研究型醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的探索與實踐

■ 劉 濤 劉麗華 李 林 李書章

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命線、患者的命運線、員工的事業(yè)線。提高醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的永恒主題，也是世界各國共同面臨的難題。

1 醫(yī)療質(zhì)量問題是全球性問題

1.1 各國醫(yī)療質(zhì)量問題形勢嚴(yán)峻

國外文獻(xiàn)資料顯示，大約有2.9%-16.6%的住院患者發(fā)生過醫(yī)療不良事件，其中，美國3.7%、加拿大7.5%、丹麥9%、英國10.8%、日本11%、新西蘭12.9%、澳大利亞16.6%[1]。在美國，每年因醫(yī)療差錯導(dǎo)致20萬－40萬人死亡，遠(yuǎn)高于因交通事故、患乳腺癌和艾滋病而死亡的人數(shù)；每年醫(yī)療差錯傷害到150萬人，直接損失35億美元，由此額外產(chǎn)生的醫(yī)療費用高達(dá)550億美元[2]。

1.2 我國醫(yī)療質(zhì)量問題更加突出

根據(jù)國家有關(guān)部門報告和業(yè)內(nèi)專家估算，我國每年醫(yī)療糾紛訴訟案件約7萬例[3]，醫(yī)療投訴數(shù)量居全國消協(xié)統(tǒng)計榜的前三名，每年醫(yī)療差錯致死的人數(shù)在101.5萬-195.9萬人。而實際上，醫(yī)療問題的發(fā)生遵循“冰山理論”，大量不良事件被藏匿、隱瞞或忽視，實際發(fā)生的醫(yī)療問題更多。

1.3 解決醫(yī)療質(zhì)量問題呼喚管理創(chuàng)新

面對醫(yī)療質(zhì)量問題，發(fā)達(dá)國家采取各種標(biāo)準(zhǔn)化管理的措施，改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量：（1）建立風(fēng)險防控機制，部署全國性的醫(yī)療差錯強制報告系統(tǒng)，采用前瞻性質(zhì)量分析工具進(jìn)行風(fēng)險預(yù)警（如故障模式影響分析法，F(xiàn)MEA），減少醫(yī)療風(fēng)險事件的發(fā)生；（2）推行醫(yī)院質(zhì)量評價，如美國的JCI標(biāo)準(zhǔn)，用以規(guī)范醫(yī)院管理，保障醫(yī)療安全；（3）實施員工規(guī)范化操作管理，如德國制定了KTQ醫(yī)院管理制度和標(biāo)準(zhǔn)，對員工的規(guī)范化操作進(jìn)行檢查和質(zhì)量認(rèn)證；（4）改革支付控制辦法，如美國保險公司對手術(shù)遺留物品、空氣栓塞、血型錯配、褥瘡、血管插管相關(guān)感染等，均予以拒付；（5）全程監(jiān)管藥品使用，如英國國家衛(wèi)生和臨床技術(shù)優(yōu)化研究所（NICE），對新技術(shù)、藥物、器械的市場準(zhǔn)入開展評估，制訂臨床診治指南，確保為病人提供最高標(biāo)準(zhǔn)的臨床服務(wù)；（6）建立醫(yī)療責(zé)任險，減輕醫(yī)療差錯或事故的經(jīng)濟(jì)損失[4-5]。

相比國外成熟的醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化管理，我國醫(yī)院基本上是以人管人和制度管理為主，資源底數(shù)不清、醫(yī)療活動隨意、績效考核粗放、制度執(zhí)行不一、人員培訓(xùn)不足、員工素質(zhì)差異大等情況普遍存在，在這種模式下，管不全、管不到、管不住、管不好的情況普遍存在。推進(jìn)醫(yī)院管理模式向標(biāo)準(zhǔn)化管理轉(zhuǎn)變，已成為中國醫(yī)院提升醫(yī)療質(zhì)量、縮小與國外差距的首要任務(wù)。

2 質(zhì)量建設(shè)是研究型醫(yī)院建設(shè)的重中之重

2.1 研究型醫(yī)院擔(dān)負(fù)著疑難危重患者診療的繁重任務(wù)

《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出，城市醫(yī)院要在危重急癥和疑難病癥的診療方面發(fā)揮骨干作用。據(jù)統(tǒng)計，近3年，解放軍總醫(yī)院住院患者中疑難危重比例年均在75%以上，且67%以上都是來自全國各地的外地患者。危重患者的診療具有高難度、高風(fēng)險、高花費、高期望值的顯著特點，而醫(yī)院在治愈患者的同時，還要保持各項運營指標(biāo)的合理達(dá)標(biāo)，這就要求研究型醫(yī)院必須在醫(yī)療質(zhì)量上有硬功夫、真本領(lǐng)、高水平，又好又快地實現(xiàn)發(fā)展目標(biāo)。

2.2 研究型醫(yī)院承擔(dān)著公立醫(yī)院公益本質(zhì)的示范責(zé)任

國家《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見》提出“堅持公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，把維護(hù)人民健康權(quán)益放在第一位”，為公立醫(yī)院的社會責(zé)任定下了基調(diào)。研究型醫(yī)院作為國家和政府投資興建的公益單位，應(yīng)當(dāng)而且必須在發(fā)揮公益作用上走在各級醫(yī)院的前列，而其醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療水平、醫(yī)院運轉(zhuǎn)等情況，直接影響到公益作用的發(fā)揮。對研究型醫(yī)院而言，加強醫(yī)療質(zhì)量建設(shè)既是本職任務(wù)，更是社會責(zé)任。

2.3 研究型醫(yī)院肩負(fù)著引領(lǐng)質(zhì)量管理創(chuàng)新的重要使命

研究型醫(yī)院是國家軍隊衛(wèi)生政策、法規(guī)制度、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的主要發(fā)源地，有責(zé)任在質(zhì)量管理創(chuàng)新方面做出表率。研究型醫(yī)院是醫(yī)療、教學(xué)、科研的主要輻射基地，有義務(wù)深化質(zhì)量管理創(chuàng)新，帶動其他醫(yī)院的發(fā)展。研究型醫(yī)院具有較長的歷史、領(lǐng)先的學(xué)科、大批的專家、先進(jìn)的網(wǎng)絡(luò)和豐富的管理經(jīng)驗，有條件開展高水平的質(zhì)量管理創(chuàng)新。研究型醫(yī)院要出一流的學(xué)科、一流的人才、一流的技術(shù)、一流的成果、一流的標(biāo)準(zhǔn)，步入世界名院的行列，更離不開質(zhì)量管理創(chuàng)新。

3 解放軍總醫(yī)院強化醫(yī)療質(zhì)量管理的探索實踐

3.1 全面升級質(zhì)量戰(zhàn)略

根據(jù)公立醫(yī)院的公益要求、新醫(yī)改的改革要求、研究型醫(yī)院的深化要求和醫(yī)院持續(xù)發(fā)展的現(xiàn)實要求，更新質(zhì)量觀念，強化質(zhì)量意識，優(yōu)化質(zhì)量方針，形成指導(dǎo)醫(yī)院科學(xué)發(fā)展的質(zhì)量戰(zhàn)略。

3.1.1 明確“三種顏色”的質(zhì)量定位。傳承紅色基因，把解放軍總醫(yī)院的起源——中央紅軍醫(yī)院的基因傳承下去，永守總醫(yī)院“允忠允誠、至精至愛”的核心價值觀；定格綠色使命，著眼能打仗、打勝仗，把為部隊服務(wù)、為戰(zhàn)爭服務(wù)作為醫(yī)院的根本職能所在，高標(biāo)準(zhǔn)完成建設(shè)現(xiàn)代后勤“三大任務(wù)”；當(dāng)好白衣天使，堅守醫(yī)學(xué)本道、醫(yī)院本職、醫(yī)者本德、醫(yī)術(shù)本真，努力當(dāng)好公立醫(yī)院公益作用的表率，讓醫(yī)院保持純潔的圣地、仁道的巨塔。

3.1.2 確立“四個醫(yī)療”的質(zhì)量要求。強調(diào)“規(guī)范醫(yī)療”，所有的醫(yī)療活動遵循規(guī)范流程，所有流程都有執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，所有標(biāo)準(zhǔn)落實到崗位職責(zé)和考核，確保醫(yī)療質(zhì)量的同質(zhì)性；強調(diào)“集成醫(yī)療”，集成專家、技術(shù)、設(shè)備、信息的密集優(yōu)勢，在疑難危重患者聯(lián)合救治上形成常態(tài)；強調(diào)“安全醫(yī)療”，把患者安全放在第一位，診療全流程體現(xiàn)風(fēng)險預(yù)警、隱患防范、得當(dāng)處置，努力實現(xiàn)“零缺陷”；強調(diào)“溫馨醫(yī)療”，待患如親，身心并護(hù)，尊重選擇，極致服務(wù)，創(chuàng)建融洽和諧的醫(yī)患關(guān)系。

3.1.3 強化“四百工程”的質(zhì)量支撐。培育“百位名醫(yī)”，保持和發(fā)展醫(yī)院在各專業(yè)領(lǐng)域、學(xué)術(shù)組織的頂端優(yōu)勢；培育“百名新秀”，造就一支富有創(chuàng)造力、沖擊力、發(fā)展力的青年預(yù)備隊；培育“百項優(yōu)勢”，在亞專科層面形成一批國內(nèi)外的馳名品牌；培育“百病妙訣”，發(fā)展疑難復(fù)雜疾病治療的“一招鮮”，看別人看不了的病，做別人做不了的手術(shù)。

3.1.4 追求“四個愿景”的質(zhì)量夢想。把強國夢、強軍夢、健康夢落實到強院夢。努力實現(xiàn)：對病人來講，不托人就能在醫(yī)院得到同等的醫(yī)護(hù)質(zhì)量保證；對工作人員來講，有一個好平臺、好環(huán)境、好心情去追求事業(yè)；對管理者來講，按照標(biāo)準(zhǔn)自控運行，“不需揚鞭自奮蹄”；對社會貢獻(xiàn)度和戰(zhàn)場適應(yīng)度來講，體現(xiàn)“總”字的氣魄、“總”字的胸懷、“總”字的責(zé)任。

3.2 用標(biāo)準(zhǔn)化提高醫(yī)療質(zhì)量

通過標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)年、標(biāo)準(zhǔn)深化年、標(biāo)準(zhǔn)落實年、標(biāo)準(zhǔn)驗收年4個建院主題年活動，集成ISO、JCI標(biāo)準(zhǔn)和國家評審標(biāo)準(zhǔn)、軍隊評審標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院規(guī)章制度，吸取400多個國際、國內(nèi)、院內(nèi)醫(yī)療問題案例的經(jīng)驗教訓(xùn)，形成解放軍總醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)體系和實施路徑。

3.2.1 建立了以“四個指南”為主體的管理標(biāo)準(zhǔn)體系。一是《醫(yī)院運營指南》，是醫(yī)院建設(shè)戰(zhàn)略層面的標(biāo)準(zhǔn)，通過流程、崗位、制度、績效等要素的再造，建立和完善醫(yī)院的八大體系。戰(zhàn)略體系，規(guī)定了醫(yī)院發(fā)展的戰(zhàn)略目標(biāo)、指導(dǎo)思想、規(guī)劃部署和決策程序等；文化體系，規(guī)定了醫(yī)院的核心理念、文化制度以及精神文化、制度文化、物質(zhì)文化建設(shè)的主要內(nèi)容；組織體系，規(guī)定了醫(yī)院的行政管理、學(xué)術(shù)管理的組織架構(gòu)，明確了員工編配、招聘、培養(yǎng)和使用的基本原則；流程體系，規(guī)定了院、部、科、崗四級工作流程的規(guī)劃、設(shè)計、執(zhí)行、優(yōu)化的基本要求；制度體系，規(guī)定了醫(yī)院制度的規(guī)劃、設(shè)計、落實和更新的流程辦法；績效體系，規(guī)定了績效管理的組織、設(shè)計、考核、改進(jìn)等方面的步驟和方法；標(biāo)準(zhǔn)體系，規(guī)定了醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化工作的組織職責(zé)、規(guī)劃計劃、制定審核、貫標(biāo)實施、檢查評審、反饋改進(jìn)的流程要求；信息體系，規(guī)定了醫(yī)院信息化建設(shè)的總目標(biāo)，明確了醫(yī)療信息化、管理信息化、保障與供應(yīng)鏈信息化的實施要求。二是《業(yè)務(wù)運行指南》，對運營指南細(xì)化分解，明確了醫(yī)療、教學(xué)、科研、保障、管理及文化建設(shè)等各個方面的運行流程和標(biāo)準(zhǔn)。比如醫(yī)療方面的患者服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，對患者急診的分診、接診、會診、搶救、分流，門診的導(dǎo)醫(yī)、掛號、分診、接診、檢查、用藥，住院的登記、接待、檢診、治療、護(hù)理、隨訪、值班交接班，手術(shù)的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后及麻醉，重癥監(jiān)護(hù)的收治、治療、陪檢、鎮(zhèn)痛、轉(zhuǎn)出，以及健康體檢、臨床檢驗、影像檢查、特殊診療、營養(yǎng)膳食等10個方面，詳細(xì)規(guī)定了醫(yī)生、護(hù)士、技師的崗位資質(zhì)、工作流程、環(huán)節(jié)職責(zé)、時限要求，把國家、軍隊、行業(yè)的制度，鎖定到標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定路徑上來，提高了對醫(yī)療行為的約束力。三是《員工行為指南》。把業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)按照3個崗類、8個崗系、40個崗群、473個崗位細(xì)化到每個崗位，規(guī)定了各類人員的主要職責(zé)和重要考評指標(biāo)，簡單好記、考評方便，保證了業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)向崗位末端的落實。四是《標(biāo)準(zhǔn)考核指南》。在前三個指南的基礎(chǔ)上，抽取其中的關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)和考核指標(biāo)，作為督促檢查、考核驗收的抓手，配套建立“標(biāo)準(zhǔn)化運行監(jiān)測考評信息化平臺”，開展全崗位、全要素、全過程、全時限的信息化監(jiān)測，實現(xiàn)了原始數(shù)據(jù)自動采集、目標(biāo)信息自動提取、保障需求自動提交、預(yù)測預(yù)警自動完成。

3.2.2 建立以“四個醫(yī)療”為核心的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)體系。按照尊重規(guī)律、遵守規(guī)則、遵照規(guī)范、遵循路徑的原則，從規(guī)范“四個醫(yī)療”的基本概念入手，對全院所有科室的常見病、多發(fā)病如何實施“四個醫(yī)療”進(jìn)行規(guī)定，明確每種疾病的診斷、入院、治療、集成醫(yī)療、用藥安全、并發(fā)癥預(yù)防、危急值、出院、知情同意、身心并護(hù)、隨訪等11個方面的標(biāo)準(zhǔn)，實現(xiàn)了技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)與管理標(biāo)準(zhǔn)互成一體、同步運行。

3.2.3 建立以持續(xù)改進(jìn)為目標(biāo)的常態(tài)運行機制。建立標(biāo)準(zhǔn)化統(tǒng)籌推進(jìn)機制，設(shè)立院、部、科三級標(biāo)準(zhǔn)化辦公室，成立了院標(biāo)準(zhǔn)化運行科，強化了組織力量。建立標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)與考核機制，形成集中輔導(dǎo)、自學(xué)討論、理論測評、模擬教學(xué)、實兵操練“五位一體”的貫標(biāo)方法。建立科室標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)審機制，統(tǒng)一內(nèi)審的資質(zhì)、方法、頻次、量表，形成科室標(biāo)準(zhǔn)自查、自糾、自改的良性循環(huán)。建立標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)改進(jìn)機制，大力推廣數(shù)字化臨床路徑管理，持續(xù)開展“品管圈”活動，圍繞一線問題，研究落標(biāo)辦法，推動了標(biāo)準(zhǔn)化的落實。

3.3 用信息化提升管理效率

3.3.1 實行“十率±X”核心指標(biāo)導(dǎo)航。挑選平均住院日、床位使用率、藥費比、成本率、滿意率、感染現(xiàn)患率、不良事件發(fā)生率、出入院第一診斷符合率、會診及時率、醫(yī)療文書合格率等10個關(guān)鍵指標(biāo)，實行“十率”指標(biāo)信息導(dǎo)航，實時掌握醫(yī)院運行狀態(tài)，隨時監(jiān)控院、部、科甚至到個人的指標(biāo)完成情況，大大提高了標(biāo)準(zhǔn)落實的效度。

3.3.2 實行ERP人財物運營管理。開發(fā)運用醫(yī)院資源管理系統(tǒng)（ERP），全過程、全要素、全覆蓋，對人、財、物實施動態(tài)監(jiān)管，通過ERP管理，核減各類保障人員2200多人，減少人力成本5000萬元，工作效益提高8%；藥品庫存下降70%，器械和物資庫存下降68%，行政性消耗減低15%，節(jié)能降耗20%，醫(yī)院綜合成本率下降4.6%。

3.3.3 實行基于流程崗位的績效考核。建立醫(yī)師、護(hù)士、技師的崗位績效信息化考評系統(tǒng)，對崗位標(biāo)準(zhǔn)落實情況進(jìn)行精確評估。比如，醫(yī)師系列中，按技術(shù)難度、風(fēng)險程度、勞動強度和責(zé)任4個維度對近3000項手術(shù)進(jìn)行量化考核，較好解決了手術(shù)醫(yī)師之間工作質(zhì)量難以比較的問題；引入DRG相對權(quán)重和病例組合指數(shù)，對非手術(shù)醫(yī)師收治患者的工作量和疑難復(fù)雜度進(jìn)行量化考核，體現(xiàn)了非手術(shù)醫(yī)師的特點。又如，研發(fā)“醫(yī)技運營管理信息系統(tǒng)”，集成技師工作量信息和各業(yè)務(wù)流程進(jìn)展?fàn)顟B(tài)，考核門診病人和住院病人當(dāng)日檢查通過率、三日檢查通過率等關(guān)鍵績效指標(biāo)，有效提高了檢查效率，突破了檢查預(yù)約時間長的瓶頸。

3.4 用精細(xì)化控制關(guān)鍵節(jié)點

3.4.1 全員資質(zhì)匹配。對醫(yī)生、護(hù)士、技術(shù)等業(yè)務(wù)崗位，明確出診、主診、手術(shù)、會診、護(hù)理、保健、大型設(shè)備操作等方面的人員資質(zhì)要求。所有人員上崗前，必須接受規(guī)范化的培訓(xùn)和考核，持證上崗，保證員工能力與崗位需求相適應(yīng)。

3.4.2 全程時限管理。對掛號分診、檢查預(yù)約、辦理住院、病情評估、三級查房、手術(shù)核對、病房巡視、心理疏導(dǎo)、患者告知、點餐送餐、消毒供應(yīng)等有時限性的環(huán)節(jié)，明確規(guī)定時限和頻次，保證員工在規(guī)定時間要求節(jié)點內(nèi)完成規(guī)定動作任務(wù)。

3.4.3 全面閉環(huán)保障。對藥品、材料、設(shè)備的采、供、用，全面實施閉環(huán)式管理。實行提需權(quán)、計劃權(quán)、采購權(quán)、監(jiān)管權(quán)“四權(quán)分離”，公開透明、互相監(jiān)督；建立連續(xù)性的供應(yīng)鏈體系，對入庫、貯藏、分配、外送、回收、更新、報廢等全面實行“唯一條碼”管理，物資流向和進(jìn)度實時可控；對合理用藥、目錄外用藥、高值耗材使用等實行“數(shù)碼標(biāo)簽”管理，及時預(yù)警和制止藥品器械使用中的不規(guī)范行為。

3.4.4 全院盲評效果。在門診、病房等多個地方，設(shè)立患者滿意度按鍵式評價系統(tǒng)，依靠信息化，“背靠背”評價醫(yī)護(hù)質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，減少了過去問卷評價的“虛數(shù)”，獲得了患者的真實反饋。評價系統(tǒng)運行兩年來，有力地督促了醫(yī)務(wù)人員自覺改進(jìn)作風(fēng)、改進(jìn)質(zhì)量、改進(jìn)溝通，地方患者滿意率從兩年前的75%提升到現(xiàn)在的96%，軍隊患者滿意度保持在99%以上。

通過醫(yī)療質(zhì)量管理的改革創(chuàng)新，醫(yī)院各項運營指標(biāo)呈現(xiàn)良好走勢。2013年，醫(yī)院平均住院日8.60天，藥費比35.47%，抗菌藥物使用率36.57%，診斷符合率、會診及時率、感染率、抗菌藥物使用率等全部達(dá)標(biāo)，醫(yī)療質(zhì)量安全得到有力加強。2014年前5個月，外科首次實現(xiàn)了患者“零投訴”，非預(yù)期二次手術(shù)比2013年同期下降80%；內(nèi)科疑難危重?fù)尵瘸晒β侍岣叩?8%；心?；颊逥toB 時間（從進(jìn)入醫(yī)院大門，到球囊擴(kuò)張疏通血管的時間）達(dá)到77分鐘，比國際標(biāo)準(zhǔn)短13分鐘（國際標(biāo)準(zhǔn)≤90分鐘）；急診生化檢驗及時率提高到96.9%。員工的精神面貌和工作效率得到改善，按標(biāo)準(zhǔn)運行逐漸成為習(xí)慣，按考核指標(biāo)導(dǎo)航成為關(guān)注的焦點，“不用揚鞭自奮蹄”的正性文化正在形成。

[1]Baker GR, Norton PG, Flintoft V, et al.The Canadian Adverse Events Study: the incidence of adverse events among hospital patients in Canada[J].CMAJ,2004(170):1678-1686.

[2]James John T.A new, evidence-based estimate of patient harms associated with hospital care[J].Journal of Patient Safety,2013, 9(3):122-128.

[3]張艷玲.2013年全國醫(yī)療機構(gòu)門診量73億人次 醫(yī)療糾紛7萬件[EB/OL].(2014-03-06)[2014-05-25].http://www.china.com.cn/news/2014lianghui/2014-03/06/content_31697219.htm.

[4]程艷敏,劉巖,劉亞民.醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警和防控機制的研究進(jìn)展[J].中華醫(yī)院管理雜志,2007,23(4):265-267.

[5]美國醫(yī)療機構(gòu)評審國際聯(lián)合委員會.美國醫(yī)療機構(gòu)評審國際聯(lián)合委員會醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)[M].王羽,莊一強,孫陽,譯.4版.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2012.