CAG方案治療老年急性髓性白血病的臨床觀察

張艷芳 馮雅青 張利東 劉 喜 喬 俊

（山西省大同市第三人民醫(yī)院血液科，山西 大同 037008）

CAG方案治療老年急性髓性白血病的臨床觀察

張艷芳 馮雅青 張利東 劉 喜 喬 俊

（山西省大同市第三人民醫(yī)院血液科，山西 大同 037008）

目的觀察CAG方案治療老年急性髓性白血病的臨床療效和不良反應(yīng)，并與既往常規(guī)DA方案進(jìn)行比較分析。方法選擇153例老年AML患者，近年的78例采用CAG方案，既往75例采用標(biāo)準(zhǔn)DA方案化療。結(jié)果78例患者中CR 66例，PR 4例，余8例未緩解，總有效率為89.7%，CR率和總有效率均顯著高于常規(guī)DA方案治療。CAG方案治療組骨髓抑制與感染率較常規(guī)方案治療組有明顯差異（P<0.05）。結(jié)論CAG方案治療老年急性髓性白血病，療效確切，是有效、安全的誘導(dǎo)治療方案。

老年；急性髓性白血病；CAG方案；DA方案

老年急性髓性白血病起病隱匿，部分表現(xiàn)為低增生性白血病，老年人本身骨髓造血功能減退，重要臟器功能退化，又常常合并有其他系統(tǒng)疾病，體質(zhì)較差，對(duì)強(qiáng)烈的化療不能耐受，治療難度大，預(yù)后差，且由骨髓增生異常綜合征演化的急性髓性白血病發(fā)生率高，耐藥性高、治療反應(yīng)差、常規(guī)誘導(dǎo)緩解治療無效。本院自2005年以來用阿糖胞苷、阿克拉霉素和重組人粒細(xì)胞集落刺激因子方案治療老年AML78例，取得較好療效，與既往常規(guī)DA方案化療進(jìn)行療效對(duì)比。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料：患者均為我科2005年4月至2014年4月期間住院確診的AML，男性40例，女性38例，中位年齡65歲（60～80歲）。MIC分類：1例AML-M0，7例AML-M1，40例AML-M2，17例AML-M4， 11例AML-M5，2例AML-M6。對(duì)照組為1998年4月至2003年10月我科治療的75例AML患者，男性40例，女性35例，中位年齡63歲（60～80歲），3例M1，42例M2，10例M4，20例M5，兩組均為初治病例。

1.2 治療方法

1.2.1 CAG方案：阿糖胞苷（Ara-C）10 mg/(m2?d)皮下注射每12 h 1次，第1～14天，阿克拉霉素（Acla）10 mg/(m2?d)，第1～4天或6 mg/(m2?d)，第1～8天靜脈點(diǎn)滴，粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）200 μg/(m2?d)，第1～14天，每12 h皮下注射，首次于化療前12 h使用，最后一次注射Ara-C前12 h停用，白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥20×109時(shí)停用G-CSF，≥10×109時(shí)暫時(shí)減少G-CSF，如停用Ara-C時(shí)外周血白細(xì)胞仍低下者則繼續(xù)使用直至粒細(xì)胞恢復(fù)正常。DA方案：柔紅霉素(DNR)40 mg/(m2?d)靜滴，第1～3天；(Ara-C) 100～150 mg/(m2?d)靜滴，第1～7天。觀察與藥物相關(guān)的不良反應(yīng)。

1.2.2 支持治療：患者入住普通病房，有條件者可選擇入住無菌層流病房，每日循環(huán)風(fēng)紫外線空氣消毒早晚各一次，每次30 min，并用洗必泰消毒液濕性掃床一次，患者用0.1%雷夫奴爾溶液和4%的碳酸氫鈉溶液交替漱口，1∶5000高錳酸鉀溶液便后坐浴，口服黃連素作為腸道消毒劑，胃腸道反應(yīng)明顯者應(yīng)用昂丹司瓊注射液，化療后骨髓抑制期發(fā)熱患者進(jìn)行病原學(xué)檢查，結(jié)果回報(bào)前，經(jīng)驗(yàn)性予以抗生素治療，并根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整用藥，必要時(shí)予以抗真菌藥物預(yù)防真菌感染，血紅蛋白≤60 g/L時(shí)予以輸注去白懸浮紅細(xì)胞，合并冠心病者血紅蛋白≤70 g/L時(shí)予以輸去白懸浮紅細(xì)胞。血小板≤10×109/L或出血情況明顯時(shí)予以輸注血小板懸液，白細(xì)胞嚴(yán)重偏低并且長時(shí)間不升高者應(yīng)用集落細(xì)胞刺激因子。

1.3 療效判定：依照張之南﹒血液病診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)提出的急性白血病療效標(biāo)準(zhǔn)[1]，包括完全緩解（CR），部分緩解（PR）和無效（NR），CR+PR為有效，毒性反應(yīng)按WHO標(biāo)準(zhǔn)判斷分級(jí)。

2 結(jié) 果

2.1 緩解率：78例患者中CR 66例（84.6%），PR 4例（5.1%），總有效率（89.7%），余8例未緩解（NR），其中4例死亡，2例死于腦出血，2例死于肺部感染，誘導(dǎo)治療相關(guān)病死率為5.1%。對(duì)照組75例患者中CR 40例（53.3%），PR 16例（21.3%），總有效率（74.6%），余19例未緩解（NR），其中6例死亡，3例死于腦出血，3例死于肺部感染，誘導(dǎo)治療相關(guān)病死率為8%。兩組間CR率、總有效率之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 不良反應(yīng)。①造血系統(tǒng)毒性：主要是骨髓抑制，CAG治療組78例患者均有不同程度的白細(xì)胞下降，白細(xì)胞<0.5×109/L 63例，化療后白細(xì)胞降至最低水平出現(xiàn)在化療結(jié)束后5～10 d，多數(shù)在10～14 d恢復(fù)，有明顯的感染灶48例，感染率為61.5%。78例患者血小板均<20×109/L，均有出血表現(xiàn)，給予血小板懸液輸注。對(duì)照組骨髓抑制白細(xì)胞<0.5×109/L 68例，化療后白細(xì)胞降至最低水平出現(xiàn)在化療結(jié)束后10～14 d，多數(shù)在14～21 d恢復(fù)，有明顯的感染灶62例，感染率為82.7%，血小板均<20×109/L?；熀蟾腥镜陌l(fā)生率CAG組比對(duì)照組低，具顯著性差異（P<0.05），化療后出血癥狀兩組間無顯著性差異（P>0.05）。②非造血系統(tǒng)毒性：兩組均主要表現(xiàn)為食欲不振，惡心、嘔吐、脫發(fā)、乏力，CAG組未發(fā)生明顯心肝腎功能損害，對(duì)照組出現(xiàn)3例肝功能輕度損害，1例阿糖胞苷過敏現(xiàn)象，對(duì)癥治療后恢復(fù)。兩組間無顯著性差異（P>0.05）。

3 討 論

老年白血病一般多指年逾60歲所患病因不明的原發(fā)造血干細(xì)胞的惡性疾病，部分表現(xiàn)為低增生性白血病，血細(xì)胞減少，骨髓增生低下，常規(guī)化療具有較長的骨髓抑制期及臟器功能損害，感染及并發(fā)癥多，老年患者常難以耐受，加之隨年齡增高發(fā)生各種惡性腫瘤機(jī)會(huì)增加，兩種以上的腫瘤也給治療增加了難度，部分患者高危因素多（MDS等）、常伴有Flt3、c-kit基因突變，且常有MDR1和P-gp的高表達(dá)等，耐藥性高[2]、白血病細(xì)胞對(duì)化療反應(yīng)差、造血恢復(fù)緩慢、治療相關(guān)病死率高，常規(guī)化療采用阿糖胞苷聯(lián)合蒽環(huán)類藥物組成的標(biāo)準(zhǔn)方案，往往療效不滿意，通過微移植誘導(dǎo)GVT/RVT效應(yīng)，提高CR率、生存期，或選用敏感藥物及靶向治療，費(fèi)用相對(duì)較高，需要有效破解老年白血病問題，提升緩解率。CAG方案是指將粒細(xì)胞集落刺激因子與化療藥物聯(lián)合使用，動(dòng)員白血病細(xì)胞進(jìn)入細(xì)胞周期，從而起到化療增敏作用的治療方案[3]，是近年來新出現(xiàn)的化療方法。1995年YAMADA首次報(bào)道采用粒細(xì)胞集落刺激因子加小劑量阿糖胞苷、阿柔比星治療復(fù)發(fā)難治性AML，取得了完全緩解率為83%，毒副作用小的良好療效，開創(chuàng)了治療難治復(fù)發(fā)性AML的先河[4]。2003年第45屆美國血液學(xué)年會(huì)肯定了在AML化療前加用粒細(xì)胞集落刺激因子作為預(yù)激治療的臨床價(jià)值。我科2005年4月至2014年4月應(yīng)用CAG方案誘導(dǎo)治療老年AML，完全緩解率84.6%，療效確切，本研究雖然不是同期患者，但比較后發(fā)現(xiàn)CAG方案較傳統(tǒng)DA方案CR率及總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），并且毒副反應(yīng)輕，安全性較高，綜合評(píng)估患者的治療效果、不良用藥反應(yīng)、治療費(fèi)用及臨床用藥安全性，我們認(rèn)為

CAG方案是老年AML有效、安全的誘導(dǎo)治療方案。

[1] 張之南.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)[M].3版.北京:科學(xué)出版社,2007: 106-134.

[2] 張建軍,于登祥.TA方案治療老年急性髓細(xì)胞白血病[J].白血病-淋巴瘤雜志,2004,13(6):360-361.

[3] Bai A,Kojima H,Hori M,et al.Priming with G-CSF effectively enhances low-dose Ara-C-induced in vivo apoptosis in myeloid leukemia cells[J].Exp Hematol,1999,27(2):259-265.

[4] Yamada K,Furusawa S,Saito K.Concurrent use of granulocyte colony-stimulating factor with low-dose cytosine arabinoside and aclarubicin for previously treated acute myelogenous leukemia:a pilot study[J].Leukemia,1995,9(1):10-14.

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1671-8194（2014）35-0248-02