家庭責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)人員配置標(biāo)準(zhǔn)的案例分析

陳麗潔，楊慧亨，楊文秀

目前世界上有50多個(gè)國(guó)家和地區(qū)推行了全科/家庭責(zé)任醫(yī)生制度，通過(guò)開(kāi)展全科/家庭責(zé)任醫(yī)生服務(wù)，提高了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性、綜合性，促進(jìn)了醫(yī)務(wù)人員間彼此分享知識(shí)和技能，達(dá)到了節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用、有效管理居民健康和提高居民滿(mǎn)意度的目的[1]。2009年新醫(yī)改實(shí)施后，我國(guó)各地也積極探索推行家庭責(zé)任醫(yī)生工作制。此次研究收集到安徽、福建、甘肅、四川、廣東、浙江等17個(gè)省(自治區(qū)/直轄市)根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》(2011年出臺(tái))結(jié)合本地實(shí)際出臺(tái)的政府關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的實(shí)施意見(jiàn)。另外，山東省、北京市、天津市、合肥市、南京市等15個(gè)省市出臺(tái)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)的具體實(shí)施方案。但目前在全國(guó)范圍內(nèi)對(duì)于家庭責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的人員配備標(biāo)準(zhǔn)、合作機(jī)制、工作職責(zé)、組織管理等方面尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究基于天津市家庭責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的建設(shè)和服務(wù)現(xiàn)狀，對(duì)家庭責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)人員配置標(biāo)準(zhǔn)和分工協(xié)作管理流程中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析。

1 案例分析

天津市最早在和平區(qū)推行家庭責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式，和平區(qū)家庭責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)在人員配置、服務(wù)內(nèi)容和范圍、工作職責(zé)分工以及組織管理等方面的具體情況相對(duì)穩(wěn)定、清晰。本研究選取和平區(qū)3家(A、B、C)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)研。

1.1 團(tuán)隊(duì)建設(shè)基本情況 (1)團(tuán)隊(duì)模式：和平區(qū)家庭責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)分為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)(中心團(tuán)隊(duì))和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站家庭責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)(站團(tuán)隊(duì))兩種模式。A機(jī)構(gòu)共有7個(gè)團(tuán)隊(duì)，其中中心團(tuán)隊(duì)3個(gè)、站團(tuán)隊(duì)4個(gè)，每個(gè)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)1～2個(gè)居委會(huì)；B機(jī)構(gòu)共有5個(gè)團(tuán)隊(duì)，中心團(tuán)隊(duì)1個(gè)、站團(tuán)隊(duì)4個(gè)，每個(gè)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)2～3個(gè)居委會(huì)；C機(jī)構(gòu)共有8個(gè)團(tuán)隊(duì)，中心團(tuán)隊(duì)7個(gè)、站團(tuán)隊(duì)1個(gè)，每個(gè)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)1～2個(gè)居委會(huì)。(2)人員配置方面：中心團(tuán)隊(duì)一般不配備預(yù)防保健人員、藥劑人員、檢驗(yàn)人員等，僅由這些獨(dú)立科室提供相關(guān)技術(shù)服務(wù)支持；站團(tuán)隊(duì)根據(jù)診療特點(diǎn)和服務(wù)區(qū)域大小等因素，另配置一定數(shù)量的預(yù)防保健人員、藥劑人員等。每個(gè)團(tuán)隊(duì)均配有1名公共衛(wèi)生人員。(3)服務(wù)內(nèi)容方面：在中心醫(yī)院，包括預(yù)防接種在內(nèi)的部分預(yù)防保健工作由預(yù)防保健科分擔(dān)，對(duì)60歲以上老年人的查體工作也可由預(yù)防保健科協(xié)助團(tuán)隊(duì)共同完成。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，這部分工作主要由公共衛(wèi)生人員承擔(dān)，其他成員協(xié)助；另外，諸如掛號(hào)收費(fèi)等財(cái)務(wù)、工勤工作需由護(hù)理人員兼任。(4)職責(zé)分工和合作交流方面：中心團(tuán)隊(duì)成員一般在各自獨(dú)立的科室工作，各司其職，工作交叉和交流不多；站團(tuán)隊(duì)因在同一場(chǎng)所辦公，多強(qiáng)調(diào)全員參與，成員之間會(huì)根據(jù)各自的時(shí)間和精力互相合作、互相幫助。但也有少數(shù)站團(tuán)隊(duì)強(qiáng)調(diào)專(zhuān)病管理，按照公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行分工，項(xiàng)目承擔(dān)者獨(dú)立完成電話(huà)預(yù)約、隨訪(fǎng)、健康檔案的更新等各項(xiàng)工作。

1.2 現(xiàn)存問(wèn)題

1.2.1 團(tuán)隊(duì)人員配置問(wèn)題 (1)家庭責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的組建缺少明確的隊(duì)員準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。目前由于基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人才短缺、社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)工作量大、家庭責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的組建多是由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)指派和規(guī)定，沒(méi)有明確的隊(duì)員準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和選拔方法，導(dǎo)致家庭責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的服務(wù)能力和服務(wù)質(zhì)量不能得到有效保障。對(duì)團(tuán)隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)的任命也多是行政指令，并沒(méi)有對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)培訓(xùn)。(2)家庭責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)工作多流于形式，團(tuán)隊(duì)成員職責(zé)分工不明確。部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)沒(méi)有深刻理解家庭責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的內(nèi)涵，忽略了家庭責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)在健康管理、健康促進(jìn)方面的作用，只片面強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)的工作形式，要求所有社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目全員參與，僅為了完成工作任務(wù)量，而沒(méi)有明確的分工。(3)團(tuán)隊(duì)缺乏有效的激勵(lì)機(jī)制。多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)沒(méi)有針對(duì)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行績(jī)效考核以及相應(yīng)的激勵(lì)措施。即使部分機(jī)構(gòu)有針對(duì)團(tuán)隊(duì)的績(jī)效考核，也多停留在指標(biāo)完成情況的考量，而符合成本效益的預(yù)防保健服務(wù)并沒(méi)有納入考核中，常導(dǎo)致這部分工作被忽略。而忽視預(yù)防保健與家庭責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)的目的是完全背離的。

1.2.2 團(tuán)隊(duì)服務(wù)問(wèn)題 研究發(fā)現(xiàn)，許多機(jī)構(gòu)對(duì)家庭責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)的內(nèi)涵并不十分明確。首先，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心向家庭責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)新模式整體轉(zhuǎn)型的認(rèn)識(shí)中存在誤區(qū)，只關(guān)注到整體轉(zhuǎn)型的形態(tài)轉(zhuǎn)變，而忽視了整體轉(zhuǎn)型的內(nèi)在改革和內(nèi)涵建設(shè)，忽視了整體轉(zhuǎn)型的內(nèi)在動(dòng)因。其次，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療的功能逐漸萎縮，團(tuán)隊(duì)服務(wù)重公共衛(wèi)生輕醫(yī)療的趨勢(shì)明顯。因公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目有明確的投入政策和項(xiàng)目考核指標(biāo)，且任務(wù)量大，團(tuán)隊(duì)成員常將較多的時(shí)間和精力投入到公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目上，而忽視了基本醫(yī)療服務(wù)。

1.2.3 分工協(xié)作問(wèn)題 對(duì)3家主管家庭責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)業(yè)務(wù)的機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)和團(tuán)隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)進(jìn)行了深入訪(fǎng)談。用現(xiàn)場(chǎng)觀(guān)察法對(duì)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行跟蹤觀(guān)察，每個(gè)成員2天。與團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行座談，總結(jié)出了現(xiàn)有家庭責(zé)任醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)在分工協(xié)作機(jī)制方面存在的弊端，主要包括：團(tuán)隊(duì)成員未根據(jù)專(zhuān)業(yè)特長(zhǎng)明確分工，服務(wù)中存在重復(fù)服務(wù)、過(guò)度服務(wù)和服務(wù)盲區(qū)；團(tuán)隊(duì)成員間的協(xié)作性不高，彼此孤立地進(jìn)行服務(wù)，缺乏團(tuán)隊(duì)之間的協(xié)作機(jī)制，造成信息閉塞。

2 家庭責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)工作機(jī)制的優(yōu)化

研究在廣泛聽(tīng)取團(tuán)隊(duì)人員和管理者意見(jiàn)的基礎(chǔ)上結(jié)合專(zhuān)家咨詢(xún)，并通過(guò)重新配置團(tuán)隊(duì)成員、重構(gòu)團(tuán)隊(duì)的分工與協(xié)作職責(zé)、進(jìn)行規(guī)范的團(tuán)隊(duì)管理，使家庭責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)工作能夠高質(zhì)高效地完成。

2.1 家庭責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)人員配置新方案 在《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)發(fā)〔2011〕23號(hào))、《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》(2011年版)等國(guó)家宏觀(guān)政策文件的指導(dǎo)下，基于天津市家庭責(zé)任醫(yī)生工作的現(xiàn)狀和專(zhuān)家咨詢(xún)，廣泛結(jié)合家庭責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員的意見(jiàn)，制定了團(tuán)隊(duì)人員配置的新方案。(1)家庭責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員“5+1”基本配置模式?！?”指2名全科醫(yī)生，2名注冊(cè)護(hù)士，1名公共衛(wèi)生人員；“1”指1名中醫(yī)醫(yī)生(有條件地區(qū)配置)。團(tuán)隊(duì)成員入選條件為：全科醫(yī)生必須經(jīng)過(guò)規(guī)范化培訓(xùn)或轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，取得了相關(guān)培訓(xùn)合格證書(shū)，并已注冊(cè)成為全科執(zhí)業(yè)醫(yī)師；公共衛(wèi)生人員必須是本科及本科以上的公共衛(wèi)生相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員，并取得公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書(shū)。(2)服務(wù)范圍與內(nèi)容。以轄區(qū)內(nèi)的責(zé)任家庭為基本服務(wù)單元，每個(gè)家庭責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)戶(hù)數(shù)在3 000～4 000戶(hù)，服務(wù)人口數(shù)量在1萬(wàn)人左右。按照“分片包干、團(tuán)隊(duì)合作、責(zé)任到人”的原則，為居民提供連續(xù)、綜合、協(xié)調(diào)的健康管理。發(fā)揮社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)雙重網(wǎng)底的功能，其中公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目主要以國(guó)家11項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)，鼓勵(lì)有條件的地區(qū)向居民提供腦卒中患者健康管理、殘疾人康復(fù)管理、大腸癌篩查等項(xiàng)目。

2.2 職責(zé)分工與協(xié)作

2.2.1 全科醫(yī)生 全科醫(yī)生為轄區(qū)居民提供門(mén)診、醫(yī)院的轉(zhuǎn)診和會(huì)診等服務(wù)，為行動(dòng)不便、確有需要的居民提供上門(mén)訪(fǎng)視、家庭出診、家庭康復(fù)指導(dǎo)等服務(wù)[2]；使用和更新健康檔案；進(jìn)行健康教育和健康管理，包括：(1)老年人健康管理。體格檢查，解釋健康體檢結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)健康指導(dǎo)。(2)慢性病患者健康管理。對(duì)就診患者進(jìn)行隨訪(fǎng)，對(duì)已確診的慢性病患者提供基本藥物、調(diào)整用藥，對(duì)隨訪(fǎng)指標(biāo)控制不滿(mǎn)意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者主動(dòng)隨訪(fǎng)轉(zhuǎn)診[3]。協(xié)助公共衛(wèi)生人員開(kāi)展傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)道和處理工作以及衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管工作。

2.2.2 公共衛(wèi)生人員 公共衛(wèi)生人員的職責(zé)以國(guó)家11項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)，為轄區(qū)居民提供預(yù)防保健工作；評(píng)估社區(qū)人群的健康狀況，制定健康教育年度計(jì)劃，并對(duì)高危人群、重點(diǎn)人群進(jìn)行健康教育和健康干預(yù)；負(fù)責(zé)居民健康檔案的更新與管理；負(fù)責(zé)轄區(qū)傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件的報(bào)道工作。協(xié)助全科醫(yī)生進(jìn)行重點(diǎn)人群的健康管理，包括：(1)老年人健康管理。預(yù)約查體時(shí)間、老年人生活方式和健康狀況評(píng)估、簡(jiǎn)單的體格檢查(包括體溫、脈搏、身高、體質(zhì)量、腰圍等)等，并更新健康檔案。(2)慢性病患者健康管理。對(duì)隨訪(fǎng)指標(biāo)控制滿(mǎn)意的慢性病患者定期隨訪(fǎng)，并更新健康檔案。

2.2.3 護(hù)士 護(hù)士主要配合全科醫(yī)生為服務(wù)對(duì)象提供輸液、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等診療護(hù)理服務(wù)；協(xié)助全科醫(yī)生及時(shí)更新、補(bǔ)充相應(yīng)診療記錄內(nèi)容；協(xié)助中醫(yī)醫(yī)生為轄區(qū)居民提供中醫(yī)預(yù)防保健和基本醫(yī)療服務(wù)；協(xié)助公共衛(wèi)生人員進(jìn)行隨訪(fǎng)、開(kāi)展健康教育；配合醫(yī)生對(duì)患者及家屬進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)和建議。同時(shí)協(xié)助全科醫(yī)生和公共衛(wèi)生人員進(jìn)行轄區(qū)傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件的報(bào)道和處理工作以及衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管工作。

2.2.4 中醫(yī) 中醫(yī)負(fù)責(zé)為轄區(qū)居民提供中醫(yī)藥預(yù)防保健和基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；鼓勵(lì)配合“國(guó)醫(yī)堂”的建設(shè)，為轄區(qū)居民提供中醫(yī)適宜技術(shù)。另外，中醫(yī)負(fù)責(zé)承擔(dān)社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中的中醫(yī)藥部分，包括中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)、重點(diǎn)人群的中醫(yī)健康干預(yù)等。

2.3 團(tuán)隊(duì)管理 團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)采用競(jìng)聘上崗、雙向選擇的用人機(jī)制。團(tuán)隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)實(shí)行競(jìng)聘上崗，團(tuán)隊(duì)其他醫(yī)務(wù)人員實(shí)行雙向選擇，擇優(yōu)聘用。團(tuán)隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)作為家庭責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的總協(xié)調(diào)者與管理者[4]，履行計(jì)劃、組織、協(xié)調(diào)、管理、控制及考評(píng)等管理職能，包括年度服務(wù)目標(biāo)和計(jì)劃的制定、團(tuán)隊(duì)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)各部門(mén)之間或與居委會(huì)等外部機(jī)構(gòu)部門(mén)之間的溝通協(xié)調(diào)、團(tuán)隊(duì)各項(xiàng)服務(wù)工作的組織和分配實(shí)施、團(tuán)隊(duì)成員之間的責(zé)權(quán)分工以及對(duì)團(tuán)隊(duì)服務(wù)的內(nèi)部考評(píng)等。

建立團(tuán)隊(duì)績(jī)效考核方法。采用專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行第三方評(píng)價(jià)、衛(wèi)生行政部門(mén)績(jī)效考核、團(tuán)隊(duì)所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)考評(píng)以及團(tuán)隊(duì)內(nèi)部自評(píng)等相互結(jié)合的多級(jí)績(jī)效考評(píng)制度。針對(duì)家庭責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)內(nèi)容的完成情況和服務(wù)效果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，包括服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量以及服務(wù)居民的滿(mǎn)意度等情況[5]，應(yīng)重視和突出預(yù)防保健服務(wù)方面指標(biāo)的權(quán)重和比例，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)和提高家庭責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)對(duì)所服務(wù)居民的健康照顧能力。

3 討論與思考

天津市從2011年在和平、河北兩區(qū)啟動(dòng)家庭責(zé)任醫(yī)生服務(wù)模式的試點(diǎn)到2012年出臺(tái)《天津市城區(qū)推進(jìn)家庭責(zé)任醫(yī)生工作指導(dǎo)方案》，并全面推廣家庭責(zé)任醫(yī)生服務(wù)模式，探索出了家庭責(zé)任醫(yī)生“分片包干、團(tuán)隊(duì)合作、責(zé)任到人”的工作模式。從實(shí)踐效果來(lái)看，一方面，團(tuán)隊(duì)合作確實(shí)產(chǎn)生了“1+1>2”的服務(wù)效益，但另一方面，家庭責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)缺位、分工不明確、管理失效，使得團(tuán)隊(duì)服務(wù)在實(shí)踐中重復(fù)勞動(dòng)、重公共衛(wèi)生輕醫(yī)療等現(xiàn)象突出，較大地影響了團(tuán)隊(duì)工作效率，甚至背離團(tuán)隊(duì)設(shè)立之初的目的。本研究通過(guò)重新配置團(tuán)隊(duì)成員，重構(gòu)團(tuán)隊(duì)分工協(xié)作機(jī)制，規(guī)范團(tuán)隊(duì)管理，以期彌補(bǔ)現(xiàn)有工作模式的不足。

另外，要想充分發(fā)揮家庭責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的服務(wù)效益，僅僅進(jìn)行團(tuán)隊(duì)內(nèi)部的改革是不夠的，更需要外圍政策環(huán)境的引導(dǎo)和支持。例如，天津全民醫(yī)保、老齡化加劇的現(xiàn)狀以及社區(qū)以藥物為主要治療手段的現(xiàn)實(shí)，使得總額預(yù)付制的限額制約了社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的開(kāi)展。改革醫(yī)保支付方式，發(fā)揮政策導(dǎo)向作用(如試行社區(qū)首診制[6]和分級(jí)診療制度等)，可以增強(qiáng)家庭責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)基本醫(yī)療服務(wù)的功能，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)功能齊頭并進(jìn)。

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