新生兒疼痛評(píng)估進(jìn)展

賀 芳 綜述；李 漓 審校

（南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院 護(hù)理部，廣東 廣州 510282）

新生兒在住院期間往往要反復(fù)接受各種疼痛刺激，包括動(dòng)靜脈穿刺、腰椎穿刺、插尿管、插胃管以及氣管插管等。良好的疼痛管理對新生兒的康復(fù)及成長發(fā)育非常重要，但臨床上對新生兒疼痛的處理往往不足[1]。缺乏適當(dāng)?shù)奶弁丛u(píng)估可能是新生兒疼痛治療不足的主要因素之一；評(píng)估是疼痛處理關(guān)鍵的第一步。積極準(zhǔn)確地評(píng)估疼痛，不僅可以識(shí)別疼痛的存在，還有助于疼痛治療效果的評(píng)價(jià)。筆者就新生兒疼痛評(píng)估進(jìn)展綜述如下。

1 概述

1.1 新生兒疼痛發(fā)生概況 Chen等[2]對新生兒ICU疼痛經(jīng)驗(yàn)的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，住院期間，每名早產(chǎn)兒平均遭受100次（11～544次）疼痛操作，足月兒平均遭受56.5次（12～249次）疼痛操作，而所有的疼痛操作都沒有采取鎮(zhèn)痛措施。Carbajal等[1]對430例新生兒操作性疼痛的流行病學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)，在6周研究期間統(tǒng)計(jì)的42 413次操作性疼痛中，2.1%僅采取了藥物鎮(zhèn)痛,18.2%僅采取了非藥物鎮(zhèn)痛，20.8%采取了藥物、非藥物或者兩者結(jié)合的鎮(zhèn)痛方式，而79.2%未采取相關(guān)的鎮(zhèn)痛措施。

1.2 新生兒疼痛的不良影響 早期反復(fù)的操作性疼痛刺激可影響早產(chǎn)兒大腦的發(fā)育[3]。疼痛刺激可引起代謝增加、灌注減少、呼吸和免疫改變、耗氧量增加、病情恢復(fù)差甚至加重病情，疼痛還可影響新生兒睡眠與覺醒狀態(tài)、食欲、母嬰交流等[4]。

1.3 新生兒疼痛評(píng)估的障礙 新生兒不能通過主訴來表達(dá)疼痛，只能通過面部表情、肢體活動(dòng)、睡眠/覺醒狀態(tài)、哭鬧、心率、血氧飽和度的變化等，來評(píng)估患兒是否存在疼痛[5]。評(píng)估是疼痛處理的首要前提，而護(hù)士和醫(yī)生缺乏疼痛知識(shí)教育[5]。

2 常用新生兒疼痛評(píng)估工具

2.1 新生兒疼痛/激惹與鎮(zhèn)靜量表（neonatal pain，agitation and sedation scale，N-PASS） 由美國芝加哥洛約拉大學(xué)Hummel等設(shè)計(jì)，用于評(píng)估足月兒和早產(chǎn)兒的疼痛程度和鎮(zhèn)靜水平。由5部分的行為和生理數(shù)據(jù)組成，包括哭鬧易怒、行為狀態(tài)、面部表情、四肢肌力和生命體征（心率、呼吸、血壓、血氧飽和度）[6]。 鎮(zhèn)靜每項(xiàng)計(jì)分 0、-1、-2，鎮(zhèn)靜總分 0～-10。疼痛每項(xiàng)計(jì)分0、1、2,胎齡＜30周時(shí)疼痛評(píng)估+1分,疼痛總分0～11。得分＞3分時(shí)，給予治療或干預(yù)措施。鎮(zhèn)靜水平分級(jí)為0分無鎮(zhèn)靜，-5～-2分輕度鎮(zhèn)靜，-10～＜-5 分深度鎮(zhèn)靜。

Hummel等用其評(píng)估23周以上新生兒足跟采血的急性疼痛、術(shù)后疼痛或者機(jī)械通氣新生兒的持續(xù)疼痛時(shí)，N-PASS都有良好的信度和效度[7]。Deindl等培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)用N-PASS來評(píng)估NICU新生兒疼痛和鎮(zhèn)靜水平，結(jié)果明顯提高了阿片類藥物的使用、其他藥物干預(yù)的應(yīng)用、醫(yī)護(hù)人員滿意度，而患兒機(jī)械通氣時(shí)間、住院天數(shù)和不良反應(yīng)無明顯差異[8]。

2.2 新生兒疼痛量表（Neonatal Infant Pain Scale，NIPS） 由加拿大東安大略兒童醫(yī)院Lawrence等制定，為多維疼痛評(píng)估工具，用于評(píng)估早產(chǎn)兒（＜37周）和足月兒（＞37周—產(chǎn)后6周）的操作性疼痛，如靜脈穿刺、肌內(nèi)注射等，包括面部表情、哭鬧、呼吸型態(tài)、活動(dòng)（上肢、腿部）和覺醒狀態(tài)[9]。除“哭鬧”評(píng)分0～2 分外，其余條目評(píng)分 0～1 分，總分 0～7 分，分值越高表示疼痛越嚴(yán)重[9]。本量表具有良好的信度和效度[9]。護(hù)士容易掌握，便于臨床操作，且不需要額外評(píng)估技能或工具[10]。用于評(píng)估新生兒術(shù)后疼痛時(shí)，＞4分采取鎮(zhèn)痛措施，評(píng)估者間信度高，敏感度和特異度高（＞90%），實(shí)用、簡便、可操作性強(qiáng)[11]。

2.3 早產(chǎn)兒疼痛量表（Premature Infant Pain Profile，PIPP） 由加拿大多倫多大學(xué)和麥吉爾大學(xué)Stevens等設(shè)計(jì)，用于評(píng)估嬰兒的急性疼痛，為多維疼痛評(píng)估工具，包括7個(gè)條目，其中行為3項(xiàng)（面部動(dòng)作：皺眉、擠眼、鼻唇溝加深），生理2項(xiàng)（心率和氧飽和度），情境2項(xiàng)（胎齡和行為狀態(tài)）[12]。 每個(gè)條目 0～3 分，＜28 周早產(chǎn)兒總分21分，足月兒總分18分。先記錄胎齡得分，在疼痛刺激前觀察嬰兒15 s記錄行為狀態(tài)得分、心率、血氧飽和度基礎(chǔ)值；疼痛刺激后即刻觀察患兒30 s，記錄期間生理和面部表情改變，評(píng)分并立即記錄[12]。PIPP用于評(píng)估急性操作性疼痛和術(shù)后疼痛有較好的信度和效度[13-14]。最近，Stevens等將其調(diào)整為修訂版早產(chǎn)兒疼痛量表（Premature Infant Pain Profile-Revised,PIPPR），保留原有7個(gè)條目，但對條目評(píng)分及總分進(jìn)行調(diào)整，以考慮胎齡和行為狀態(tài)對生理及行為變量的可能影響[15]。先在安靜狀態(tài)下觀察嬰兒15 s，評(píng)估記錄最高心率、最低血氧飽和度和行為狀態(tài)。操作后觀察嬰兒30 s，評(píng)估記錄最高心率、最低血氧飽和度以及面部動(dòng)作持續(xù)時(shí)間。如果心率改變、血氧飽和度改變、皺眉、擠眼和鼻唇溝加深5項(xiàng)之和＞0分，再計(jì)算糾正胎齡和基礎(chǔ)狀態(tài)下行為狀態(tài)的分值，相加得到總分[15]。因PIPP得分需要護(hù)士計(jì)算百分率，會(huì)影響其臨床可行性[16]。而研究結(jié)果表明，PIPP-R在極低胎齡兒中應(yīng)用具有良好的效度和可行性[15]。

2.4 新生兒面部編碼系統(tǒng)（Neonatal Facial Coding System,NFCS） 由加拿大不列顛哥倫比亞兒童醫(yī)院和不列顛哥倫比亞大學(xué)溫哥華校區(qū)Grunau等制定，根據(jù)面部動(dòng)作變化來評(píng)估早產(chǎn)兒和足月新生兒的疼痛，為單維疼痛評(píng)估工具，包括皺眉、擠眼、鼻唇溝加深、張口、嘴垂直伸展、嘴水平伸展、舌繃緊（呈杯狀）、下頜顫動(dòng)、縮唇（發(fā)“oo”音）、伸舌（僅用于評(píng)估早產(chǎn)兒）等10項(xiàng)。如果患兒無以上表現(xiàn)為0分，有其中1項(xiàng)為1分。本量表的總分最低0分，早產(chǎn)兒最高10分，足月兒最高9分（因“伸舌”僅用于評(píng)估早產(chǎn)兒），得分越高疼痛強(qiáng)度越高[17]。研究表明，NFCS用于評(píng)估足月新生兒的急性操作性疼痛時(shí)，比多維疼痛評(píng)估工具PIPP更敏感[18]。Peters等評(píng)估術(shù)后疼痛時(shí)將NFCS減少至5項(xiàng)（皺眉、擠眼、鼻唇溝加深、嘴水平伸展和舌繃緊），提高了對疼痛評(píng)估的特異性，但并不改變其效度和敏感性[19]。

2.5 CRIES新生兒術(shù)后疼痛測量工具（Neonatal Postoperative Pain Measurement Tool） 由美國密蘇里大學(xué)哥倫比亞分校Krechel等設(shè)計(jì)[20]，為多維疼痛評(píng)估工具。CRIES為5個(gè)條目英文首字母的縮寫，即哭鬧（crying）、血氧飽和度＞95%所需氧濃度（requires O2for oxygen saturation＞95%）、生命體征升高（increased vital signs）、 面部表情 （expression） 和失眠（sleeplessness）。 每項(xiàng) 0～2 分，總分 0～10 分，評(píng)分＞3分需要鎮(zhèn)痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。用于評(píng)估孕周32周以上的新生兒術(shù)后疼痛，有較強(qiáng)的實(shí)用性和可靠性[20]。然而，Suraseranivongse等在評(píng)估新生兒術(shù)后疼痛時(shí)，對血氧飽和度＞95%所需氧濃度以及生命體征升高表示困惑，因?yàn)橐环矫嫘g(shù)后新生兒常規(guī)吸氧（濃度30%），且患兒肢體的劇烈活動(dòng)會(huì)導(dǎo)致血氧飽和度暫時(shí)性下降，另一方面生命體征升高（動(dòng)脈壓和心率）受到多因素的影響（例如饑餓、正常的生理變化）[11]。

2.6 新生兒急性疼痛評(píng)估量表（Neonatal Infant Acute Pain Assessment Scale，NIAPAS） 由芬蘭奧盧大學(xué)P?lkki等設(shè)計(jì)，是一個(gè)多維評(píng)估量表[16]。包括5個(gè)行為指標(biāo)（警覺性、面部表情、哭鬧、肌張力和對操作的反應(yīng)）、3個(gè)生理指標(biāo)（心率、呼吸和血氧飽和度）和1個(gè)情境指標(biāo)（胎齡）。胎齡、哭鬧0～3分，警覺性、面部表情、對操作的反應(yīng)、心率和血氧飽和度0～2分，肌張力和呼吸 0～1分，總分 0～18分，根據(jù)評(píng)分判斷新生兒無疼痛、輕度疼痛、中度疼痛和重度疼痛[16]。該量表信度、效度高，實(shí)用性和可行性也很好[16]。

2.7 嬰兒疼痛行為指征（Behavioral Indicators of Infant Pain，BIIP） 由加拿大溫哥華兒童與家庭研究院和不列顛哥倫比亞大學(xué)Holsti等設(shè)計(jì)，包括睡眠/覺醒狀態(tài)（深度睡眠、淺睡眠、昏昏欲睡、安靜/清醒、活躍/清醒、激惹/哭鬧）、5 種面部動(dòng)作（皺眉、擠眼、鼻唇溝加深、嘴水平伸展、舌繃緊）和2個(gè)手部動(dòng)作（手指張開、握拳）[21]。其中深度睡眠、淺睡眠、昏昏欲睡、安靜/清醒評(píng)0分，活躍/清醒評(píng)1分，激惹/哭鬧評(píng)2分，其他每項(xiàng)評(píng)1分，總分0～9分，得分越高，疼痛程度越高[21]。本量表用于評(píng)估胎齡23～32周早產(chǎn)兒的急性操作性疼痛時(shí)，有良好的信度和效度，實(shí)用性較強(qiáng)；用于評(píng)估孕周32周（胎齡24～32周）早產(chǎn)兒急性操作性疼痛時(shí)，有良好的信度、效度、敏感度和特異度[22]。床邊應(yīng)用于評(píng)估健康足月新生兒急性操作性疼痛時(shí)，比多維量表PIPP更加敏感[18]。

以上新生兒疼痛評(píng)估工具均有良好的信度和效度；NIPS、PIPP-R和NIAPAS對于評(píng)估操作性疼痛有良好的實(shí)用性和可行性；N-PASS用于評(píng)估機(jī)械通氣新生兒疼痛具有良好的信度和效度；CRIES對于評(píng)估術(shù)后疼痛有較強(qiáng)的實(shí)用性和可行性。其信度、效度、實(shí)用性和可行性等的比較見表1。

表1 幾種新生兒疼痛評(píng)估量表的比較

續(xù)表1

3 存在問題與展望

綜上所述，目前對新生兒的疼痛評(píng)估仍然存在困難。現(xiàn)有的疼痛評(píng)估量表也存在局限性，例如：正在經(jīng)受疼痛但沒有反應(yīng)的嬰兒，由于其疼痛評(píng)分較低而未得到鎮(zhèn)痛措施，而行為反應(yīng)較大的嬰兒則可能接受過度的鎮(zhèn)痛措施[5]。

雖然有以上用于新生兒疼痛評(píng)估的各種量表，但是大多數(shù)量表未被規(guī)范化翻譯成中文，并進(jìn)行信度和效度檢驗(yàn)，也未在臨床廣泛應(yīng)用[23]。我國新生兒疼痛管理還處在起步階段，沒有研發(fā)新生兒疼痛評(píng)估工具。因此，有必要借鑒國際新生兒疼痛評(píng)估與治療實(shí)踐指南，翻譯引進(jìn)國外新生兒疼痛評(píng)估量表，并進(jìn)行信度和效度的評(píng)價(jià)，從而為選擇適合我國新生兒的疼痛評(píng)估量表提供依據(jù)，最終提高新生兒疼痛治療質(zhì)量。

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