績效導向型公立醫(yī)院財政補償機制改革的國際經(jīng)驗與啟示

鄭大喜

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院 湖北武漢 430030

績效導向型公立醫(yī)院財政補償機制改革的國際經(jīng)驗與啟示

鄭大喜*

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院 湖北武漢 430030

本文介紹了典型國家公立醫(yī)院按績效補償?shù)慕?jīng)驗：設定績效目標，加強財政補助支出預算執(zhí)行監(jiān)控與評價，以產(chǎn)出為基礎，按承擔任務多少為公立醫(yī)院安排財政撥款。分析了我國公立醫(yī)院財政補償機制中存在的補償水平偏低、按編制人員和床位補償方式補償問題，并得出了完善公立醫(yī)院財政補償機制的啟示：加強績效目標管理，提高預算編制的科學化程度；開展預算績效評價，做好項目和病種成本核算，明確補償方式、補償額度和補償標準。

公立醫(yī)院； 財政補助； 預算績效； 成本核算； 激勵

公立醫(yī)院是為實施政府公共衛(wèi)生政策而存在和發(fā)展的公共部門，在發(fā)達國家，公共醫(yī)療保障體系和公立醫(yī)院的關系是契約化的服務購買關系，公立醫(yī)院符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的基礎設施建設、大型醫(yī)療設備更新等具有正外部性的資本成本主要來源于公共投入(包括政府預算撥款或補貼，以及公立醫(yī)療保障體系的償付)[1]；公立醫(yī)院財政補償方式已從投入法過渡到產(chǎn)出法，減少了對投入和預算過程的控制，關注產(chǎn)出與績效激勵因素[2]。我國公立醫(yī)院財政補償水平偏低，未按服務性質、數(shù)量和質量確定補償標準，而是按人頭或床位數(shù)進行補償，公立醫(yī)院存在預算編制和執(zhí)行不合理、預算考評缺失等現(xiàn)象，經(jīng)費使用效率低下。2009年中共中央、國務院《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出：“落實公立醫(yī)院補助政策，鼓勵社會組織對醫(yī)院績效進行評價。”2009年財政部等五部委《關于完善政府衛(wèi)生投入政策的意見》指出：“對醫(yī)療機構及其提供的醫(yī)療服務進行量化考評，將考核結果與政府投入結合?！彪S著新醫(yī)改重心逐步上移，以下問題亟待明確：公立醫(yī)院需要多少補償？如何補償才科學？財政投入后該如何考核？國內已有學者呼吁，引入預算績效管理方法，考評公立醫(yī)院經(jīng)費使用效果，為核撥財政補助提供依據(jù)。[3]新《醫(yī)院財務制度》規(guī)定：“國家對醫(yī)院實行‘核定收支、定項補助、超支不補、結余按規(guī)定使用’的預算管理辦法；醫(yī)院要定期報送項目資金使用情況?！毙隆夺t(yī)院會計制度》設置了財政補助收支情況表和成本報表，要求醫(yī)院說明預算執(zhí)行、成本控制、績效考評等事項。2012年《衛(wèi)生部預算管理單位預算績效管理暫行辦法》明確：“建立以支出結果為導向的預算管理模式，預算績效評價結果作為以后年度項目立項和預算安排的重要依據(jù)?！北疚膶⒔Y合典型國家經(jīng)驗，探討績效導向型公立醫(yī)院財政補償機制改革，希望既能豐富相關理論，又能為實踐提供一定參考。

1 典型國家績效導向型公立醫(yī)院財政補償機制改革的經(jīng)驗證據(jù)

在世界范圍內，公立醫(yī)院面臨類似問題：技術效率和資源配置效率不高、對患者需求缺乏反應、成本追蹤和控制松懈、缺乏鑒別和提供有成本效益服務的能力等。改善公立醫(yī)院財務治理，需把握三個關鍵環(huán)節(jié)：將所有者目標轉化為清晰、可測量的績效標準；政府有能力監(jiān)督衛(wèi)生投入效率和社會目標；資金按績效分配。[4]公立醫(yī)院財政補償機制改革的方向是增強資源配置與提供特定產(chǎn)出之間的聯(lián)系，目的是解決生產(chǎn)力、效率和責任問題，即引入競爭，建立績效導向型補償機制，以契約關系取代政府與公立醫(yī)院之間的行政關系。按績效撥款是衛(wèi)生部門以提高衛(wèi)生系統(tǒng)效率、透明度和問責機制為目標而引進的，明確界定責任與任務的合同購買形式?？冃Ш贤侵鞴懿块T和公立醫(yī)院之間明確了產(chǎn)出責任和預算數(shù)額的協(xié)議，財政補償水平取決于績效結果和平均住院日、醫(yī)院感染率等指標；按既定產(chǎn)出編制財政撥款預算，可以激勵公立醫(yī)院嚴格預算管理和成本控制，提供更有效的服務。[5]

1.1 考慮公立醫(yī)院激勵相容問題，設定服務類型、價格、成本、效益等績效目標

經(jīng)濟合作與發(fā)展組織(OECD)國家在改革政府衛(wèi)生預算模式方面進行了富有成效的探索，包括制定政府衛(wèi)生預算目標，改革和完善傳統(tǒng)預算制度與撥款方式，研究預算制定和分配的影響因素。部分國家制定了政府衛(wèi)生預算目標，細化到公立醫(yī)院或具體項目，如門診、住院、基本建設等項目，根據(jù)預算撥款制定支出計劃，支出一般不能超過既定預算目標。[6]例如，在英國，國民衛(wèi)生服務體系(National Health Service, NHS)關注醫(yī)療服務提供的產(chǎn)出和質量標準，政府的目標是降低發(fā)病率和病死率，提高安全性、病人的感受和結果，公立醫(yī)院靠財政預算運作，為爭取撥款而競爭；資金劃撥首先由衛(wèi)生部大致訂立醫(yī)療衛(wèi)生各方面及區(qū)域性預算，然后將總體預算按地區(qū)劃分，切割給區(qū)域戰(zhàn)略衛(wèi)生局(Strategic Health Authorities, SHA)，后者再根據(jù)下轄各醫(yī)院信托機構(Trust)的特點將所得到總體預算進行分割，將預算有效率地轉化為各種醫(yī)療服務。[7]在德國，衛(wèi)生預算主要來自聯(lián)邦政府、州政府預算以及疾病基金會的預算，公立醫(yī)院實行雙重補償(dual financing)：房屋建筑及大型醫(yī)療設備購置等資本成本主要由州政府財政負擔，州政府與其談判，確定預期績效目標后決定補助的數(shù)額及時間，聯(lián)邦只給予一定補貼；日常運營成本由疾病基金會補償，由醫(yī)院協(xié)會代表醫(yī)院同疾病基金會進行談判，簽訂服務提供合同，確定住院服務的提供數(shù)量和效率標準以及醫(yī)院人員數(shù)量和質量保證措施。[8]美國公立醫(yī)院包括退伍軍人醫(yī)院、精神病醫(yī)院和屬于安全網(wǎng)的醫(yī)院，定位于為窮人、精神病人、退伍軍人等特殊人群提供服務，主要補償來源是政府補貼的社會醫(yī)療保險和財政預算，政府投入取決于其為低收入者提供未獲補償?shù)那焚M服務量，運營收入相當一部分來自為老年人醫(yī)療照顧計劃(Medicare)和低收入者醫(yī)療救助計劃(Medicaid)受益人服務而得到適當補償。[9]澳大利亞公立醫(yī)院由各州和特區(qū)政府管轄，聯(lián)邦政府根據(jù)醫(yī)療服務協(xié)議(說明經(jīng)營預算、資本撥款、服務項目、服務數(shù)量、住院病人和門診病人數(shù)等內容)，將對公立醫(yī)院的投入撥給州和特區(qū)政府，由后者對公立醫(yī)院進行間接資助，撥款依據(jù)是各州提供的公立醫(yī)院病房與門診患者治療量，以及合格的免費患者治療量；公立醫(yī)院將編制預算視為規(guī)劃事業(yè)發(fā)展與資源配置調整的過程，預算項目具體，數(shù)據(jù)準確，詳細列出預期收到資金的來源和金額、計劃支出項目與金額，通過對資源配置調整與資金預算方案論證，制定保障措施和考核制度。[10]

1.2 加強財政補助支出預算執(zhí)行監(jiān)控與評價，促進公立醫(yī)院提高財政資金使用效果

公立醫(yī)院按績效撥款方式的推行，需要具備以下條件：有公開透明的信息披露機制，獨立的資金管理機構，清楚的指標描述，可有效收集數(shù)據(jù)和衡量績效水平，根據(jù)合同觀察和管理醫(yī)療服務提供過程和結果，將產(chǎn)出和結果與公立醫(yī)院財政補償掛鉤。[11]例如，英國NHS對公立醫(yī)院績效評價的具體程序是：由公立醫(yī)院根據(jù)衛(wèi)生部制訂的核心標準(安全、患者為中心、臨床服務與成本的有效性、及時的醫(yī)療等)，并參考專業(yè)化獨立性機構衛(wèi)生保健委員會(Healthcare Commission, HCC)提供的指標進行自評后，向其上報自評結果；HCC對NHS所屬公立醫(yī)院上報的結果進行隨機核查或實地調查，對服務質量、資源利用和財務管理進行評分和等級評定，并在網(wǎng)站發(fā)布評定結果。公立醫(yī)院必須公示年度財務報表，SHA定期向衛(wèi)生部提供轄區(qū)內審計后的公立醫(yī)院總體財務報表，并于每年8 月初提交一份財務報表， 說明所劃撥的衛(wèi)生經(jīng)費是否得到高效使用。[12]德國醫(yī)療透明管理制度與標準委員會(Cooperation for Transparency and Quality in Healthcare，KTQ)推崇“以患者為中心、以員工為導向、安全、溝通與信息管理、領導力和質量管理”的醫(yī)療制度和標準，對醫(yī)院管理制度和標準進行檢查和質量認證，凡通過KTQ認證的公立醫(yī)院，都是在醫(yī)療質量、經(jīng)濟效益的管理方面達到較高標準的醫(yī)院，保險公司會對其免除許多醫(yī)療費支付的審查、審核程序。[13]美國公立醫(yī)院各項開支嚴格按預算項目金額執(zhí)行，每月分析預算執(zhí)行情況，考量自身規(guī)模、門診和住院量、收入來源、收益構成等因素，建立預算執(zhí)行評價體系。美國聯(lián)邦政府管理與預算辦公室對公立醫(yī)院的項目目標設置、預算績效進行評估，績效指標包括治療效果、等待時間的縮短、患者人數(shù)、患者滿意度、創(chuàng)新等；審計總署則應國會要求，對公立醫(yī)院資金使用方式以及績效進行調查、審核。美國醫(yī)院聯(lián)合認證委員會(Joint Commission，JC)將績效評價整合到醫(yī)院評審中，強調公立醫(yī)院在以下關鍵功能性區(qū)域的表現(xiàn)：病人權利，對病人的治療水平，感染控制；安全、實用性、及時性、高效率、平等、以患者為中心目標，評價指標涵蓋臨床績效、病人滿意度、健康狀況和行政與財務狀況等核心維度，旨在引導公立醫(yī)院進行規(guī)范化管理，增強財政能力，改進患者醫(yī)療服務安全與質量，只有通過JC認證的公立醫(yī)院，才能從聯(lián)邦和州政府得到Medicare和Medicaid的償付。[14]澳大利亞聯(lián)邦政府負責經(jīng)費的籌集與調配，收集發(fā)布衛(wèi)生信息，并制定統(tǒng)一的公立醫(yī)院績效標準，州政府則制定衛(wèi)生法案，對公立醫(yī)院進行監(jiān)管，醫(yī)院每年6月底提交年度報告，并通過互聯(lián)網(wǎng)向社會公開；年度報告包括機構運行、基礎設施、戰(zhàn)略、質量、財務報表、臨床服務等內容，財務報表占據(jù)大量篇幅。[15]

1.3 以成本核算和產(chǎn)出為基礎，按承擔任務的多少為公立醫(yī)院安排財政項目預算撥款

受醫(yī)療費用剛性增長因素影響，許多國家政府衛(wèi)生支出超過了預算目標，而且其稅收、社會支出和保險費均有明顯增長，部分國家采取了較嚴格的預算管理和醫(yī)藥費用控制措施。[16]例如，英國公立醫(yī)院都需要加入醫(yī)院信托機構，由后者管理1～6家醫(yī)院，負責將NHS的20%預算投給公立醫(yī)院，用于醫(yī)院發(fā)展、科研、急救等；Trust管理下轄公立醫(yī)院，在成本報告的基礎上，與衛(wèi)生部門協(xié)商分配資金及預算，根據(jù)公立醫(yī)院實際提供的醫(yī)療服務數(shù)量和質量為衡量標準，考慮病人治療效果和產(chǎn)出水平，提供財政撥款，并受疾病種類(復雜程度)和治療類型調節(jié)，激勵公立醫(yī)院提供高質量服務。[17]德國社會醫(yī)療保險對公立醫(yī)院提供的住院服務，均采用按診斷相關分組(Diagnosis Related Groups, DRGs)付費方式償付，DRGs的權重設計是基于所有醫(yī)院同類疾病的社會平均成本，醫(yī)院從疾病基金會獲得預算的多少是根據(jù)其所能提供的服務數(shù)量經(jīng)過雙方談判確定。[18]美國公立醫(yī)院是國家安全網(wǎng)的組成部分，政府向其提供一定的資金補償；公立醫(yī)院成本中心有完善的成本核算系統(tǒng)和收費系統(tǒng)，通過作業(yè)基礎成本制度提供的成本信息來有效控制成本, 并提供與健康維護組織(Health Maintenance Organizations,HMO)、優(yōu)先提供者組織(Preferred Provider Organization, PPO)等醫(yī)療保險機構進行給付項目定價談判的依據(jù)，以及實現(xiàn)醫(yī)療服務項目成本效益分析等目的。[19]美國醫(yī)療保險與醫(yī)療救助服務中心(Center for Medicare and Medicaid Services, CMS)對Medicare和Medicaid的住院服務采用按診斷相關分組預付費(Prospective Payment System based on DRGs, DRGs-PPS)，即根據(jù)診斷主要癥狀、并發(fā)癥、主要治療措施、性別、年齡的相似性對患者進行歸類，將在醫(yī)療資源消耗上具有一致性的病例歸為一組，以病案成本為基礎計算相對權重，同一病種病例按歷史平均治療費用在每個財政年度開始前預先定價，將公立醫(yī)院對病人的治療和所發(fā)生的費用聯(lián)系起來。[20]澳大利亞采取病例組合(Casemix)方式對病例進行歸類，將成本接近的病例組合在一起，賦予一個權重值(每年進行動態(tài)調整)，政府給公立醫(yī)院提供的撥款額等于所有病例的權重和乘以疾病治療的平均成本。[21]

2 我國公立醫(yī)院財政補償機制現(xiàn)狀及主要問題分析

我國引入市場經(jīng)濟體制后，政府改變了過去包攬公立醫(yī)院房屋、設備等投入的辦法，將公立醫(yī)院由全額預算單位變?yōu)椴铑~預算單位，強化了公立醫(yī)院的經(jīng)濟管理和經(jīng)營意識，鼓勵創(chuàng)收、多渠道籌資，財政補償所占比例逐步下降，形成財政預算補償與市場經(jīng)營補償并存的雙重復合補償模式。近年來，公立醫(yī)院財政補償不足、范圍有限，包括離退休人員經(jīng)費和少量基建或設備投入，遠未達到應有的成本覆蓋范疇，既不能滿足醫(yī)院的正常運行需要，又不能滿足其能力建設與學科發(fā)展等需要。財政對公立醫(yī)院提供的公共服務或準公共服務、基本醫(yī)療服務補償明顯不足。政府在向公立醫(yī)院下達派遣醫(yī)療隊、支邊、支農(nóng)、義診、健康教育、疾病控制等公共衛(wèi)生服務任務時，缺乏成熟的成本測算手段和精確的預算，僅象征性地給予一定補助。

盡管新醫(yī)改方案實施以來，政府對醫(yī)院補助水平有所提高，但總體顯得嚴重不足，2009—2011年，財政補助收入占公立醫(yī)院總收入的比重分別為9%、7.4%和9.04%。[22]在醫(yī)療市場不掌握定價權的機制下，手術費、治療費等價格被大大低估，大部分醫(yī)療項目收費不足以彌補其成本，公立醫(yī)院很大一部分虧損屬于政策性虧損。同時，藥品加成留用的“以藥補醫(yī)”政策和檢查按成本定價政策，使得公立醫(yī)院可以通過增加藥品收入和檢查收入來補償開支、維持自身運轉。在當前管制環(huán)境中，公立醫(yī)院面臨來自政府人事、財務、診療項目、藥品采購等方面的直接干預，無法很好地開展自主經(jīng)營活動,“以藥補醫(yī)”機制是公立醫(yī)院為了生存和發(fā)展不得不做出的選擇。政府致力于取消公立醫(yī)院“以藥補醫(yī)”機制的改革從未間斷，但收支兩條線、醫(yī)藥分開、藥品實施零差率銷售等一系列改革措施，均未真正解決這一問題。[23]作為政府補償責任轉移形式的“以藥補醫(yī)”機制被廢除所造成的補償“真空”，政府直接補償理所當然，但尚未合理確定補償額，科學衡量政府投入效率、效益和效果。

雖然政府承諾加大財政投入，但許多公立醫(yī)院遭遇落實難的問題。新醫(yī)改方案規(guī)定的公立醫(yī)院財政投入政策未能有效貫徹，大多數(shù)地區(qū)公立醫(yī)院基本建設、大型設備購置、重點學科建設、公共衛(wèi)生服務等經(jīng)費投入不到位，部分地方財政連公立醫(yī)院離退休人員經(jīng)費也難保障，仍然延續(xù)讓公立醫(yī)院靠面向患者收費取得業(yè)務收入給退休人員發(fā)工資、改善員工收入的狀況。研究表明，2010—2013年，公立醫(yī)院改革試點城市總體在發(fā)展和管理服務方面做得較多，而對涉及調整政府職能、改革“以藥補醫(yī)”機制、調整公立醫(yī)院收入結構的改革相對較少。[24]公立醫(yī)院財政補償能否及時到位是試點城市公立醫(yī)院改革成敗的重要因素。北京、上海等發(fā)達城市的改革起步較早，進展相對較快；而中西部城市因財力有限，補償機制改革進展緩慢。

財政對公立醫(yī)院的補助政策是通過部門預算管理的方法實現(xiàn)的，而預算管理方法的確定又受財政管理體制、國家財力、社會經(jīng)濟狀況、醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃等因素的影響和制約。從宏觀層面來看，我國公立醫(yī)院財政補償機制主要面臨兩個方面的問題：

一方面，在財政分權體制下，缺乏相關法律與政策來規(guī)范各級政府責任，難以形成穩(wěn)定的財政衛(wèi)生投入增長機制。公立醫(yī)院與政府之間形成了預算資金分配關系，但公立醫(yī)院出資人職責分散在衛(wèi)生(執(zhí)業(yè)許可、設備準入、編制床位、績效)、財政(財務制度、預決算審批)、發(fā)改(基本建設立項、大型設備購置和價格審批)等部門，缺少特定出資人代表，產(chǎn)權主體虛置，政出多門，部門管理權能碎片化，財政補償和監(jiān)管政策難以協(xié)調。在管制機構之間的博弈下，多個部門只愿意提供低強度的激勵合約，公立醫(yī)院的公益性因不能獲得財政足額補償而受影響。在分稅制財政體制下，政府衛(wèi)生投入大多數(shù)事權交給地方政府，財力上收與支出責任下沉的矛盾突出，財政能力較差的地區(qū)由于受到財力約束，可能難以充分履行衛(wèi)生投入責任。[25]

另一方面，按核定人頭或床位數(shù)定額預算打包投入法難以發(fā)揮財政補助的激勵功能。公立醫(yī)院定額補助主要按床位數(shù)、在編人員數(shù)等編制信息確定，與公立醫(yī)院提供服務的性質、數(shù)量和質量、成本不掛鉤，既脫離績效，又未考慮醫(yī)院等級之間的差異，且因缺乏有力依據(jù)難以確定補償額度；在價格普遍上漲的市場環(huán)境中，補助標準調整滯后導致補償水平偏低。在政府定編人員與醫(yī)療保障服務量不匹配的情況下，醫(yī)院通過聘請編外醫(yī)務人員完成任務，并負擔聘用人員工資福利。部分醫(yī)院將預算編制作為申請經(jīng)費的工具，動用社會資源爭取設備、基本建設和科研等項目投入，所獲補助和實際需求相差甚遠。公立醫(yī)院人員和床位數(shù)與機構所承擔的醫(yī)療服務量并非呈正相關，公立醫(yī)院規(guī)模擴張并不意味其所承擔的服務量和應彌補的虧損就同比例增加。當公立醫(yī)院規(guī)模達到一定程度后，醫(yī)院效益增長速度將低于規(guī)模擴增速度，擴張的邊際效應逐步遞減，出現(xiàn)規(guī)模不經(jīng)濟現(xiàn)象。當公立醫(yī)院不斷擴大規(guī)模時，沒有可操作的預算績效評價指標對財政投入產(chǎn)出效果進行評判，導致已投入財政資金使用效益不高，新增財政資金因擔心資金使用效率低下而駐足不前。[26]

3 國際經(jīng)驗對我國公立醫(yī)院財政補償機制改革的啟示

發(fā)達國家政府根據(jù)本區(qū)域的實際情況決定公立醫(yī)院發(fā)展規(guī)模和財政補償政策，確定可測量的績效目標后，與公立醫(yī)院簽署績效合同，對公立醫(yī)院資本投資提供一定的預算撥款；要求公立醫(yī)院公開年度財務報表，通過第三方組織對公立醫(yī)院預算執(zhí)行及結果開展獨立、客觀、公正的評價，提出改善醫(yī)院管理水平和資金使用效果的建議。同時，在科學核算的基礎上，基于與產(chǎn)出關聯(lián)的成本進行補償是發(fā)達國家公立醫(yī)院常見財政補償方式，其補償思路是通過核算基本醫(yī)療服務的合理虧損進行補償，補償依據(jù)充分，補償效果較好，也能在一定程度上引導公立醫(yī)院控制成本。這些經(jīng)驗啟示我國公立醫(yī)院財政補償機制改革也應當引入績效理念，加強預算績效管理，改進預算編制，將傳統(tǒng)以控制投入為主的撥款方式轉變?yōu)橐援a(chǎn)出和結果為標準的撥款方式，解決財政資金使用的績效和支出責任問題，披露公立醫(yī)院資本投資中的財政補助金額，讓公立醫(yī)院合理安排政府公共預算，提高財政資金使用效益。

3.1 加強績效目標管理，提高公立醫(yī)院預算編制的科學化、精細化和規(guī)范化程度

公立醫(yī)院大型醫(yī)療設備等固定資產(chǎn)的購建，要符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，經(jīng)過科學論證、報經(jīng)主管部門批準；在建工程應當嚴格控制工程成本，做好工程概算、預算管理，按具體工程項目進行詳細核算，提供基本建設收入支出表，說明基本建設情況。

3.1.1 賦予公立醫(yī)院預算編制的自主權和獨立性，利用預算方式合理配置資源

新《醫(yī)院財務制度》取消了按人頭定額補助，公立醫(yī)院預算將根據(jù)自身發(fā)展需要編制，主管部門不再下達預算控制數(shù)，只是根據(jù)行業(yè)發(fā)展規(guī)劃，對醫(yī)院預算的真實性、科學性、穩(wěn)妥性進行審核、匯總并綜合平衡，使醫(yī)院擁有預算編制自主權。公立醫(yī)院應采取零基預算法編制預算，基本支出預算實行定員、定額管理，注重運行成本控制；項目支出預算需要嚴格控制支出申報規(guī)模，強化資金使用的前瞻性，及時提交用款計劃。公立醫(yī)院申報財政專項預算時，應當結合當年財政重點資助范圍，提前做好項目庫建設，加強論證，根據(jù)年度投資計劃，統(tǒng)籌規(guī)劃，考慮預算執(zhí)行能力后進行實事求是地申報。[27]

3.1.2 設定明確、細化和可行的績效目標，根據(jù)績效目標向公立醫(yī)院安排預算

績效目標是公立醫(yī)院申報財政預算資金計劃在一定期限內達到的產(chǎn)出和結果，是預算安排的前提和基礎。公立醫(yī)院在申報年度預算時，應根據(jù)財政部門和主管部門預算編制要求、自身職能及事業(yè)發(fā)展規(guī)劃，設定指向明確、具體細化、合理可行的績效目標，并詳細說明為達到績效目標擬采取的工作程序、方式方法、資金需求等。主管部門和財政部門在核定醫(yī)院編報的經(jīng)常性支出預算時，人員經(jīng)費按定員定額的方式核定；基建、設備購置等定項補助項目的確定，必須結合醫(yī)院長遠或階段性工作任務、工作計劃，突出工作重點，項目支出應目標明確、內容具體。

3.2 積極開展公立醫(yī)院預算績效運行監(jiān)控和績效評價，提高財政資金使用效益

公立醫(yī)院獲得的財政專項補助支出應按專項資金管理的有關要求，?？顚Ｓ?。嚴格執(zhí)行批復的預算，并將預算逐級分解，落實到具體的責任單位或責任人。定期對預算的執(zhí)行情況進行分析、檢查， 包括收入是否與預算相符；對實際支出情況進行分析、對比，根據(jù)支出狀況，合理預測全年支出，若出現(xiàn)支出大幅度增長或下降等不正常情況時，要及時查找原因，采取有效措施加以控制，確保支出預算的執(zhí)行。

3.2.1 通過財務信息網(wǎng)絡平臺，強化績效運行監(jiān)控，檢查公立醫(yī)院預算執(zhí)行進度

科學精準的預算執(zhí)行跟蹤監(jiān)控有賴于強有力的的信息支持，醫(yī)院預算管理系統(tǒng)應覆蓋收支預算、專項預算、物資采購預算，對人員支出、設備購置、設備維修、物資采購、工程建造、工程修繕預算進行歸口管理，由職能部門分工負責預算執(zhí)行情況的監(jiān)督。為保證預算的序時、均衡、安全、有效執(zhí)行，公立醫(yī)院應通過信息網(wǎng)絡平臺，檢查項目預算執(zhí)行進度，進行超支預警，糾正預算執(zhí)行過程中出現(xiàn)的偏差。

3.2.2 將公立醫(yī)院自評和外部考評結合，考評預算資金使用情況，獎懲到位

公立醫(yī)院財政補助支出預算績效考核包括兩個層次：一是主管部門和財政部門對醫(yī)院的外部考核。主管部門會同財政部門對醫(yī)院預算執(zhí)行、成本控制以及業(yè)務工作等情況進行綜合考核評價，考核結果與財政補助安排掛鉤。二是醫(yī)院對相關部門、科室或崗位人員的內部考核。定期對醫(yī)院科室實績與預算差異進行分析與評估，找出預算管理中存在的問題，提出改進措施，并區(qū)分預算執(zhí)行中的可控和不可控因素，落實獎懲，貫徹以服務質量和數(shù)量為核心、以崗位責任與績效為基礎的理念。

3.2.3 借助第三方組織，對公立醫(yī)院預算執(zhí)行及結果開展獨立、客觀和公正的評價

績效考核要發(fā)揮作用，關鍵是保證評價過程的公平和公正，將評價結果給予公開。根據(jù)工作需要，公立醫(yī)院財政補助支出預算績效評價可以委托工程造價咨詢公司、社會調查機構、高等院校、行業(yè)組織、會計師事務所等第三方組織實施，評價公立醫(yī)院財政補助資金支出效果。依靠第三方組織對公立醫(yī)院財政補助資金的分配、核撥和使用進行全過程獨立、客觀、公正的評價。

3.2.4 科學設置預算績效評價指標、權重和分值，確定公立醫(yī)院動態(tài)財政補償額度

3.3 依托科學的項目和病種成本核算數(shù)據(jù)，為合理確定財政補償水平奠定基礎

成本信息是合理確定醫(yī)療服務價格、制定財政補償政策的基礎，是完善基本醫(yī)療保險費用支付方式的重要依據(jù)。財政補助的關鍵是摸清公立醫(yī)院的成本賬和運行情況，根據(jù)區(qū)域社會平均成本水平補償單個公立醫(yī)院，倒逼公立醫(yī)院強化成本管控。

3.3.1 分析項目盈虧，按醫(yī)療項目成本消耗與收費補償之間的差額補償

通過對項目盈虧的分析，了解醫(yī)院開展醫(yī)療項目耗費的成本與獲得的收費補償，財政部門可按醫(yī)療項目成本消耗與收費補償之間的差額進行補償，從而實現(xiàn)由人員、專項補償?shù)结t(yī)療耗費補償?shù)霓D變。例如，北京市建立了以醫(yī)療項目成本核算為基礎的公立醫(yī)院財政補償方案：由財政對公立醫(yī)院給予政策性虧損項目、設備更新、重點學科建設等補償，對成本效率優(yōu)化顯著的醫(yī)院提供鼓勵性補償。[29]

3.3.2 結合病種成本核算，評價重點病種醫(yī)療資源消耗量，合理測算補助基數(shù)

醫(yī)療行業(yè)要以單病種付費方式改革為契機，以臨床路徑為基礎，對單病種診療服務流程中所耗用的人、財、物進行實際測算，從而得出標準化的單病種成本。[30]堅持成本定價法原則，以成本核算體系和數(shù)據(jù)作為支撐，參與定價和談判，社保部門在此基礎上加權后作為對醫(yī)院按病種付費的標準，醫(yī)院則可衡量病種實際成本與付費標準之間的差異，進行病種成本控制，提升績效水平。

總之，國際上運行較好的公立醫(yī)院，通常由政府購買生產(chǎn)要素，由財政直接提供人員收入、基礎建設、大型設備和學科發(fā)展等方面的撥款，緩解公立醫(yī)院的成本壓力，保證公立醫(yī)院建設布局和資源規(guī)劃不受資本利益的影響，并根據(jù)財政投入方向，引導公立醫(yī)院基于績效進行競爭。國際經(jīng)驗表明，公立醫(yī)院財政補償已由固定預算過渡到績效預算。發(fā)達國家公立醫(yī)院財政補償機制改革都以提高財政資金使用效益和控制費用為目標，采用以服務性質、服務數(shù)量、服務質量、病例組合、預算執(zhí)行和成本控制效果為依據(jù)的補償方式，這種根據(jù)產(chǎn)出進行補償?shù)姆绞侥軌蚱鸬捷^好的激勵作用。我國應吸納先進的績效管理理念，強化成本核算，提高預算編制的科學化、精細化和規(guī)范化程度，注重服務量、服務質量和預算執(zhí)行情況的考核，確定財政補助額度，激勵公立醫(yī)院有效使用財政資金，提供更多更好的醫(yī)療服務。

[1]陳瑤, 代濤. 公立醫(yī)院補償機制改革的國際經(jīng)驗與啟示[J]. 中國醫(yī)院, 2011, 15(7):16-19.

[2]石光, 賈廉鶴, 白京霞, 等. 衛(wèi)生財政撥款方式改革的國際經(jīng)驗——合同購買、按績效撥款和購買服務[J]. 中國醫(yī)院, 2007, 11(6):75-77.

[3]雷海潮. 公立醫(yī)院公益性的概念與加強策略研究[J]. 中國衛(wèi)生經(jīng)濟, 2012, 31(1)： 10-12.

[4]Alexander S P, April H. Innovations in Health Service Delivery:The Corporatization of Public Hospitals[M]. Washington D C:The World Bank, 2003.

[5]Ma C A. Health care payment systems:cost and quality incentives[J]. Joumal of Economies and Managernant Strategy, 1994, 8(3):93-112.

[6]World Health Organization. Implementing Health Financing Reform[R]. Copenhagen:WHO Regional Office for Europe, 2010.

[7]Boyle S. United Kingdom (England):Health system review[M]. Health Systems in Transition, 2011, 13(1):25-26.

[8]Busse R, Riesberg A. Health Care Systems in Transition:Germany [M]. Copenhagen:WHO Regional Office for Europe, 2004.

[9]趙穎旭, 江芹. 美國Medicare 住院支付改革的經(jīng)驗借鑒及對中國的啟示[J]. 中國衛(wèi)生經(jīng)濟, 2013, 32(6):95-97.

[10]陳士敏, 孫鐵紅. 澳大利亞醫(yī)院的預算管理對我們的啟示[J]. 中國衛(wèi)生經(jīng)濟, 2013, 32(3):95-96.

[11]Soetes R, Habineza C, Peerenboom P B. Porformance-based financing and changing the district health system:experience from Rwanda[J]. Bulletin of the World Health Organization, 2006, 84(11):884-889.

[12]National Statistics. SHA Guidelines Practical guidance forimplementing a system of health accounts in the EU 2001[R]. London:The Office for National Statistics, 2001.

[13]Dannenmeier G. Kooperation für Transparenz und Qualit?t im Gesundheitswesen (KTQ)-Manual Catalog 2009[M]. Berlin： Koollen Pruk Vertrag GmbH, 2009.

[14]Joint Commission International. Joint Commission International Accreditation Standards For Hospitals[M]. Chicago:Joint Commission Resources, 2010.

[15]馮博, 項莉, 姚嵐. 澳大利亞政府對其公立醫(yī)院補償方式借鑒[J]. 中華醫(yī)院管理雜志, 2012, 28(2)： 153-157.

[16]Gruber J. The cost implications of health care reform[J]. New England Journal of Medicine, 2010,362(22):2050-2051.

[17]張瑩, 孫遠玲. 英國全民醫(yī)療系統(tǒng)財務體系及其借鑒[J]. 中國衛(wèi)生經(jīng)濟, 2013, 32(4):95-97.

[18]Hensen P, Fürstenberg T, Irps S, et al. G-DRG Version 2004:Ver nderungen aus Sicht der Dermatologie[J]. JDtsch Dermatol Ges, 2004(2):15-23.

[19]Toso Mark. Reader’s Forum:The Value of a Cost Accounting System[J]. Hospital cost management and accounting, 1989, 1(4):5-7.

[20]Baker J J. Medicare payment system for hospital inpatients:diagnosis-related groups[J]. Journal of Health Care Finance, 2002, 28(3):1-13.

[21]朱志忠, 武廣華, 劉朝杰. 澳大利亞公立醫(yī)院的資助方式[J]. 中國衛(wèi)生經(jīng)濟, 2006, 25(9):79-80.

[22]衛(wèi)生部. 2012中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒[M]. 北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社, 2012.

[23]劉桂林, 朱靜輝, 朱巧燕. 對公立醫(yī)院以藥補醫(yī)機制改革的思考[J]. 中華醫(yī)院管理雜志, 2014, 30(2)： 93-97.

[24]王丹. 《公立醫(yī)院改革試點評估報告》發(fā)布 學者首創(chuàng)政策指數(shù)評價醫(yī)改[N]. 健康報， 2013-7-22.

[25]陳寧姍. 國家財稅制度改革對政府衛(wèi)生投入的影響[J]. 中華醫(yī)院管理雜志, 2010, 26(9)： 655-658.

[26]陳瑤, 朱曉麗, 肖龍華. 我國公立醫(yī)院財政補償機制理論與現(xiàn)狀分析[J]. 醫(yī)學與社會, 2010, 23(12):36-39.

[27]田新雨, 李春. 進一步加強醫(yī)院財政項目預算管理的探索[J]. 中國衛(wèi)生經(jīng)濟, 2012, 31(5):82-83.

[28]陳云, 王偉琴. 公立醫(yī)院財務監(jiān)管方法研究[J]. 中國衛(wèi)生經(jīng)濟, 2012, 31(1):82-84.

[29]程薇. 醫(yī)院成本管理[M]. 北京:經(jīng)濟科學出版社, 2012.

[30]楊軍. 應用臨床路徑測算單病種成本的探索[J]. 中國衛(wèi)生經(jīng)濟, 2012, 31(5):87-88.

(編輯 趙曉娟)

Internationalexperienceandenlightenmentonperformance-orientedfinancialcompensationmechanismreformofpublichospital

ZHENGDa-xi

TongjiHospitalAffiliatedtoTongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScience&Technology,HubeiWuhan430030,China

This paper introduces the experience of performance-oriented finnacial compensation in the public hospitals of typical countries. It introduces the setting of performance goals; monitoring and evaluation of financial assistance expenditure budget implementation; and provision of funds based on output and task. Problems such as low compensation and based on staffs and beds basis of public hospital financial compensation are analyzed. Finally, the paper provides some enligtenment to improve public financial compensation mechanism:strengthening performance goal management, increasing the scientific level of public hospital budget, implementing budget performance evaluation, item and disease cost accounting to specify the compensation way, quota and standard.

Public hospital; Financial subsidies; Budget performance; Cost accounting; Incentive

鄭大喜，男(1977年—)，碩士，主要研究方向為醫(yī)院會計核算、成本核算、預算管理和財務分析等。E-mail:zhengdx77@sohu.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.04.005

2014-02-12

2014-03-27