孕前超重肥胖者早期飲食運(yùn)動(dòng)干預(yù)對孕期體質(zhì)量增長的影響研究

孫 宇，李 蕊，趙 紅

（1.北京協(xié)和醫(yī)院 產(chǎn)科，北京 100730；2.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 護(hù)理學(xué)院，北京 100730）

超重、肥胖率目前在世界范圍內(nèi)呈現(xiàn)上升趨勢。2010年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查顯示，18～44歲女性超重、肥胖率分別為24.5%和9.0%[1]。大量研究證據(jù)表明孕前超重、肥胖與包括妊娠期糖尿病、子癇前期、巨大兒等在內(nèi)的一系列母嬰近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥存在密切關(guān)系。同時(shí)，孕期體質(zhì)量過多增長也被證明會增加大于胎齡兒、產(chǎn)后體質(zhì)量滯留、兒童肥胖等母嬰不良結(jié)局的危險(xiǎn)[2-5]。而孕前超重、肥胖者孕期體質(zhì)量增長往往超過美國醫(yī)學(xué)研究所推薦的適宜增長范圍[6]。因此孕前超重、肥胖者應(yīng)列為重點(diǎn)人群，給予干預(yù)，控制體質(zhì)量合理增長。而目前我國缺乏針對該高危人群孕期體質(zhì)量控制的研究。國外研究證實(shí)合理的膳食營養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)鍛煉是控制體質(zhì)量增長的關(guān)鍵，且建議應(yīng)盡早開展干預(yù)。因此，本研究旨在探討早期飲食運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)對孕前超重、肥胖者孕期體質(zhì)量增長的干預(yù)效果，為臨床醫(yī)護(hù)人員幫助該高危人群控制孕期體質(zhì)量適宜增長提供依據(jù)。

1 對象

2013年3—8月，采用便利抽樣方法，選取孕8～12周在北京某三級甲等醫(yī)院產(chǎn)科門診產(chǎn)檢的孕前超重（24.0≤BMI＜28.0）、肥胖（BMI≥28.0）[7]孕婦，共74例。按就診時(shí)間分為干預(yù)組和對照組各37例。納入標(biāo)準(zhǔn):（1） 孕前 BMI≥24；（2） 孕 8～12+6周；（3）初產(chǎn)；（4）單胎；（5）知情同意，自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）糖尿病合并妊娠；（2）孕8～12+6周妊娠期糖尿病篩查異常；（3）使用影響胰島素分泌及敏感性的藥物；（4）軀體活動(dòng)受限；（5）嚴(yán)重的肺、心、肝、腎損傷；（6）精神疾病。共有66例孕婦完成了全部資料的收集，干預(yù)組32例，對照組34例。失訪8例，原因：早期流產(chǎn)（6例）、胎兒畸形中期引產(chǎn)（1例）和急腹癥活動(dòng)受限（1例）。失訪與未失訪研究對象一般資料各指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），故研究對象的失訪不會對本研究結(jié)果造成影響。研究對象的一般人口學(xué)資料（表1）和臨床資料（表2）結(jié)果顯示，兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

表1 兩組孕婦一般人口學(xué)資料比較（例）

表2 兩組孕婦臨床資料的比較

2 方法

兩組均給予常規(guī)護(hù)理。每次產(chǎn)檢研究對象均需在護(hù)士站稱體質(zhì)量，研究者告知孕婦體質(zhì)量增加是否適宜，鼓勵(lì)其進(jìn)行合理的飲食和運(yùn)動(dòng)。孕期研究對象參加1次孕婦學(xué)校營養(yǎng)課程，時(shí)間60 min，內(nèi)容包括孕期飲食基礎(chǔ)知識、體質(zhì)量適宜增長范圍。

2.1 對照組 在孕8～12周產(chǎn)檢后，入組研究者一對一給予孕婦1次門診干預(yù),用時(shí)40 min,內(nèi)容包括：評估孕前飲食、運(yùn)動(dòng)狀況；進(jìn)行孕期飲食、運(yùn)動(dòng)和體質(zhì)量增長的知識講解；發(fā)放孕期飲食、運(yùn)動(dòng)和體質(zhì)量增長的知識手冊。孕13～28周，每月門診產(chǎn)檢時(shí)監(jiān)測體質(zhì)量，給予問題解答。

2.2 干預(yù)組

2.2.1 門診干預(yù) 入組后，研究者與孕婦一對一進(jìn)行5次門診干預(yù)。第1次在孕8～12周產(chǎn)檢后，用時(shí)40 min，干預(yù)內(nèi)容在對照組基礎(chǔ)上，制定個(gè)體化飲食、運(yùn)動(dòng)方案。孕13～28周，每月產(chǎn)檢后進(jìn)行1次門診干預(yù)，共4次，每次20 min。內(nèi)容包括：檢查飲食運(yùn)動(dòng)日記完成及方案實(shí)施情況，結(jié)合體質(zhì)量增長情況，對個(gè)體飲食、運(yùn)動(dòng)行為進(jìn)行調(diào)整；分析、解決研究對象在執(zhí)行方案過程中遇到的問題。（1）飲食干預(yù)方案。研究者根據(jù)研究對象身高、體質(zhì)量及體力勞動(dòng)強(qiáng)度，計(jì)算出非孕期每日所需能量，同時(shí)增加《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量》中要求的孕中期每日額外需要的836 kJ。應(yīng)用圍產(chǎn)期營養(yǎng)規(guī)劃軟件定出全日食譜中主、副食如谷類、肉類、蛋類、乳類、豆類、蔬菜、油脂等食物的攝入量。根據(jù)孕婦飲食喜好，使用食品交換份法，為患者制定7 d菜譜。同時(shí)教授孕婦食品交換份法，發(fā)給其各類食物交換表，使孕婦可以自己在同類食物中自由選擇。本研究使用北京協(xié)和醫(yī)院糖尿病組擬定的食品交換份法，即按照食物的營養(yǎng)成分，把食物分四大類（八小類），訂出了每類食物的1個(gè)交換單位（份）的重量、能量及三大營養(yǎng)素的數(shù)量，每1份交換份重量不同，但均可提供376 kJ能量。保證了同類食物在一定重量內(nèi)，所含蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物和熱量相似，不同類食物間所提供的熱量也是相等的。（2）運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案。本研究推薦步行運(yùn)動(dòng)，步行運(yùn)動(dòng)形式簡單，不受場地的限制，隨時(shí)隨地都可以進(jìn)行。要求步行運(yùn)動(dòng)達(dá)到4.8～6.4 km/h?；顒?dòng)頻率從每周3 d增加到每周4～5 d，最佳頻率為每周7 d。通過心率測定法評價(jià)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。當(dāng)運(yùn)動(dòng)使心率達(dá)到最大心率的60%～90%為適宜的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，若為不經(jīng)常活動(dòng)的孕婦，達(dá)到最大心率的60%～70%時(shí)則為適宜的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。

2.2.2 電話隨訪 每周進(jìn)行1次電話隨訪，用時(shí)5～15 min。每次隨訪詢問研究對象體質(zhì)量增長情況，飲食和運(yùn)動(dòng)情況，是否按時(shí)記錄孕期日記，是否嚴(yán)格按照方案正確實(shí)施以及實(shí)施過程中遇到的問題，給予針對性的指導(dǎo)和督促。

2.2.3 孕期日記 由研究者自行設(shè)計(jì)，包括體質(zhì)量、飲食和運(yùn)動(dòng)3部分。體質(zhì)量日記需要在孕13～28周每周記錄1次；飲食和運(yùn)動(dòng)日記需要在孕13～28周，每月任選1周進(jìn)行記錄，共4次，飲食日記內(nèi)容包括攝入食物名稱和量（提供食物模型圖片），運(yùn)動(dòng)日記內(nèi)容包括運(yùn)動(dòng)形式、持續(xù)時(shí)間和強(qiáng)度。

2.3 觀察指標(biāo) 由研究對象每周自行測量1次體質(zhì)量，測量結(jié)果記錄在研究者發(fā)放的孕期體質(zhì)量日記上，上報(bào)給研究者。測量方法：清晨空腹起床排空大小便后，穿著貼身內(nèi)衣褲經(jīng)同一個(gè)稱測得。測量前校正體重計(jì)，指針歸零，體重計(jì)放在硬地面上，并使其平衡。體重計(jì)穩(wěn)定后再讀數(shù)，讀數(shù)時(shí)雙眼直對指針（以kg為單位，計(jì)小數(shù)點(diǎn)后1位）。研究者將任意兩時(shí)點(diǎn)測量數(shù)值相減，即得到該時(shí)段體質(zhì)量增長數(shù)值。妊娠前體質(zhì)量值由研究對象提供。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0進(jìn)行處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料進(jìn)行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行卡方檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié)果

干預(yù)組和對照組孕28周時(shí)體質(zhì)量增長數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。孕期體質(zhì)量總增長干預(yù)組低于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組研究對象孕期體質(zhì)量增長比較見表3。

表3 干預(yù)組和對照組孕期體質(zhì)量增長結(jié)果比較（±S，kg）

表3 干預(yù)組和對照組孕期體質(zhì)量增長結(jié)果比較（±S，kg）

時(shí)間 干預(yù)組（n=32） 對照組（n=34） t P妊娠～28 周 6.86±2.31 10.08±3.84 3.562 0.000妊娠～分娩前 12.46±3.44 14.00±5.65 1.035 0.301

4 討論

4.1 早期飲食運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)對孕前超重肥胖者妊娠至28周時(shí)體質(zhì)量增長的干預(yù)效果 本研究結(jié)果顯示，早期飲食運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)可以有效降低妊娠至28周時(shí)的體質(zhì)量增長。這與Harrison等[8]對孕前超重孕婦在孕早中期（孕早期知識指導(dǎo)，孕中期行為干預(yù)）實(shí)施生活方式干預(yù)的研究結(jié)果一致。分析原因，與本研究特有的干預(yù)方式有關(guān)。第一，在飲食方面，為避免孕婦每日攝入過量，本研究綜合個(gè)體孕前理想體質(zhì)量、體力勞動(dòng)等級及所處孕周計(jì)算出合理的能量，根據(jù)每位研究對象平日飲食習(xí)慣的食物種類，制定出具體的飲食計(jì)劃，包括每日進(jìn)餐次數(shù)、時(shí)間及菜單內(nèi)容等。研究顯示，設(shè)定每日能量攝入目標(biāo)是有效降低過多體質(zhì)量增長的必要干預(yù)內(nèi)容，而具體制定飲食計(jì)劃是達(dá)到能量攝入目標(biāo)的有利措施[9-10]。第二，本研究在體質(zhì)量管理方面，僅在研究伊始告訴對照組適宜的體質(zhì)量增長范圍，無其他干預(yù)。而干預(yù)組在此基礎(chǔ)上，需要研究對象每周稱重并進(jìn)行記錄。此項(xiàng)措施一方面有利于調(diào)動(dòng)研究對象自我管理的積極性，另一方面有利于研究者密切監(jiān)測干預(yù)效果，從而及時(shí)進(jìn)行干預(yù)方案的調(diào)整。在超重孕婦中僅進(jìn)行體質(zhì)量監(jiān)測對降低過多體體質(zhì)量增長的效果已在Jeffries等[11]的研究中得到證實(shí)，干預(yù)組在入組時(shí)給予適宜體質(zhì)量知識的講解，從孕中期開始進(jìn)行7次體質(zhì)量監(jiān)測,結(jié)果顯示干預(yù)組周增長（0.42±0.15）kg，顯著低于對照組（0.54±0.12）kg（P＜0.01）。第三，Phelan等[12]對控制孕期過多體質(zhì)量增長的20篇研究進(jìn)行綜述時(shí)，發(fā)現(xiàn)研究者與干預(yù)對象接觸頻率越高，其干預(yù)效果也就越好（接觸形式包括面對面以及電話等）。在本研究中，研究者對干預(yù)組研究對象除了進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)檢時(shí)的面對面干預(yù)外，每周還要通過電話或郵件進(jìn)行隨訪、指導(dǎo)、答疑。該措施一方面可以起到督促研究對象完成干預(yù)方案的作用，另一方面，定時(shí)的接觸，可以讓研究對象感受到來自研究者的關(guān)心，增加對研究的依從性，同時(shí)起到鼓勵(lì)研究對象進(jìn)行自我監(jiān)督和管理的作用；另外，飲食、運(yùn)動(dòng)實(shí)施情況以及體質(zhì)量增長結(jié)果以周為時(shí)間單位的反饋，有利于研究者根據(jù)研究對象實(shí)際情況及時(shí)調(diào)整干預(yù)內(nèi)容，提高干預(yù)效果。因此可以看到,本研究與Claesson等[13]和Mottola等[10]同樣進(jìn)行每周干預(yù)的研究結(jié)果一致，可有效降低干預(yù)組妊娠至28周時(shí)體質(zhì)量過多增長。

4.2 早期飲食運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)對孕前超重肥胖者孕期體質(zhì)量總增長的干預(yù)效果 本研究中對照組孕婦孕期體質(zhì)量總增長（14.00±5.65）kg，分別與賴建強(qiáng)等[14]和崔璀等[15]所調(diào)查的北京、青島兩地孕前超重肥胖者孕期體質(zhì)量總增長相近[分別為（15.8±5.7）kg、（15.76±5.20）kg]，遠(yuǎn)超出美國醫(yī)學(xué)研究所推薦的適宜體質(zhì)量增長范圍上線11.5 kg，也高于以往臨床使用的孕婦孕期平均增加12.5 kg的推薦值，這可能是由于隨著近年來生活水平的提高，膳食結(jié)構(gòu)改變所致。結(jié)果顯示，通過飲食運(yùn)動(dòng)干預(yù),干預(yù)組孕婦孕期體質(zhì)量總增長（12.46±3.44）kg,較對照組相比有所降低，但是與對照組的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。這與國外的研究結(jié)果并不完全一致。分析原因可能是本研究運(yùn)動(dòng)飲食的干預(yù)時(shí)間僅截止至孕中期，孕晚期未繼續(xù)給予干預(yù)；而Mottola等[10]和Claesson等[13]的研究顯示，貫穿于整個(gè)孕期、連續(xù)的運(yùn)動(dòng)飲食干預(yù)能有效降低干預(yù)組體質(zhì)量增長。

本研究結(jié)果有助于臨床護(hù)理實(shí)踐的開展，使護(hù)理人員認(rèn)識到早期飲食運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)對控制孕期體質(zhì)量增長的重要性。本研究設(shè)計(jì)及干預(yù)過程的實(shí)施充分體現(xiàn)了臨床護(hù)理人員有能力對孕婦實(shí)施個(gè)體化飲食運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。因此，今后孕婦在醫(yī)院門診產(chǎn)檢時(shí)，門診護(hù)理人員可以就其孕期飲食、運(yùn)動(dòng)和體質(zhì)量增長方面進(jìn)行早期健康教育與個(gè)體化指導(dǎo)，從而幫助孕婦控制體質(zhì)量合理增長。

4.3 局限性 早期飲食運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)可有效減少孕前超重肥胖者妊娠至28周時(shí)的體質(zhì)量增長。由于本研究樣本量較小，且在孕晚期未繼續(xù)進(jìn)行飲食運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，因此未能顯現(xiàn)早期飲食運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)對降低孕期體質(zhì)量總增長的顯著性。建議后續(xù)研究擴(kuò)大樣本量，開展圍孕期持續(xù)的飲食運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，進(jìn)一步驗(yàn)證早期飲食運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)對孕期體質(zhì)量增長的干預(yù)效果。

[1]李曉燕,姜 勇,胡 楠,等.2010年我國成年人超重及肥胖流行特征[J].中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2012,46(8):683-686.

[2]Ferraro Z M,Barrowman N,Prud'Homme D,et al.Excessive Gestational Weight Gain Predicts Large for Gestational Age Neonates Independent of Maternal Body Mass Index[J].J Matern Fetal Neonatal Med,2012,25(5):538-542.

[3]Begum F,Colman I,Mccargar L J,et al.Gestational Weight Gain and Early Postpartum Weight Retention in a Prospective Cohort of Alberta Women[J].J Obstet Gynaecol Can,2012,34(7):637-647.

[4]Margerison-Zilko C E,Shrimali B P,Eskenazi B,et al.Trimester of Maternal Gestational Weight Gain and Offspring Body Weight at Birth and Age Five[J].Matern Child Health J,2012,16(6):1215-1223.

[5]趙香枝,尹保民,曾淑蘭.孕早期體質(zhì)量控制教育對妊娠期糖尿病發(fā)病情況的影響[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2009,16(5A):48-50.

[6]Guelinckx I,Devlieger R,Beckers K,et al.Maternal Obesity:Pregnancy Complications,Gestational Weight Gain and Nutrition[J].Obes Rev,2008,9(2):140-150.

[7]陳春明.國際生命科學(xué)學(xué)會中國辦事處中國肥胖問題工作組聯(lián)合數(shù)據(jù)匯總分析協(xié)作組.中國成人體質(zhì)指數(shù)分類的推薦意見簡介[J].中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2001,35(5):349-350.

[8]Harrison C L,Lombard C B,Strauss B J,et al.Optimizing Healthy Gestational Weight Gain in Women at High Risk of Gestational Diabetes:a Randomized Controlled Trial[J].Obesity(Silver Spring),2013,21(5):904-909.

[9]Artal R,Catanzaro R B,Gavard J A,et al.A Lifestyle Intervention of Weight-Gain Restriction: Diet and Exercise in Obese Women with Gestational Diabetes Mellitus[J].Appl Physiol Nutr Metab,2007,32(3):596-601.

[10]Mottola M F,Giroux I,Gratton R,et al.NutritionandExercise Prevent Excess Weight Gain in Overweight Pregnant Women[J].Med Sci Sports Exerc,2010,42(2):265-272.

[11]Jeffries K,Shub A,Walker S P,et al.Reducing Excessive Weight Gain in Pregnancy:a Randomised Controlled trial[J].Med J Aust,2009,191(8):429-433.

[12]Phelan S,Jankovitz K,Hagobian T,et al.Reducing Excessive Gestational Weight Gain: Lessons From the Weight Control Literature and Avenues for Future Research[J].Womens Health(Lond Engl),2011,7(6):641-661.

[13]Claesson I M,Sydsjo G,Brynhildsen J,et al.Weight Gain Restriction for Obese Pregnant Women:a Case-control Intervention Study[J].BJOG,2008,115(1):44-50.

[14]賴建強(qiáng),滕 越,董文蘭,等.北京市婦女孕前體重與孕期體重增加及產(chǎn)后滯留體重的關(guān)系[J].中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2011,45(9):794-797.

[15]崔 璀,張振華,孫忠清,等.青島市婦女孕期體重增長狀況調(diào)查[C].重慶:[出版者不詳],2009.