股靜脈置管血液透析患者的臨床護理

劉銘紅

（吉林市人民醫(yī)院，吉林 吉林 132001）

股靜脈置管血液透析患者的臨床護理

劉銘紅

（吉林市人民醫(yī)院，吉林 吉林 132001）

股靜脈置管；血液透析

順利完成血液透析的首要條件是良好的血液循環(huán)通路的建立，一般首選自體動靜脈內瘺，由于深靜脈留置導管具有并發(fā)癥少、風險低、易于操作、血流量大等優(yōu)點，廣為臨床實踐采用，既可以作為臨時性急癥血透或過渡性血透的通路，也可以作為長期維持性血透的通路。急重癥搶救和腎衰竭血液透析患者治療時，建立臨時血液透析通路多應用股靜脈穿刺置管。筆者在給出股靜脈穿刺置管方法的同時，闡述通過此方式進行血液透析的臨床護理措施，以便獲得較好的治療效果，使患者得到早日康復。

1 股靜脈穿刺置管方法

患者平臥，常規(guī)監(jiān)護器心律和血壓的變化，右腿稍外展，取腹股溝韌帶下1.5～2 cm，股動脈搏動最強處內側約0.5 cm處為穿刺點，采用Seldinger方法穿刺。常規(guī)消毒、鋪巾后，進針在1%利多卡因局麻下完成，見暗紅色血液后固定針尖，將注射器取下，插入指引鋼絲，退出針尖，沿鋼絲用擴張管略作擴張后送入雙腔導管，拔出鋼絲，用肝素鹽水封管，套肝素帽，用縫線縫扎固定導管，敷以無菌敷貼。

2 圍術期護理

2.1 術前護理：囑咐患者術前1 d沐浴，清潔皮膚并保持干燥。護士向患者和家屬做好健康教育工作，詳細介紹留置股靜脈導管的意義、具體操作步驟和術中配合要點、注意事項以及可能遇到的問題，正確的認識和理解置管過程及置管后可能出現的情況，消除其緊張、恐懼心理，積極配合，在保證順利完成手術的前提下，并鼓勵患者以良好的心態(tài)配合治療及護理[1]。術前備好搶救器械、藥品、氧氣、監(jiān)護儀器等，建立靜脈通道。

2.2 術后常規(guī)護理：①穿刺部位皮膚必須保持清潔、干燥、無滲出，如發(fā)生滲血或滲液，要及時予以更換紗布和敷貼并加壓。②至少隔天消毒和更換敷料、貼膜1次，可用碘伏消毒穿刺部位，利用碘伏對細菌、芽孢、病毒等均有較強的殺滅作用及逐漸釋放碘的性能，以起到持續(xù)滅菌的效果[2]。每次換藥時檢查導管的位置、固定情況和是否通暢，檢查縫線是否出現脫落。③每次透析前鋪無菌巾，常規(guī)消毒皮膚，更換敷料，在無菌操作下與透析管路相接，以防發(fā)生感染。在透析之前，還應注意判斷雙腔管是否通暢，若不通暢用20～50 mL注射器高壓抽吸，切不可強行向管內推注生理鹽水，以免凝集的血塊入血，形成血栓，同時注意觀察穿刺部位有無滲血，如有滲血立即通知醫(yī)師處理。④透析結束后，先快速注入生理鹽水，再用2 mL生理鹽水加入50 mg肝素正壓封管。

3 并發(fā)癥的預防性和臨床護理

3.1 導管堵塞和栓塞：這是深靜脈置管常見并發(fā)癥，隨著保留置管時間的延長，堵塞概率逐漸增大，可由于封管方法不當、小血栓形成，或由于輸注生物制品、脂肪乳劑等分子量大、黏度高的制劑所引起，也可由于導管尖部接觸血管壁或導管扭曲引起。如發(fā)生堵塞，可用10萬U尿激酶加5 mL生理鹽水分別注入導管的雙腔各1.5 mL，保留30 min左右后吸出[3]，如不能成功則拔管。防止導管阻塞的關鍵是透析結束時封管方法。在透析過程中，要特別注意血流量及靜脈壓的變化，以便及早發(fā)現問題及時處理。另外要特別叮囑患者活動時，動作幅度不要太大，以免出現導管打折。

導管栓塞是置管后期主要并發(fā)癥之一，故要準確掌握肝素的濃度、劑量。除了防導管栓塞外，防止體循環(huán)的栓塞也不容忽視，所以，每次透析前須抽出導管內的肝素和可能形成的血凝塊，導管暢通無阻力后方可建立體外循環(huán)。

3.2 導管脫落：由于患者穿脫衣服時拉扯、翻身、更換敷料時不小心可導致導管脫落，一般不會引起嚴重后果。在導管留置期間，應限制患者劇烈活動或下肢大幅度運動。在給患者換藥時，注意觀察傷口縫線有無斷裂、導管固定是否穩(wěn)固、有無移位，另外囑患者及其家屬做好導管的自我護理，若發(fā)現導管有部分滑出，切不可自行將導管推入，以免感染，應及時通知醫(yī)師護士。針翼縫線脫落后須重新縫合，防導管脫出發(fā)生意外。

3.3 滲血和血腫：護士要嚴密觀察穿刺處是否出現滲血和血腫，尤其是沒有順利完成穿刺的患者。如有滲血應囑患者盡量減少活動，臥床休息，局部加壓、冷敷。

3.4 感染：深靜脈穿刺置管最易并發(fā)感染，一旦發(fā)生感染，病死率為12.0%～25.9%，僅次于心血管事件病死率，且每1000 d帶管時間就有5次感染發(fā)生[4]。感染的發(fā)生與患者本身的免疫力較低有關，而工作人員的無菌操作是否到位也有直接的關系。細菌主要來自皮膚、導管接頭[5]，這就要求我們嚴格做好血透室的清潔、消毒工作，按照規(guī)定每周2～3次更換無菌敷貼，勤更換肝素帽，經常用碘伏消毒導管入口，隨時觀察局部有無紅腫、滲出等。一旦發(fā)生感染，及時加強消毒措施，全身應用抗菌藥物。每次透析時，護士應嚴格無菌操作，戴口罩、手套，置管處鋪無菌巾，同時注意觀察局部有無發(fā)紅、腫脹，按壓時是否疼痛。透析結束后，用肝素鹽水封管，用無菌紗布包扎，并囑患者注意個人衛(wèi)生，保持紗布干燥。如感染嚴重，并伴有全身發(fā)熱應果斷拔管，以免發(fā)生全身感染，甚至出現敗血癥。

3.5 下肢靜脈血栓形成：因為股靜脈置管嚴重并發(fā)癥是下肢深靜脈血栓形成[6]。患者應盡量少活動，以防導管過度彎曲。導管間隔2 d以上不用時，要重新定期進行肝素封管。護士要嚴密觀察下肢循環(huán)是否通暢，觀察的要點是雙下肢是否對稱，穿刺肢體是否發(fā)生腫脹，發(fā)現異常立即行超聲波檢查，按照實際情況予以及時處理。

4 體 會

股靜脈留置雙腔導管進行血液透析是一種簡便快速建立臨時血管通路的技術。股靜脈的特點是管腔較粗，位置相對固定，走行較直，周圍無重要解剖結構，而且遠離心房，為正壓靜脈，穿刺時一般不會引起空氣進入。其血流循環(huán)是從靜脈到靜脈，不存在動-靜脈短路循環(huán)，所以不會造成回心血量增加，適宜心功能較差患者的血液透析[7]。股靜脈穿刺置管常見并發(fā)癥為導管堵塞、導管脫落、感染，導管留置時間的長短與護理質量密切相關[8]。因此，要向患者詳細宣教如何維護好導管，避免做劇烈活動或下肢大幅度運動，防止發(fā)生脫落；要規(guī)范使用導管通路開展各項治療，每次透析完畢用2500～5000 U/mL的肝素生理鹽水按照管腔容積給予正壓封管,換用新的無菌肝素帽，無菌紗布包扎，有效預防導管堵塞；要嚴格執(zhí)行無菌操作原則，保持局部皮膚清潔、干燥，勤換內衣、內褲，保持會陰部清潔，避免感染發(fā)生。只要我們嚴格執(zhí)行護理操作規(guī)程，加強健康宣教，就一定能最大限度地避免各種并發(fā)癥，維護好血透患者的這條“生命線”。

[1] 杜曉峰.股靜脈穿刺在血液透析中的臨床應用[J].護理研究,2006, 20(7C):1942-1943.

[2] 鐘華.中心靜脈插管引起感染的主要因素及控制措施[J].護理研究,2001,15(6):317-318.

[3] 劉生娣.血透患者頸內靜脈置管并發(fā)癥的護理[J].實用臨床醫(yī)學, 2009,10(12):98-101.

[4] 鄧雪梅.頸內靜脈置管的護理[J].家庭護士(專業(yè)版),2008,6(14): 1265-1266.

[5] 巫愛桃,黃瑩,古英明.滌綸環(huán)深靜脈留置導管并發(fā)癥的預防與護理[J].臨床醫(yī)學工程,2010,17(1):115-116.

[6] 李曉東,孫東立.血液透析患者股靜脈置管術及并發(fā)癥的防治[J].現代醫(yī)藥衛(wèi)生,2006,22(12):119.

[7] 王質剛.血液凈化學[M].2版.北京:科學技術出版社,2003.

[8] 趙愛玲.深靜脈置管的應用與護理[J].實用醫(yī)技雜志,2007,14(3): 380-381.

R473.5

A

1671-8194（2014）35-0321-02