病案管理的信息化特征以及風(fēng)險防范

徐燕玲

佛山市第五人民醫(yī)院，廣東 佛山 528211

信息標(biāo)準(zhǔn)

病案管理的信息化特征以及風(fēng)險防范

徐燕玲

佛山市第五人民醫(yī)院，廣東 佛山 528211

近幾年，隨著我國科學(xué)技術(shù)水平的不斷提高，計算機(jī)的應(yīng)用范圍越來越廣闊，醫(yī)院的病案管理也由傳統(tǒng)的文字書寫轉(zhuǎn)變成了電子病歷記錄。病案管理通過互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)來創(chuàng)建信息平臺，以數(shù)據(jù)挖掘或數(shù)據(jù)庫為技術(shù)支撐。然而，病案管理的信息化也嚴(yán)重影響了信息的安全性、完整性以及可靠性。本院針對這一現(xiàn)狀，積極探索了相應(yīng)的有效保護(hù)措施，不斷改進(jìn)病案管理的流程，使病案管理的信息化能夠取得成效。

病案管理；信息化；風(fēng)險防范

某地級市市直二級甲等綜合醫(yī)院根據(jù)《某市2006～1010年衛(wèi)生信息化發(fā)展規(guī)劃》，擬定并實施某醫(yī)院的2006～2010年衛(wèi)生信息發(fā)展規(guī)劃，在1998年啟用的HIS系統(tǒng)基礎(chǔ)上，于2010年8月重點推出電子病歷、數(shù)字化醫(yī)學(xué)影像、醫(yī)生護(hù)士工作站等臨床信息系統(tǒng)的開發(fā)應(yīng)用。至2014年7月，某單位圍繞電子病歷系統(tǒng)和某市衛(wèi)生信息化區(qū)域平臺的接入，同步升級HIS，重新投入近300萬，使得某醫(yī)院的衛(wèi)生信息化建設(shè)日趨完善，電子病歷系統(tǒng)日趨成熟，現(xiàn)已產(chǎn)生電子病歷6萬6千多份。某醫(yī)院的病案管理因電子病歷的實現(xiàn)、區(qū)域平臺的接入，病人的信息隨手可得，病案信息化的安全管理已成為醫(yī)院管理的重點，管理手段必須在傳統(tǒng)模式上要發(fā)生改變。所以，醫(yī)院必須了解和掌握病案管理的信息化特征以及可能存在的風(fēng)險，這樣才能及時采取有效措施進(jìn)行風(fēng)險防范，使風(fēng)險的發(fā)生率降到最低程度。本文就病案管理的信息化特征進(jìn)行分析，并探討相應(yīng)的風(fēng)險防范措施，確保病案管理的信息能夠嚴(yán)密完整和安全可靠。

1 病案管理的信息化特征

1.1 信息技術(shù)支撐著病案管理的整合和儲存

信息技術(shù)的應(yīng)用提高了臨床治療效果，增強(qiáng)了工作效率，促進(jìn)了病案管理信息的進(jìn)一步整合和存儲。傳統(tǒng)的病案管理主要是依靠手工來完成，不僅會因為人為因素導(dǎo)致病歷的遺失，而且病歷資料占用大量儲存空間，增加了醫(yī)院的成本支出。利用現(xiàn)代化的電子信息技術(shù)，病案能夠通過電子和數(shù)字形式整合并儲存到計算機(jī)系統(tǒng)中，促進(jìn)了信息儲存的方便快捷化。

1.2 網(wǎng)絡(luò)技術(shù)創(chuàng)建了病案管理的信息平臺

目前，許多患者和家屬都強(qiáng)烈要求院方提供診斷、藥方和配藥等一系列完整的信息記錄，同時還要求院方提供咨詢服務(wù)等，使其能夠更加深入全面的了解和知曉相關(guān)信息。因此，病案的社會化要求和信息化應(yīng)用，使得臨床資料得到了不斷完善，有助于衛(wèi)生管理部門更好的管理醫(yī)院，從而促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)水平的改進(jìn)和提升。

1.3 數(shù)據(jù)挖掘和數(shù)據(jù)庫技術(shù)有助于病案管理的資料開發(fā)

一般情況下，病案應(yīng)該具有完整、規(guī)范和信息化的資源，以便提供有效的病案資料信息。在科學(xué)技術(shù)的指導(dǎo)下，數(shù)據(jù)的挖掘以及數(shù)據(jù)庫的建立，使得醫(yī)院建立了多層次的病案管理信息資料庫。此外，醫(yī)院利用聚類和回歸分析等數(shù)據(jù)的挖掘方法對病案進(jìn)行管理，極大的提高了病案管理水平，保障了病案資料的科學(xué)完整性，滿足了人們渴望知曉病案信息的要求［1］。

2 病案管理的信息化風(fēng)險及防范措施

2.1 人為因素造成的風(fēng)險及防范措施

病案資料的真實可靠性為臨床治療和科研教學(xué)等提供了可靠的基礎(chǔ)資料，保障了病人報銷醫(yī)療費用的權(quán)利，也成為了司法機(jī)關(guān)解決醫(yī)療糾紛的重要依據(jù)。病案資料客觀、詳細(xì)和完整的記錄了患者的病情、治療方法和護(hù)理方法等，其中有些內(nèi)容還包括了個人隱私。因此，醫(yī)院需要保護(hù)患者的隱私不受侵犯，促進(jìn)病案管理信息化能夠安全可靠的發(fā)展。醫(yī)院要加強(qiáng)病案資料的管理，預(yù)防病案資料被非法儲存、盜用和篡改，加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，使其提高對病案管理信息完整性的認(rèn)識，減少由于工作失誤而造成病案資料損壞缺失的風(fēng)險［2］。

2.2 客觀存在的安全風(fēng)險及防范措施

病案管理的信息化在實際操作中會遇到系統(tǒng)故障和運行異常的情況，致使數(shù)據(jù)丟失和破壞。所以，在病案管理工作中，工作人員應(yīng)該加強(qiáng)對系統(tǒng)的維護(hù)和管理，采用先進(jìn)的防病毒措施，防止由于病毒和木馬侵入造成數(shù)據(jù)的丟失損壞。此外，病案管理中應(yīng)該備份病案資料，確保病歷資料的完整性和可恢復(fù)性。

3 結(jié)論

綜上所述，病案管理信息化中存在一定的風(fēng)險，醫(yī)院應(yīng)該及時采取有效的防范措施，確保病案資料的完整性、安全性和可靠性。此外，病案管理信息化的有效應(yīng)用，能夠促進(jìn)醫(yī)院朝著科學(xué)化的管理方向邁進(jìn)，使醫(yī)院能夠穩(wěn)步發(fā)展。

［1］張波.病案管理的信息化特征及風(fēng)險防范措施［J］.山西醫(yī)藥雜志，2014，43（7）：830-831.

［2］鐘肖蓮.病案管理的信息化特征與風(fēng)險防范［J］.中國保健營養(yǎng)，2012，7（12）：2268.

流行病學(xué)調(diào)查

Informationalized Characteristics of Medical Records Management and Risk Prevention

XU Yanling Foshan Fifth People's Hospital，Guangdong 528211，in China

In recent years， with the level of China's science and technology continue to improve， the application of computers more broad， medical record management from writing to change traditional into electronic medical records. The medical record management through Internet technology to create information platform，data mining and database for technical support. However， the medical record management informationization also seriously affect the security of information，integrity and reliability. The school in view of this situation， and actively explore the effective protection measures， improve medical record management process，the medical record information management effectiveness can be achieved.

Medical record management； Informatization； Risk prevention

R197.323.1

B

1674-9316（2014）17-0040-03

10.3969/J.ISSN.1674-9316.2014.17.029