某院落實手術(shù)分級管理制度的實踐與思考

◆吳麗娟 徐道亮 潘云龍 車永茂

責任編輯:吳小紅

原衛(wèi)生部于2009年出臺《醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理辦法》，明確要求醫(yī)療機構(gòu)建立手術(shù)分級管理制度。蘇北人民醫(yī)院自2010年起著手開展手術(shù)分級管理工作，取得了一定成效。

1 存在問題

1.1 按照職稱級別授予手術(shù)資質(zhì)不合理

《江蘇省手術(shù)分級管理規(guī)范》要求根據(jù)手術(shù)醫(yī)師取得衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)職務的任職資格、受聘的專業(yè)技術(shù)職務、從事相關(guān)專業(yè)的年限進行手術(shù)醫(yī)師分級。然而實際工作中，手術(shù)醫(yī)師的職稱級別并不能代表手術(shù)水平。有些醫(yī)師職稱級別低但擁有一定的手術(shù)操作特長;有些醫(yī)師職稱級別高但手術(shù)操作水平與其職稱級別不相稱。因此，單純采用職稱級別授予手術(shù)資質(zhì)并不合理，還需要細化分級標準，確保有手術(shù)操作專長的醫(yī)師手術(shù)資質(zhì)不受職稱條件限制，同時限制部分手術(shù)操作能力較差的高職稱醫(yī)師主刀高難度手術(shù)。

1.2 按照手術(shù)級別授予手術(shù)權(quán)限過于粗放

授予手術(shù)權(quán)限的傳統(tǒng)做法往往是授予手術(shù)醫(yī)師某個級別的全部手術(shù)的開展資質(zhì)。但各專科不同級別的手術(shù)包含數(shù)十個手術(shù)項目，手術(shù)醫(yī)師無法一次性全部掌握。因此，在手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)認定時，應采取手術(shù)醫(yī)師與具體手術(shù)項目對應而不是與手術(shù)級別對應的辦法。在手術(shù)資質(zhì)動態(tài)管理中，應隨手術(shù)醫(yī)師能力提升逐步授予手術(shù)項目開展權(quán)限。

1.3 手術(shù)資質(zhì)準入后的跟蹤管理是薄弱環(huán)節(jié)

目前，手術(shù)資質(zhì)準入工作尚無統(tǒng)一標準，存在準入門檻低、管理松散等問題。因此，手術(shù)資質(zhì)準入后的跟蹤、評價、管理十分重要。參照美國外科醫(yī)師手術(shù)權(quán)限管理，手術(shù)準入權(quán)一旦被授予，醫(yī)療機構(gòu)的質(zhì)量保證機制需對醫(yī)師的手術(shù)質(zhì)量進行追蹤監(jiān)測，以便對手術(shù)療效及術(shù)者能力進行準確評估［1］。

2 實踐

2.1 建立院科兩級手術(shù)分級管理機構(gòu)

院級層面成立醫(yī)療技術(shù)管理委員會，作為院內(nèi)手術(shù)分級管理最高機構(gòu)。院長擔任主任委員，分管副院長和醫(yī)務處處長擔任副主任委員，內(nèi)外婦兒及醫(yī)技科室等14 名科主任和相關(guān)職能科室6 名負責人為成員。委員會每半年召開一次會議，負責手術(shù)分級管理與手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準入等相關(guān)制度制定、手術(shù)評價標準建立、手術(shù)醫(yī)師能力評價、手術(shù)醫(yī)師手術(shù)資質(zhì)審定、監(jiān)督手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準入制度執(zhí)行等。

同時，相關(guān)科室成立由科主任和科內(nèi)專家組成的手術(shù)資格評審小組，負責科室手術(shù)分級管理工作。包括科室手術(shù)醫(yī)師權(quán)限界定與上報、手術(shù)醫(yī)師技術(shù)考核、手術(shù)技能培訓、手術(shù)醫(yī)師定期能力評價及再授權(quán)、監(jiān)督手術(shù)分級管理制度落實等。

2.2 制定手術(shù)分級目錄庫

病案首頁中手術(shù)登記需要提供手術(shù)ICD－9 編碼。國家與省級手術(shù)分級目錄按風險高低、難易程度進行分級，ICD－9 手術(shù)編碼按手術(shù)部位進行分類，二者沒有直接聯(lián)系［2］。因此，醫(yī)院病案室將ICD－9－CM－3 手術(shù)庫編碼與《江蘇省手術(shù)分級目錄(2010 版)》進行對應，制定醫(yī)院手術(shù)分級目錄庫。由病案室和信息處聯(lián)手將手術(shù)分級目錄庫導入HIS 系統(tǒng)，為手術(shù)分級管理提供數(shù)據(jù)基礎。

2.3 完善手術(shù)資質(zhì)準入程序

2.3.1 確定手術(shù)醫(yī)師分級和權(quán)限標準 手術(shù)醫(yī)師分級和相應權(quán)限參照《江蘇省手術(shù)分級管理規(guī)范》，結(jié)合臨床工作需要，進行一定調(diào)整。手術(shù)醫(yī)師分級在技術(shù)職稱資格和崗位工作年限基礎上增加學歷要素。高年資住院醫(yī)師指從事住院醫(yī)師工作3年以上或碩士畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并從事住院醫(yī)師工作2年以上者;低年資主治醫(yī)師指擔任主治醫(yī)師3年以內(nèi)或臨床博士畢業(yè)2年以內(nèi)者?？紤]到手術(shù)醫(yī)師職稱級別并不能完全體現(xiàn)其手術(shù)水平，手術(shù)醫(yī)師的權(quán)限允許越級申請，經(jīng)醫(yī)療技術(shù)管理委員會組織討論后最終確定。

2.3.2 手術(shù)權(quán)限申報 各科室手術(shù)資格評審小組根據(jù)手術(shù)醫(yī)師分級和權(quán)限標準，對每位醫(yī)師的手術(shù)技術(shù)進行綜合考評，內(nèi)容包含工作量、適應癥把握、圍手術(shù)期管理、手術(shù)操作、無菌無瘤觀念、手術(shù)效果等。根據(jù)考評結(jié)果，擬定每位手術(shù)醫(yī)師對應的手術(shù)分級及具體手術(shù)項目，上報院醫(yī)療技術(shù)管理委員會。

2.3.3 手術(shù)權(quán)限授予 醫(yī)療技術(shù)管理委員會結(jié)合科室考評情況，審核各科室上報手術(shù)醫(yī)師權(quán)限，并對三級以上手術(shù)權(quán)限的授予、越級權(quán)限的申請進行重點討論，最終形成手術(shù)醫(yī)師與手術(shù)項目一一對應的醫(yī)師手術(shù)資質(zhì)庫。

2.3.4 定期評價與再授權(quán) 對已授權(quán)醫(yī)師進行跟蹤評價。抽查5例由已授權(quán)醫(yī)師主刀手術(shù)和5 例上級醫(yī)師指導下完成的上一級別手術(shù)，對適應癥把握、圍手術(shù)期管理、手術(shù)操作、無菌無瘤觀念、手術(shù)效果等進行考評，并對醫(yī)療事故及糾紛情況、非計劃再手術(shù)及原因等進行調(diào)查。由個人提交相應手術(shù)病案號及申請表，科室手術(shù)資格評審小組考評后上報，醫(yī)療技術(shù)管理委員會最終決定對其新授權(quán)或取消授權(quán)的手術(shù)項目。

2.4 強化信息化監(jiān)管

2.4.1 手術(shù)權(quán)限實時管理 在HIS 系統(tǒng)中建立手術(shù)分級管理子系統(tǒng)，導入醫(yī)師手術(shù)資質(zhì)庫，將醫(yī)師手術(shù)資質(zhì)庫與手術(shù)電子申請單關(guān)聯(lián)，嵌入過程控制與干預功能。在錄入手術(shù)申請單時，系統(tǒng)調(diào)取醫(yī)師手術(shù)資質(zhì)庫和手術(shù)分級目錄庫，自動判斷該醫(yī)生是否有權(quán)限實施該手術(shù)。若手術(shù)權(quán)限不足，系統(tǒng)自動提示，拒絕錄入申請，杜絕“超權(quán)限手術(shù)”現(xiàn)象，做到事前控制。

2.4.2 科學統(tǒng)計手術(shù)相關(guān)信息在醫(yī)師手術(shù)資質(zhì)庫基礎上建立醫(yī)師手術(shù)技術(shù)檔案，對授權(quán)手術(shù)的實施情況進行檔案化管理。利用軟件生成各類數(shù)據(jù)報表，對每位手術(shù)醫(yī)師每一個手術(shù)項目完成量以及主刀、一助、二助等工作量信息和手術(shù)效果、并發(fā)癥、圍手術(shù)期管理、非計劃再次手術(shù)等醫(yī)療質(zhì)量信息進行統(tǒng)計匯總，為定期評價與再授權(quán)提供基礎數(shù)據(jù)。

2.4.3 急診手術(shù)等特殊情況的信息化監(jiān)管 由于手術(shù)資質(zhì)庫更新需要一定時間，故對某些特殊情況超資質(zhì)范圍的手術(shù)設計臨時權(quán)限欄，供手術(shù)醫(yī)師選擇，如急診手術(shù)、新技術(shù)新項目手術(shù)、跨專業(yè)手術(shù)、外請會診手術(shù)、上級醫(yī)師指導手術(shù)等。在管理中發(fā)現(xiàn)，部分醫(yī)師將病情平穩(wěn)、本應預約擇期手術(shù)的患者刻意安排成急診手術(shù)，以達到避開手術(shù)分級管理制度限制的目的［3］。針對這一情況，質(zhì)控科定期對臨時授權(quán)進行核查，發(fā)現(xiàn)無特殊原因安排急診手術(shù)者，追究經(jīng)治醫(yī)師責任。

3 討論

規(guī)范手術(shù)分級管理，一定程度上提高了醫(yī)療質(zhì)量，確保了醫(yī)療安全。通過手術(shù)分級管理，明確了手術(shù)醫(yī)師手術(shù)范圍，并通過信息系統(tǒng)實現(xiàn)前饋控制，避免了醫(yī)師超權(quán)限手術(shù)帶來的安全隱患。通過全面評估手術(shù)醫(yī)師實際能力，允許有專長的醫(yī)師越級手術(shù)，激勵了醫(yī)師積極鉆研手術(shù)業(yè)務，促進了手術(shù)質(zhì)量提高。同時，醫(yī)師手術(shù)技術(shù)檔案的建立，為科學化評價醫(yī)師手術(shù)技術(shù)水平奠定了良好基礎。手術(shù)分級還使得評價不同級別、不同年資醫(yī)師的手術(shù)技術(shù)水平時更具有可比性。通過實施手術(shù)級別比較、同級別手術(shù)醫(yī)師之間手術(shù)質(zhì)量指標比較、科室之間高級別手術(shù)開展情況比較等，為評價科室績效、醫(yī)師能力及動態(tài)授權(quán)提供了科學依據(jù)。

第一，如何把握手術(shù)資質(zhì)準入門檻，提高手術(shù)資質(zhì)準入質(zhì)量，是醫(yī)院管理者需要思考的問題。院級評審把好關(guān)口，充分發(fā)揮醫(yī)療技術(shù)管理委員會的作用，提高委員會討論質(zhì)量，把握好三級、四級高難度手術(shù)權(quán)限評定以及部分職稱低但水平高的醫(yī)師的越級手術(shù)資質(zhì)評定。

第二，手術(shù)分級管理如何與醫(yī)療質(zhì)量管理有機結(jié)合，是醫(yī)院管理者需要積極探索的問題。在權(quán)限評定和跟蹤評價時，如何獲取手術(shù)適應癥把握、術(shù)前檢查與討論、術(shù)后并發(fā)癥處理、手術(shù)效果、非計劃再手術(shù)等質(zhì)量指標數(shù)據(jù)，并納入手術(shù)權(quán)限評定標準中，還需進一步研究。

［1］馬金紅，姚 華，付玲玲.外科手術(shù)及手術(shù)醫(yī)師權(quán)限分級管理研究進展［J］.中國醫(yī)院管理，2012，32(1):42－44.

［2］張 方，商建國，肖 輝.衛(wèi)生部手術(shù)分級管理系統(tǒng)實現(xiàn)方法［J］.中國醫(yī)院管理，2013，33(3):36－37.

［3］張淵泓，劉愛兵，石德光，等.實施手術(shù)分級管理 提高醫(yī)療安全水平［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2011，18(2):43－46.