)，機(jī)構(gòu)照護(hù)的老年人需要自付住宿和伙食費(fèi)，這樣自付費(fèi)用每月增加約50%，但低收入老年人可以免除這部分費(fèi)用。

鑒于低收入人群可能無力支付保險(xiǎn)費(fèi)、共付費(fèi)用以及機(jī)構(gòu)照護(hù)的食宿費(fèi)用，日本引入安全網(wǎng)(safety net)。低收入人群可以向市政府申請(qǐng)免除保險(xiǎn)費(fèi)和10%的共付費(fèi)用，也可以向中央政府申請(qǐng)通過公共救助項(xiàng)目(public assistance program)覆蓋或者減少機(jī)構(gòu)照護(hù)食宿費(fèi)以及保險(xiǎn)費(fèi)。［36］

3.2 日本長期照護(hù)保險(xiǎn)服務(wù)包

長期照護(hù)保險(xiǎn)覆蓋家庭照護(hù)服務(wù)和機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)。家庭照護(hù)服務(wù)是以老年人的家為中心向老人提供照護(hù)服務(wù)，主要包括家庭助手服務(wù)、洗澡和如廁服務(wù)、護(hù)理服務(wù)、康復(fù)服務(wù)和家庭照護(hù)管理咨詢服務(wù)五大類。機(jī)構(gòu)照護(hù)的場(chǎng)所包括:一是護(hù)理之家(nursing homes)，主要服務(wù)于沒有嚴(yán)重醫(yī)療和精神問題的老年人;二是有技能的護(hù)理之家(skilled nursing homes)，主要服務(wù)于需要醫(yī)療照顧的老人;三是療養(yǎng)院型的護(hù)理之家(sanatorium-type nursing homes)，主要服務(wù)于有癡呆和其他慢病的老人。［34］需要說明的是，這些照護(hù)機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用不被長期照護(hù)保險(xiǎn)覆蓋而是由健康保險(xiǎn)覆蓋。［37］

2006年，日本長期照護(hù)保險(xiǎn)服務(wù)包增加了預(yù)防性服務(wù)，主要目的是在老年人照護(hù)需要尚處于較低水平時(shí)，提供服務(wù)改善他們的活動(dòng)能力、營養(yǎng)狀況和精神健康等，防止他們成為不能獨(dú)立的老人。［38］預(yù)防性服務(wù)包括通過家庭訪視和日間服務(wù)提供鍛煉的指導(dǎo)、培訓(xùn)以及營養(yǎng)咨詢。

3.3 日本長期照護(hù)保險(xiǎn)的受益資格

日本長期照護(hù)保險(xiǎn)覆蓋65歲及以上所有老年人和40～64歲但患有年齡相關(guān)疾病(包括腫瘤末期、腦血管疾病、骨質(zhì)疏松、帕金森等16種疾病)的人群。［39］

長期照護(hù)保險(xiǎn)實(shí)施之前，當(dāng)?shù)卣蛦T對(duì)申請(qǐng)人的收入和家庭情況進(jìn)行評(píng)估，決定其是否有資格享受服務(wù)。但評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)在不同的申請(qǐng)人和不同區(qū)域之間都有較大差異。同時(shí)，政治壓力有時(shí)也會(huì)使得一些能夠獨(dú)立的老年人進(jìn)入護(hù)理機(jī)構(gòu)。因此評(píng)估過程存在主觀、武斷和不公平等問題。［40］長期照護(hù)保險(xiǎn)實(shí)施后，日本中央政府建立了全國統(tǒng)一的、對(duì)所有人都適用的需要評(píng)估系統(tǒng)。［41］新標(biāo)準(zhǔn)中不再有關(guān)于家庭收入和家庭照護(hù)可得性的內(nèi)容，僅僅關(guān)注患者的健康狀況。

要得到長期照護(hù)服務(wù)，老年人的照護(hù)需要必須得到官方認(rèn)證。首先，老年人或他們的照護(hù)人向市政府(市/町/村)照護(hù)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)(保險(xiǎn)方)申請(qǐng)需要水平的評(píng)估。其次，接到申請(qǐng)的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)指派經(jīng)過培訓(xùn)的官方人員到申請(qǐng)人家中調(diào)查，了解申請(qǐng)人的身體、精神狀況以及診療情況。隨后，資料由計(jì)算機(jī)分析，計(jì)算申請(qǐng)者身體和精神7個(gè)維度的標(biāo)準(zhǔn)得分，估計(jì)需要9種服務(wù)(理發(fā)/洗澡、吃飯、大小便等)的時(shí)間，并確定照護(hù)需要的等級(jí)或拒絕申請(qǐng)。最后，由醫(yī)生、護(hù)士、健康和社會(huì)服務(wù)專家組成的護(hù)理照護(hù)需要認(rèn)證委員會(huì)(The Nursing Care Needs Certification Board)綜合考慮申請(qǐng)人初級(jí)保健醫(yī)生的意見以及家訪記錄，決定最初的評(píng)估是否恰當(dāng)，如果必要，他們可以調(diào)整最初的認(rèn)證等級(jí)。［42-43］認(rèn)證并非永遠(yuǎn)有效，約6～24月需要重新認(rèn)證。在提出申請(qǐng)的30天內(nèi)，申請(qǐng)人被告知認(rèn)證結(jié)果，若不滿意可以提出到省級(jí)進(jìn)行重新評(píng)估。［16］

3.4 日本長期照護(hù)保險(xiǎn)的服務(wù)提供

長期照護(hù)保險(xiǎn)實(shí)施之前，日本老年人的照護(hù)服務(wù)均由非營利性機(jī)構(gòu)提供。長期照護(hù)保險(xiǎn)實(shí)施后，營利性機(jī)構(gòu)進(jìn)入家庭照護(hù)提供市場(chǎng)，但機(jī)構(gòu)照護(hù)仍僅由非營利性機(jī)構(gòu)提供。2000—2008年，家庭照護(hù)服務(wù)提供方從165665家增長到345990家，機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)提供方從 9143 家到 12320 家。［26，37］政府之所以允許營利性機(jī)構(gòu)進(jìn)入家庭照護(hù)服務(wù)市場(chǎng)，主要是考慮到長期照護(hù)保險(xiǎn)實(shí)施后對(duì)長期照護(hù)的需求會(huì)迅猛增加，而提供方應(yīng)該去滿足這些增長的需求;另外，讓各種提供方進(jìn)入市場(chǎng)，能夠讓市場(chǎng)更具競(jìng)爭性，提高服務(wù)質(zhì)量和效率。［44］

日本長期照護(hù)的執(zhí)業(yè)人員主要有照護(hù)管理員(care manager)、保健醫(yī)療專業(yè)人員、社會(huì)福利專業(yè)人員以及非專業(yè)領(lǐng)域的有關(guān)人員。照護(hù)管理員站在需要照護(hù)者的立場(chǎng)上，不僅要為其選擇合適的服務(wù)，而且對(duì)所提供的服務(wù)是否到位、照護(hù)小組運(yùn)營是否順利起監(jiān)督作用，并在整個(gè)提供服務(wù)的單位和部門之間起聯(lián)絡(luò)和協(xié)調(diào)作用。這部分人可能有動(dòng)機(jī)安排不必要的服務(wù)產(chǎn)生誘導(dǎo)需求行為。保健醫(yī)療專業(yè)人員主要由醫(yī)生、牙科醫(yī)生、藥劑師、看護(hù)師(護(hù)士)、力學(xué)、作業(yè)療法師和語言聽覺師組成，主要負(fù)責(zé)專業(yè)照護(hù)服務(wù)。社會(huì)福利專業(yè)人員由護(hù)理福利師、社會(huì)福利師和精神保健福利師、家庭護(hù)理援助員等組成，主要負(fù)責(zé)生活照料服務(wù)。［45-46］

4 日本長期照護(hù)保險(xiǎn)面臨的主要挑戰(zhàn)

4.1 日本長期照護(hù)保險(xiǎn)并沒有完全解決老年人對(duì)家庭成員照護(hù)的依賴

日本長期照護(hù)保險(xiǎn)僅僅讓老年人變得相對(duì)獨(dú)立，生活質(zhì)量得到一定改善，但實(shí)際上脆弱老人在社區(qū)得到的照護(hù)主要還是來自家庭成員。［47］一方面雖然與父母同住子女的比例明顯下降，但仍高達(dá)40%。另一方面在日本傳統(tǒng)觀念的影響下，家庭尤其是家庭的主要照顧者，對(duì)需要照護(hù)者的關(guān)心和責(zé)任感不會(huì)因?yàn)閲业捻?xiàng)目而消失。［48］傳統(tǒng)的日本家庭價(jià)值觀不允許陌生人進(jìn)入家庭提供照護(hù)，更不用說將老人送入日間照護(hù)機(jī)構(gòu)。很多符合受益資格的老年人并不利用服務(wù)，選擇利用家庭照護(hù)服務(wù)的老年人只占40% ～60%。［48］再者，為了控制費(fèi)用，政府不可能提供過多的照護(hù)機(jī)構(gòu)，因此許多老年人只能選擇家庭照護(hù)。

4.2 需要長期照護(hù)的老人逐年增加，長期照護(hù)費(fèi)用不斷上漲

長期照護(hù)保險(xiǎn)制度實(shí)施之前，日本依靠稅收支撐的福利系統(tǒng)為低收入和無家庭照護(hù)的老年人提供服務(wù)，但覆蓋所有老年人的長期照護(hù)社會(huì)保險(xiǎn)建立后，所有老年人可以得到服務(wù)，長期照護(hù)保險(xiǎn)覆蓋老年人數(shù)量明顯增加。同時(shí)，2000年日本長期照護(hù)保險(xiǎn)建立以來費(fèi)用迅速增長，2005年已經(jīng)高達(dá)440億美元(不包括個(gè)人自付的10%)，高出最初預(yù)算約20%。［48］據(jù)估計(jì)，2007—2025 年，費(fèi)用將增長 2440億～3090億美元，大概是目前支出(837億美元)的3倍。［49-50］盡管長期照護(hù)政策引導(dǎo)老人利用家庭照護(hù)服務(wù)，但機(jī)構(gòu)照護(hù)需求還是迅速增加，導(dǎo)致了長期照護(hù)費(fèi)用的增長。

4.3 不同地區(qū)間長期照護(hù)服務(wù)提供和受益水平的差異不斷擴(kuò)大

盡管中央政府統(tǒng)一規(guī)定了長期照護(hù)服務(wù)的受益資格及各種服務(wù)的價(jià)格，地區(qū)間的差異仍在不斷擴(kuò)大。日本長期照護(hù)保險(xiǎn)的統(tǒng)籌單位在市級(jí)(市/町/村)，市政府是保險(xiǎn)方并負(fù)責(zé)長期照護(hù)保險(xiǎn)的實(shí)際運(yùn)行，各地的服務(wù)提供、保險(xiǎn)費(fèi)率、需要長期照護(hù)的老年人比例、家庭居住方式、居民對(duì)于長期照護(hù)方式的態(tài)度等均存在較大差異。雖然長期照護(hù)保險(xiǎn)制度考慮到由于各地區(qū)老齡化狀況不同而可能產(chǎn)生的地區(qū)間差異問題，且中央政府也在所負(fù)擔(dān)的費(fèi)用中劃出5%的資金用于地區(qū)間的調(diào)整性支付，但由于統(tǒng)籌層次較低，制度實(shí)施后依然存在地區(qū)間不公平問題。［51］

5 對(duì)我國的啟示

隨著我國人口老齡化加劇，家庭結(jié)構(gòu)小型化，僅僅依靠子女照護(hù)老人的傳統(tǒng)模式已經(jīng)難以適用，急需建立適合國情的長期照護(hù)制度。我國目前現(xiàn)有的老年人照護(hù)機(jī)構(gòu)有兩類:一類由政府運(yùn)營，往往條件較好，費(fèi)用較低，供不應(yīng)求，成為離退休干部和職工的養(yǎng)老之所;另一類由私立機(jī)構(gòu)運(yùn)營，往往收費(fèi)較高。我國尚無任何社會(huì)保險(xiǎn)覆蓋老年人照護(hù)服務(wù)，老年人想獲取這兩類服務(wù)均需自費(fèi)。日本長期照護(hù)政策盡管還存在許多挑戰(zhàn)，但已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了最初目標(biāo)，減輕了家庭照顧者的壓力，改善了老年人的生活質(zhì)量，對(duì)完善我國長期照護(hù)政策有以下啟示。

5.1 建立覆蓋所有老年人的長期照護(hù)制度

日本長期照護(hù)保險(xiǎn)將老年人的照護(hù)服務(wù)從最初僅覆蓋低收入和無家庭照護(hù)的老年人擴(kuò)大到65歲以上所有老年人，這也是日本長期照護(hù)保險(xiǎn)的主要特點(diǎn)之一。我國早在1999年就進(jìn)入了老齡社會(huì)，2011年60歲以上老年人口達(dá)到1.8億［52］，給經(jīng)濟(jì)社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)［53］。隨著家庭結(jié)構(gòu)的變化，“4-2-1”式家庭越來越多，一對(duì)夫妻要贍養(yǎng)4個(gè)老人，力不從心。因此，必須盡快建立覆蓋所有老年人的長期照護(hù)制度，實(shí)現(xiàn)老年人照護(hù)的社會(huì)化，將家庭照顧老人的責(zé)任交由社會(huì)承擔(dān)，由專業(yè)機(jī)構(gòu)完成，這有助于減輕青年一代的負(fù)擔(dān)，也有利于提升老年人生活水平?！秶鴦?wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》提到，加快發(fā)展健康養(yǎng)老服務(wù)，推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等加強(qiáng)合作，并積極發(fā)展社區(qū)健康養(yǎng)老服務(wù)。［54］我國目前很多學(xué)者也提出建立長期照護(hù)保險(xiǎn)制度，但長期照護(hù)制度如何建立和完善目前尚無明確路徑，日本與我國文化同源，我國可借鑒其經(jīng)驗(yàn)，以社會(huì)保險(xiǎn)模式建立覆蓋全部老年人的長期照護(hù)保險(xiǎn)制度。

5.2 建立以居家照護(hù)為主體、社會(huì)資本參與的長期照護(hù)提供體系

日本長期照護(hù)服務(wù)根據(jù)老年人的需要進(jìn)行分級(jí)，提供各種居家照護(hù)服務(wù)，如日間照護(hù)等，將老年人照護(hù)從偏重機(jī)構(gòu)模式轉(zhuǎn)向居家模式，減少了興建福利設(shè)施的費(fèi)用。受儒家文化傳統(tǒng)的影響，我國老年人更愿意接受居家照護(hù)服務(wù)，而目前的社會(huì)照護(hù)主要是機(jī)構(gòu)照護(hù)，社區(qū)照護(hù)發(fā)展并不充分。建議我國大力發(fā)展以居家照護(hù)為主體，輔之各種機(jī)構(gòu)照護(hù)的老年照護(hù)服務(wù)提供體系。

日本長期照護(hù)保險(xiǎn)制度推出前，老年人照護(hù)服務(wù)是福利性服務(wù)，只有地方政府才可獲準(zhǔn)經(jīng)營;而建立長期照護(hù)保險(xiǎn)制度后，則允許私立機(jī)構(gòu)經(jīng)營，滿足了不同老年人對(duì)醫(yī)療保健服務(wù)的多層次需求。［51］我國人口基數(shù)大，老年人數(shù)量多，僅僅依靠政府經(jīng)辦公立機(jī)構(gòu)難以滿足老年人照護(hù)服務(wù)需求。而引入社會(huì)力量，形成公助民辦、公私合作的格局，能夠提供多樣化的照護(hù)服務(wù)，使老年人得到社會(huì)化、專業(yè)化的服務(wù)，滿足不同層次人群的需要。

5.3 建立完善的長期照護(hù)保險(xiǎn)籌資機(jī)制

日本長期照護(hù)保險(xiǎn)采用社會(huì)保險(xiǎn)模式，根據(jù)收入水平征收保費(fèi)，而且低收入人群可以通過公共救助項(xiàng)目申請(qǐng)免除10%的共付和保險(xiǎn)費(fèi)。這些政策保障所有的老人均能享有長期照護(hù)。［55］我國固有的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)對(duì)建立長期照護(hù)保險(xiǎn)有很大影響。由于城鄉(xiāng)老年人的收入差距懸殊，城市老年人多有城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)，而農(nóng)村老年人基本沒有收入或僅有農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)的微薄收入，因此我國建立長期照護(hù)保險(xiǎn)，保障所有老年人都能享有長期照護(hù)，必須建立完善的長期照護(hù)保險(xiǎn)籌資機(jī)制，政府財(cái)政的作用不可忽視。

5.4 推進(jìn)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式，有效利用資源

日本長期照護(hù)機(jī)構(gòu)除了提供養(yǎng)老服務(wù)外，還可以提供醫(yī)療服務(wù)(費(fèi)用由醫(yī)?；鹬С?，將二者很好地結(jié)合起來，可以更有效地提高資源利用效率。當(dāng)前，我國醫(yī)療和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)互相獨(dú)立、自成系統(tǒng)，往往使老年人在健康狀況和生活自理能力面臨困境時(shí)，不能得到及時(shí)有效治療，不得不經(jīng)常往返家庭、醫(yī)院和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間，既耽誤治療、增加費(fèi)用，也給家庭增加了負(fù)擔(dān)。為解決這一問題，我國許多地區(qū)開始試點(diǎn)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式，探索如何建立并完善這種模式，有效整合醫(yī)療服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)，日本在此領(lǐng)域的經(jīng)驗(yàn)值得借鑒。

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