糖尿病足的護(hù)理干預(yù)與成效

梁影雯 吳偉堅(jiān) 許燕莉 沈曼璇 趙麗娥

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院東山院區(qū)，廣東廣州 510080

糖尿病足（Diabetic Foot，DF）是糖尿病（diabetes mellitus，DM）患者的一種常見并發(fā)癥[1]，能導(dǎo)致足部疼痛以及皮膚深潰瘍，嚴(yán)重時(shí)甚至導(dǎo)致肢端壞疽等，其發(fā)病機(jī)理主要包括兩大方面，一個(gè)是糖尿病血管病變，另一個(gè)是神經(jīng)病變。對(duì)于糖尿病患者而言，其腳部有較大幾率出現(xiàn)血管病變、神經(jīng)病變，而上述兩大病變往往同時(shí)出現(xiàn)，繼而導(dǎo)致各種臨床腳病，常見的有足趾疾病、皮膚受損以及肌肉骨骼病變等。糖尿病患者受神經(jīng)病變影響，有較大幾率患上足部感覺障礙，這埋下了容易外傷的安全隱患，而哪怕是輕微的外傷均有可能在短時(shí)間之內(nèi)誘發(fā)潰瘍、感染以及壞疽等嚴(yán)重問題，嚴(yán)重情況下甚至需要采取截肢的辦法進(jìn)行治療。通常情況下，80%的糖尿病足完全可以借助積極的護(hù)理措施加以預(yù)防和改善[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年8月—2014年4月我院區(qū)共收治糖尿病足患者37例，均符合WHO糖尿病足診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中，男性15例，女性22例，平均年齡（62.07±9.09）歲，病程（4.32±5.36）年，糖尿病史 5～18 年。根據(jù)糖尿病足Wagner分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，本組病例1級(jí)15例，2級(jí)12例，3級(jí)7例，4級(jí) 3例。

1.2 方法

專科護(hù)士對(duì)37例糖尿病足患者采取一系列積極且有效的護(hù)理措施[3]，主要包括飲食指導(dǎo)、用藥護(hù)理（口服降糖藥、注射胰島素、其他用藥護(hù)理）、足部護(hù)理（按摩、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、創(chuàng)面護(hù)理）、觀察糖尿病足病變、心理護(hù)理、健康教育以及新治療技術(shù)的護(hù)理（血管內(nèi)介入術(shù)的護(hù)理）等。

2 結(jié)果

本研究中，37例糖尿病足患者全身或壞疽局部感染得到及時(shí)控制，21例潰瘍創(chuàng)面愈合，16例潰瘍創(chuàng)面好轉(zhuǎn)縮小。

3 討論

3.1 飲食指導(dǎo)

應(yīng)重視并做好所有糖尿病足患者的飲食指導(dǎo)工作，收集患者體重、年齡以及活動(dòng)量等資料，并以此為依據(jù)準(zhǔn)確計(jì)算出每位患者所對(duì)應(yīng)的每日飲食量，從而幫助患者實(shí)現(xiàn)能量補(bǔ)充和消耗之間的動(dòng)態(tài)平衡，同時(shí)指導(dǎo)患者科學(xué)飲食，并養(yǎng)成良好飲食習(xí)慣，這將會(huì)讓患者終身受益。飲食應(yīng)遵循如下原則：首先，要定時(shí)定量；其次，早中晚食量采用 1/3、1/3、1/3 或者 1/5、2/5、2/5 的分配方案[4]；再次，切忌暴飲暴食；最后，兼顧患者個(gè)人的飲食習(xí)慣的同時(shí)，保證食譜的多樣化。值得一提的是，糖尿病足部壞死患者由于感染通常需要消耗更大的能量，所以，建議適當(dāng)提高10%～20%的能量攝入[5]。

3.2 用藥護(hù)理

在糖尿病足患者的護(hù)理工作中，用藥護(hù)理屬于不可或缺的組成部分，發(fā)揮著十分重要的作用。在用藥護(hù)理工作中，應(yīng)對(duì)血糖進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)[6]，結(jié)合當(dāng)前的血糖水平及其發(fā)展變化來調(diào)整和控制胰島素等藥品的實(shí)際使用劑量，從而將患者血糖控制在一個(gè)相對(duì)理想的水平，這對(duì)于糖尿病足更快更好地恢復(fù)而言具有相當(dāng)積極的臨床意義。

3.2.1 口服降糖藥 在口服降糖藥的過程中，應(yīng)注意用藥量的循序漸進(jìn)過程，一般從小劑量開始且于飯前服用[7]，值得一提的是，肝功能和腎功能異常的患者不宜采用口服降糖藥的護(hù)理辦法。

3.2.2 注射胰島素 根據(jù)不同種類胰島素選擇注射時(shí)間[8]，使得進(jìn)餐后血糖升高時(shí)間、胰島素開始作用時(shí)間保持良好的一致性，降低誘發(fā)低血糖的出現(xiàn)幾率。注射胰島素時(shí)保證劑量正確，不可長(zhǎng)期同一部位注射，即采用輪換注射部位的做法，以防止形成皮下硬節(jié)而給吸收帶來不利影響。對(duì)患者的低血糖癥狀進(jìn)行密切觀察，包括是否有疲乏、饑餓、頭昏、出汗以及心慌等癥狀的發(fā)生，如果發(fā)生，則應(yīng)及時(shí)按照低血糖癥狀對(duì)待，并采取相應(yīng)的處理措施。另外，使用胰島素對(duì)糖尿病足患者進(jìn)行用藥護(hù)理時(shí)，應(yīng)結(jié)合患者血糖變化，對(duì)實(shí)際用量進(jìn)行適時(shí)適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。

3.2.3 其他藥物的應(yīng)用 對(duì)患者血糖、血脂以及血壓進(jìn)行調(diào)整和控制的過程中，可使用前列地爾、西洛他唑以及奧扎格雷等一系列藥物促進(jìn)患者血管擴(kuò)展，改善其循環(huán)系統(tǒng)，避免血小板大量聚集，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)患者肢端供血狀況的有效改善。與此同時(shí)，還應(yīng)重視并做好患者神經(jīng)功能調(diào)整及恢復(fù)方面的工作，臨床上較為常用的相關(guān)藥物有甲鈷胺片、α-硫辛酸注射液以及腺苷鈷胺等。在正式用藥之前，護(hù)理人員應(yīng)提前向患者介紹藥物，主要包括療效以及不良反應(yīng)等。在正式用藥過程中，護(hù)理人員應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的反應(yīng)，一方面觀察療效便于用藥調(diào)整，另一方面觀察不良反應(yīng)便于采取及時(shí)且有效的應(yīng)對(duì)措施。

3.3 足部護(hù)理

3.3.1 按摩 對(duì)患者足部進(jìn)行按摩，能夠有效調(diào)整和改善該部位的微循環(huán)。值得一提的是，在按摩過程中，應(yīng)密切觀察患者足背動(dòng)脈的搏動(dòng)頻率以及足部皮膚的彈性和溫度。足部按摩護(hù)理，3次/d（早、中、晚各 1次），0.5 h/次，在力度上要輕柔，在順序上應(yīng)由趾尖開始向腳脖處依次按摩。通過足部按摩護(hù)理，能夠大幅改善患者足部血液循環(huán)狀況，這對(duì)于糖尿病足患者的更快更好恢復(fù)而言相當(dāng)有利。

3.3.2 運(yùn)動(dòng)指導(dǎo) 對(duì)血管原因?qū)е碌奶悄虿∽悖ㄗh采用畢格爾運(yùn)動(dòng)法來指導(dǎo)患者運(yùn)動(dòng)，從而有效改善其下肢的血液循環(huán)狀況。畢格爾運(yùn)動(dòng)法主要內(nèi)容如下：①要求患者平躺于床上，雙腿上抬，和床面保持60～90°夾角，制動(dòng)直至腳尖呈發(fā)白狀態(tài)，然后將腿慢慢放下；②靠近床沿，腳自然垂下，待腳底有充血感覺2～5 min之后，活動(dòng)腳踝3 min左右，直至腳部顏色恢復(fù)正常為止；③要求患者保持平躺狀態(tài)，使用毛巾包裹適宜溫度的熱水袋對(duì)腳部進(jìn)行5 min左右的熱敷處理。

3.3.3 創(chuàng)面護(hù)理 對(duì)小范圍潰瘍，可先使用NaOH溶液對(duì)潰瘍面進(jìn)行徹底清洗，接下來使用生理鹽水進(jìn)行有效沖洗。如果潰瘍創(chuàng)面比較干凈，可配置10 mg的山莨菪堿，同時(shí)輔以胰島素進(jìn)行局部濕敷；如果潰瘍創(chuàng)面有大量分泌物，一般先做徹底的清創(chuàng)處理，借助無菌鑷子對(duì)腐肉進(jìn)行徹底清除，待消毒處理之后，在創(chuàng)面及周邊均勻外涂慶大霉素，再把“山莨菪堿（用量為10mg)+胰島素(4～8 U)”添加到40 mL的生理鹽水中，并充分搖勻，然后將無菌紗布放入其中做浸濕處理，濕敷于患處，并使用無菌紗布進(jìn)行包扎。

對(duì)大范圍潰瘍，通常采用蠶食這一方式予以清創(chuàng)，接下來使用聚維酮碘軟膏對(duì)潰瘍面進(jìn)行均勻涂抹。如果創(chuàng)面較淺，通常采用外搽聚維酮碘軟膏的做法；如果創(chuàng)面較深，通常采用“聚維酮碘軟膏+紗布”進(jìn)行混勻填塞的做法。堅(jiān)持1次/d的換藥頻率，每次換藥操作中均需要對(duì)壞死組織進(jìn)行徹底清除，然后使用無菌紗布以及繃帶進(jìn)行包扎。

相關(guān)研究指出，冰黃藥凝膠具有諸多優(yōu)良特性，如不與創(chuàng)面粘連，且能夠很好地保護(hù)創(chuàng)面，從而防止換藥操作給創(chuàng)面新生組織帶來不利影響，還有益于創(chuàng)面更快更好的愈合，因而在糖尿病足治療方面取得了較為理想的效果。目前，高壓氧氣療法開始應(yīng)用于糖尿病足的治療，并取得了較為理想的治療效果，尤其是能夠大幅降低致殘率，因而獲得了醫(yī)生和患者的一致認(rèn)同。單人純氧艙治療時(shí)，壓力設(shè)置為20kPa，時(shí)間設(shè)置為100min，1次/d，1個(gè)療程/10次，共需接受2～3個(gè)療程的不間斷治療。

3.4 觀察糖尿病足病變

應(yīng)重視并做好對(duì)糖尿病足病變的觀察工作，以便采取及時(shí)且有效的護(hù)理措施。在37例糖尿病足患者的整個(gè)住院期間，護(hù)理人員本著認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度，密切監(jiān)測(cè)該類患者三大體征：①足背動(dòng)脈搏動(dòng)；②皮膚顏色；③皮膚溫度。若糖尿病患者表現(xiàn)出足背動(dòng)脈搏動(dòng)不斷減弱甚至消失，皮膚慢慢轉(zhuǎn)變成暗紅色甚至紫黑色，則提示患者腳部已經(jīng)出現(xiàn)缺血、缺氧癥狀，有可能發(fā)展為壞疽。當(dāng)患者腳部皮膚溫度不斷降低時(shí)，應(yīng)借助適宜的藥物來及時(shí)有效地改善其腳部的微循環(huán)系統(tǒng)。

3.5 心理護(hù)理

在本研究中，37例糖尿病足患者由于足部感染壞疽而散發(fā)一定程度的惡臭，21例患者因此形成一種自卑心理，9例患者由于接受長(zhǎng)期住院治療，心理負(fù)擔(dān)較大，進(jìn)而滋生了焦慮情緒，提升了糖尿病足患者護(hù)理的難度系數(shù)。護(hù)理人員應(yīng)重視并積極落實(shí)對(duì)該類患者的心理護(hù)理工作。了解患者目前的心理狀況，對(duì)存在焦慮和恐懼情緒的患者，應(yīng)告訴他們積極參與治療和配合治療的重要性，要求其做好足部衛(wèi)生工作，避免足部受創(chuàng)，同時(shí)告訴患者糖尿病足是可以有效預(yù)防的，即便患上糖尿病足也不要驚慌，只要采取正確的治療及護(hù)理方法完全能夠徹底治愈，從而幫助該類患者樹立戰(zhàn)勝疾病的決心和勇氣。

3.6 健康教育

積極落實(shí)糖尿病足健康教育工作能夠顯著強(qiáng)化糖尿病患者的自我防護(hù)意識(shí)。入院伊始，護(hù)理人員應(yīng)向患者詳細(xì)介紹糖尿病足的形成成因、治療及護(hù)理原則、有可能出現(xiàn)的預(yù)后，尤其要告知患者糖尿病足這一疾病的預(yù)后普遍緩慢，因而在接受治療及護(hù)理過程中，應(yīng)樹立足夠的信心和耐心，總之，通過全面且細(xì)致的健康教育能夠大幅提高患者的依從性，使其積極主動(dòng)地參與治療和配合治療，還能加深患者對(duì)糖尿病足這一疾病的認(rèn)識(shí)，注重足部清潔的保持，積極采取相應(yīng)的預(yù)防措施，患者的防范意識(shí)明顯增強(qiáng)。在護(hù)理工作中，愿意接受醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)，堅(jiān)持飲食控制以及運(yùn)動(dòng)療法，密切監(jiān)測(cè)血糖以及血糖控制較為理想的患者，其疾病通常能夠更快更好地恢復(fù)，因此，對(duì)糖尿病足患者進(jìn)行護(hù)理時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)認(rèn)真開展全方位評(píng)估工作，對(duì)患者及其家屬展開全面且細(xì)致的護(hù)理以及宣教，這對(duì)于糖尿病足的預(yù)防和治療而言具有相當(dāng)積極的臨床意義。

3.7 新治療技術(shù)的護(hù)理

以血管內(nèi)介入術(shù)的護(hù)理為例。術(shù)前應(yīng)重視并做好患者的心理護(hù)理工作，以取得患者的積極配合，指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)正確的床上排尿、排便以及相關(guān)功能鍛煉，要求患者掌握正確咳嗽以及咳痰的方法，按照醫(yī)囑對(duì)該類患者展開肝腎功能檢查以及血常規(guī)化驗(yàn)；手術(shù)結(jié)束后，要求患者保持平臥位12 h，并于穿刺部位做沙袋加壓包扎處理，時(shí)間控制在6 h左右，要求患者保持良好的制動(dòng)狀態(tài)；密切監(jiān)測(cè)患肢血液運(yùn)行狀況，了解患者足背動(dòng)脈搏動(dòng)是否正常，檢查并記錄患肢是否腫脹、皮膚溫度及色澤是否正常；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，對(duì)患者予以及時(shí)且有效地抗凝藥物治療，從而保證患者血管具有相對(duì)理想的通暢率，用藥過程中嚴(yán)格觀察是否伴有傷口滲血、黑便以及血尿等一系列不良狀況，如果有，需要立即查找原因，并采取針對(duì)性的處理措施。

4 結(jié)語

國外研究證實(shí)，建立足部護(hù)理方案是預(yù)防糖尿病足的有效方法，且護(hù)理人員在預(yù)防以及控制糖尿病足工作中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。隨著我國糖尿病?？谱o(hù)理隊(duì)伍的不斷發(fā)展和壯大，應(yīng)嘗試建立一套完善的糖尿病足篩查系統(tǒng)，并借助各種教育方式的綜合運(yùn)用以實(shí)現(xiàn)對(duì)糖尿病足的預(yù)見性干預(yù)，最終達(dá)成糖尿病足“重在預(yù)防”的這一積極目標(biāo)。

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