中藥熏眼結(jié)合內(nèi)服治療LASIK術(shù)后干眼癥臨床觀察

曾自明，宋才藝，夏海燕

（湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院眼科，湖南 長沙 410007）

中藥熏眼結(jié)合內(nèi)服治療LASIK術(shù)后干眼癥臨床觀察

曾自明，宋才藝，夏海燕

（湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院眼科，湖南 長沙 410007）

目的 觀察中藥熏眼結(jié)合內(nèi)服治療準分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(1aser in situ keratomileusis，LASIK)術(shù)后干眼癥的臨床療效。方法 選擇LASIK術(shù)1個月后確診為干眼癥且經(jīng)中西藥物常規(guī)治療臨床療效不滿意的患者49例98眼，隨機分為觀察組和對照組，觀察組27例54眼采用中藥熏眼結(jié)合內(nèi)服方法，對照組22例44眼采用人工淚液滴眼。觀察患者治療前和治療20 d后的干眼自覺癥狀，裂隙燈下觀察淚膜破裂時間(BUT)、淚液分泌試驗(SIt)、熒光素染色(FL)情況。結(jié)果 觀察組總有效率為64.8%，對照組為38.6%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.O5)；觀察組治療后干眼癥狀、BUT、SIt、FL與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論 中藥熏眼結(jié)合內(nèi)服治療LASIK術(shù)后頑固性干眼癥療效優(yōu)于人工淚液滴眼液滴眼。

準分子激光原位角膜磨鑲術(shù)；術(shù)后干眼癥；中藥熏眼；中藥配方顆粒；人工淚液；臨床觀察

準分子激光角膜原位磨鑲術(shù)（LASIK）后干眼癥常以術(shù)眼干澀并疲勞反復發(fā)作為主要臨床表現(xiàn)，可于術(shù)后1 d開始出現(xiàn)，持續(xù)1年仍無改善，則發(fā)展成慢性干眼癥。持續(xù)的干眼癥狀會降低視覺質(zhì)量，甚至視力下降，導致手術(shù)效果差于預期。臨床主要采用人工淚液滴眼治療，短時間可改善，但易反復。我科多數(shù)術(shù)后干眼癥患者經(jīng)中西結(jié)合的常規(guī)藥物治療可取得較好療效，但仍有部分患者治療結(jié)果不滿意。中藥熏眼有刺激淚腺分泌淚液緩解眼表疾患的作用，然而以中藥熏眼治療LASIK術(shù)后干眼癥的臨床運用還未見報道。由于術(shù)后干眼癥的發(fā)生主要是角膜感覺神經(jīng)損失致淚腺分泌功能減弱所致。因此中藥熏眼內(nèi)在治療機制與LASIK術(shù)后干眼癥發(fā)病機制之間存在一定關(guān)聯(lián)，為驗證此推論，我科采用中藥熏眼結(jié)合內(nèi)服治療本病27例，取得一定療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所觀察病例為2012年6月-2013年6月在本院接受過LASIK手術(shù)1個月以后并經(jīng)中西藥物常規(guī)治療臨床效果不滿意的干眼癥患者49例。采用計算機SAS程序模塊隨機分為觀察組和對照組。觀察組27例54眼，其中男11例22眼，女16例32眼；年齡27～42 歲，平均年齡(33±6.8)歲；病程最短 6 個月，最長1年7個月,平均（9.6±1.9）月。對照組22例44眼，其中男9例18眼，女13例26眼；年齡29～41歲，平均年齡(32±7.2)歲；病程最短8個月，最長1年11個月，平均（11.5±2.2）月。2組患者年齡、性別及病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 由于干眼癥目前尚無統(tǒng)一的診斷標準，綜合近年來臨床研究情況，患者應符合下列條件：(1)主觀癥狀(有1項以上陽性)：眼干澀感、視疲勞、異物感、不適感；(2)淚液分泌實驗(Schirmer I test，SIt)：≤5 mm／5 min；(3)淚膜破裂試驗(tear break—up time，BUT)：＜ 5 s；(4)角膜染色：熒光素染色(fluorescein，F(xiàn)L)陽性。排除其他病因后有⑴+⑵或⑴+⑵+⑶或⑷者可確定診斷。

1.2.2 中醫(yī)辨證標準 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[1]神水將枯的肺陰不足證：目珠干燥乏澤，或干澀、或磨痛、或口干鼻燥，或大便干，舌紅少津，脈細數(shù)。

1.3 納入標準

符合上述診斷標準，年齡在18～50歲之間，LASIK術(shù)前已確定無干眼癥者；LASIK手術(shù)1個月以后并經(jīng)中西常規(guī)藥物或其他中醫(yī)療法臨床療效不滿意的干眼癥者。

1.4 排除標準

（1）無 LASIK 手術(shù)史者；（2）其他自身免疫性及代謝性疾病患者；（3）過敏體質(zhì)者；（4）正在使用其他藥物或方法治療的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 用兩種人工淚液類滴眼液滴眼：羥糖甘滴眼液（愛爾康公司，批準文號H20090471，8 mL/支)，每日3次，同時羧甲基纖維素鈉(眼力健藥廠，批準文號H20100046，2 mL/支)每日睡前1次。治療20 d。

1.5.2 觀察組 采用中藥熏眼結(jié)合內(nèi)服中藥配方顆粒治療。將中藥飲片菊花15 g，麥門冬15 g，薄荷10 g，葛根 10 g，金銀花 15 g，玄參 10 g，密蒙花15 g，紅花10 g沸水沖泡，待熱度適宜，以能耐受為準，熏蒸雙眼和淚腺部位，每日1劑，沸水沖泡或加熱熏眼3次，每次15 min；同時服用中藥配方顆粒（廣東一方制藥廠，藥物組成：生地黃10 g，當歸5 g，白芍 10 g，天門冬 10 g，麥冬 10 g，地骨皮 10 g，知母 10 g，牡丹皮 10 g，紅花 5 g，人參 5 g,甘草 3 g,菊花10 g，薄荷10 g）：將14味顆粒劑混合放入杯中，倒入300 mL開水使顆粒溶化，每日分早晚2次服用。連續(xù)治療20 d。

1.6 觀察指標及方法

治療前后對兩組患者依次進行SIt、BUT、FL檢測。方法：(1)SIt：不用表麻，取淚液檢測濾紙條（天津晶明新技術(shù)開發(fā)有限公司），一端反折5 mm，輕輕放入被測眼下結(jié)膜囊的中外1／3交界處，另一端自然下垂，矚患者向下看或輕輕閉眼，5 min后取出濾紙，2 min 后測量濕長(mm)；（2）BUT 值：用熒光素鈉眼科檢測試紙（天津晶明新技術(shù)開發(fā)有限公司）的蘸濕部分輕輕接觸結(jié)膜囊，觀測患者最后一次瞬目后至角膜出現(xiàn)第1個黑斑所需要的時間并進行記錄，測量3次，取其平均值；(3)FL：將角膜分成4個均等的象限，每一象限分0～3分。0分：熒光素染色陰性；1分：散在點狀熒光素染色；2分：稍密集的熒光素染色點；3分：密集的點狀或斑片狀染色。共0～12分。以上3種檢查均要求患者于下午3時至6時且在點眼藥后1 h或中藥熏眼和內(nèi)服治療后1 h測量。

1.7 療效判定標準

參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[1]神水將枯的療效評定標準。治愈：癥狀消失，SIt多次測定＞10 mm/5 min，BUT＞10 s，F(xiàn)L 陰性；顯效：無明顯癥狀，SIt多次測定＞5 mm/5 min，BUT較前延長，F(xiàn)L評定為 1分；有效：癥狀減輕，SIt多次測定有所增加，BUT較前延長，F(xiàn)L評定為1～2分；無效：癥狀無改善，SIt無增加，BUT無延長，F(xiàn)L評定無變化。

1.8 統(tǒng)計學方法

應用SPSS l7.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用 t檢驗或秩和檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后Sit、BUT、FL比較

觀察組治療前后比較，Sit、BUT、FL差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；對照組治療前后比較，F(xiàn)L評分差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），SIT、BUT 差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；2組治療后比較，各項指標差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），觀察組優(yōu)于對照組，見表 1。

表1 2組治療前后 SIt、BUT、FL 比較()

表1 2組治療前后 SIt、BUT、FL 比較()

注：與本組治療前比較△P＜0.05；與對照組比較#P＜0.05。下表同。

組別 n SIt（mm） BUT(s) FL(分)觀察組54對照組44治療前治療后治療前治療后3.52±0.69 6.97±0.97△#3.49±0.72 3.78±0.72 3.27±0.69 6.07±0.72△#3.61±0.77 3.91±0.76 4.92±0.98 1.76±0.81△#4.27±1.02 5.96±0.92△

2.2 2組療效比較

觀察組總有效率為64.8%，對照組為38.6%，2組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）,觀察組療效優(yōu)于對照組。見表2。

表2 2組療效比較 （只）

3 討論

準分子激光角膜原位磨鑲術(shù)后干眼癥，是一種角膜神經(jīng)支配被破壞為主要因素的以BUT、SIt、FL檢查診斷結(jié)果為依據(jù)，在排除角膜細菌性、病毒性及其他病變后的術(shù)后并發(fā)癥。多以眼干澀、視疲勞、淚膜破裂時間縮短、淚液分泌實驗及熒光素角膜染色異常為主要表現(xiàn)形式。歐穗珍[2]的觀察結(jié)果顯示14.2%的LASIK術(shù)眼符合干眼癥的診斷標準，王明磊[3]報道2.9%的LASIK術(shù)眼在術(shù)后1年仍符合干眼癥的診斷標準，表明即使在手術(shù)過程采取優(yōu)化措施的防治以及術(shù)后藥物的積極治療下，小部分術(shù)眼將面臨長期干眼癥的困擾，應引起足夠的重視。LASIK手術(shù)部位在角膜，而角膜的知覺與眼淚的分泌有很大關(guān)系。角膜瓣的制作使眼表組織、主淚腺以及相互連接的神經(jīng)相互作用構(gòu)成的“眼表淚液分泌反射系統(tǒng)”受到損傷[4]。LASIK術(shù)后干眼癥發(fā)生的主要原因是由于角膜神經(jīng)的破壞使得角膜知覺減退，角膜知覺的減退一方面使角膜經(jīng)反射弧傳導到大腦系統(tǒng)的神經(jīng)沖動減少，導致大腦下傳到淚腺的神經(jīng)沖動減少，并引起淚液基礎(chǔ)分泌量減少，表皮生長因子等促進角膜上皮修復的細胞因子分泌也相應減少；另一方面，由于瞬目頻率與角膜知覺正相關(guān)，相應的瞬目頻率會減少，導致淚液蒸發(fā)增強，影響?zhàn)さ鞍自谘郾砭鶆蚍植?，使水液層和脂質(zhì)層無法很好地附著，影響淚膜的穩(wěn)定性，從而引起干眼癥的病變[5-9]。目前臨床常應用理化特性與淚膜相似的甲基纖維素人工淚液滴眼以保持眼表濕度和潤滑，減輕眼部不適。其中淚然和羧甲基纖維素鈉對干眼癥狀可起到補充淚液、緩解干眼的作用[10]，但不能從根本上解決術(shù)眼淚液分泌不足的問題，因此臨床上易出現(xiàn)病情反復的現(xiàn)象，治療效果還不理想。

我科在LASIK術(shù)后的恢復治療過程中通過中西結(jié)合的藥物療法，能解決大部分的干眼癥問題，使患者術(shù)后視覺質(zhì)量處于較好狀態(tài)，但仍有小部分術(shù)眼的干眼癥對藥物的治療缺乏敏感性，臨床效果不佳。中藥熏眼是中醫(yī)眼科常用外治法之一，許多臨床研究證實了其在干眼病的治療中有很好的療效，但其對發(fā)病機理有較大差異的LASIK術(shù)后干眼癥是否也有療效，還未見報道。臨床研究表明[11-13]中藥熏眼利用藥物熱氣的蒸騰，直接作用于病所，宣通玄府，解郁生津，濡養(yǎng)目竅，能改善瞼板腺功能，刺激淚腺分泌淚液，達到治療干眼癥的目的。干眼癥屬中醫(yī)學“神水將枯”范疇，《諸病源侯論》有“目澀”之稱，謂“液竭者目澀”。一般認為其病因為肺陰不足，或氣陰兩虛，或陰虛濕熱。從大量臨床觀察可知，并非所有術(shù)前檢查已確診無干眼癥的LASIK術(shù)眼都會出現(xiàn)干眼癥，這說明體質(zhì)差異可能也是術(shù)后干眼癥發(fā)生的重要因素。在長期的臨床實踐中我科觀察到多數(shù)LASIK術(shù)后干眼癥患者與肺陰不足、外邪留戀有關(guān)，而與肝腎虧虛相關(guān)很少，這可能與術(shù)者的年齡偏輕有關(guān)。為此我科以辨病為主，以BUT、SIt、FL檢測為依據(jù)，以肺陰不足、外邪留戀為證型，采用中藥熏眼的治療手段，以局部為主，內(nèi)服中藥配合的方法治療LASIK術(shù)后干眼癥。

在眼部熏蒸藥物中金銀花具有清熱解毒作用，起到一定的抗菌和抗病毒效果；菊花、密蒙花疏散外邪，清肝明目；玄參、麥門冬養(yǎng)陰生津潤目；紅花暢通眼部氣血；葛根、薄荷清利頭目，諸藥共奏養(yǎng)陰潤目，清熱散邪之功。熏眼同時內(nèi)服滋陰清熱，益氣活血，養(yǎng)肺潤目的中藥。方中生地黃、當歸、白芍、天門冬、麥門冬滋養(yǎng)肺陰；地骨皮、知母、牡丹皮于滋陰中清熱；人參、甘草調(diào)理脾胃，以滋化源；紅花活血祛瘀，暢通津血；黑睛損傷易受風邪，用菊花、薄荷以收輕清疏散之功。中藥配方顆粒劑有攜帶和服用方便的優(yōu)點，容易為年輕患者接受，為本病的持續(xù)中藥治療提供了良好條件。中藥熏眼結(jié)合內(nèi)服，具有養(yǎng)陰活血祛邪功效，增強淚腺代謝功能，能較好地促進LASIK術(shù)后干眼癥的恢復，并能減少復發(fā)，達到標本兼顧的目的。我科通過中藥熏眼治療54眼LASIK術(shù)后干眼癥的臨床結(jié)果，進一步證實了中藥熏眼治療干眼癥的確切療效，為LASIK術(shù)后干眼癥患者提供了新的治療手段。然而，中藥熏蒸是否對術(shù)后角膜感覺神經(jīng)的損失有促進恢復的作用，有待進一步研究。

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（本文編輯 馬 薇）

Clinical Observation of Traditional Chinese Medicine Fumigates and TCM Concentrated Granules in the Treatment of Cases with Dry Eye after LASIK

ZENG Ziming,SONG Caiyi，XIA Haiyan
（Department of Ophthalmology,the First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410007,China）

Objective To evaluate the effects of traditional Chinese medicine fumigates combined with TCM concentrated granules on dry eye after laser in situ keratomileusis.Methods From June 2012 to June 2013,49 cases(98 eyes)with dry eye symptom after laser in situ keratomileusis 1 month and unsatisfactory curative effect after conventional drug treatment were recruited and randomly divided into two groups,the trialgroup and the control group.In the trial group 27 cases(54 eyes),the patients were treated with fumigates combined with TCM concentrated Granules.In the control group,22 cases(44 eyes)， the patients were treated with only artificial tear eye drops.The subjective dry eye symptoms，fluorescein staining(FL)，Schirmer I test(Sit)and tear breakup time(BUT)were observed under the slit lamp before treatment,and the 20 days after treatment.Results The total cure rate of the tri-al group was 64.8%,the control group was 38.6%.By comparison,the subjective dry eye symptoms，F(xiàn)L，Sit and BUT were significantly different(P＜0.05).Conclusions Combined use of traditional Chinese medicine fumigates and TCM concentrated granules can show better therapeutic effects than the single use of the eye drops on the chronic dry eye symptom after LASIK.

fumigates;TCM formula granule;1aser in situ keratomileusis;dry eye;artificial tear

R777.3

B

10.3969/j.issn.1674－070X.2014.05.013.045.04

2013－10－08

曾自明，男，副主任醫(yī)師，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療屈光不正。