醫(yī)源性膽管損傷的原因分析

錢衛(wèi)華

（江蘇省蘇州市蘇大附二院高新區(qū)醫(yī)院，江蘇 蘇州 215151）

醫(yī)源性膽管損傷的原因分析

錢衛(wèi)華

（江蘇省蘇州市蘇大附二院高新區(qū)醫(yī)院，江蘇 蘇州 215151）

目的探索醫(yī)源性膽管損傷的原因。方法對2007年1月至2013年12月我院19例醫(yī)源性膽管損傷患者的診治進程進行回顧性分析。包括患病原因、診斷手段、治療手段以及治愈情況等。結(jié)果醫(yī)源性膽管損傷的主要原因是腹腔鏡膽囊切除術(shù)、開腹膽囊切除、膽總管探查。在本次的19例醫(yī)源性膽管損傷患者中，術(shù)中發(fā)現(xiàn)一期手術(shù)處理13例，術(shù)后發(fā)現(xiàn)6例，其中2例經(jīng)引流痊愈；再次手術(shù)的有4例。全部病例經(jīng)隨訪愈合良好。結(jié)論醫(yī)源性膽管損傷的主要原因可分為主觀因素和客觀因素兩類，主觀因素在手術(shù)過程中過于自信，對三管未作仔細確認，草率斷管?？陀^因素是術(shù)中病理因素以及解剖變異造成。術(shù)中預(yù)防的關(guān)鍵是重視膽囊、膽管手術(shù)，仔細辨認膽囊管和膽總管、肝總管的解剖關(guān)系，合理的把握手術(shù)指證及手術(shù)方式。

醫(yī)源性膽管損傷；原因；膽囊切除

醫(yī)源性膽管損傷很大一部分是在施行膽囊切除術(shù)或膽管手術(shù)時產(chǎn)生的。隨著腹腔鏡技術(shù)的開展，膽管損傷的發(fā)生率較開腹手術(shù)時代增加了2～3倍。大宗病例的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示：膽囊切除術(shù)后膽總管損傷的發(fā)生率約0.5%[1]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽管損傷和膽漏的發(fā)生率高達0.85%。損傷最常見的部位為右肝管及肝總管（70%）[2]。膽管損傷一旦發(fā)生，如不妥善處理，后果極為嚴重。因此術(shù)中如何防范膽管損傷，以及術(shù)中術(shù)后及時發(fā)現(xiàn)和正確處理是非常重要。本文對我院2007年1月至2013年12月間19例醫(yī)源性膽道損傷的病例進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：本組共19例，其中男性7例，女性12例；年齡32～65歲，中位年齡53歲。病例的具體損傷情況為開腹膽囊切除術(shù)+膽管探查2例，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）17例。

1.2 膽管損傷的臨床診斷：根據(jù)患者患病史、臨床表現(xiàn)、膽管損傷情況等進行診斷，通過B超、CT、ERCP、磁共振胰膽管造影（MRCP）等手段進行不同程度的確診，本組數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)在術(shù)中即有膽管損傷為13例，其損傷主要表現(xiàn)為膽漏、膽管裂口或者是切除膽囊雙管征，膽管下端通暢檢查時水溢出；其余病例均是在術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽管損傷，表現(xiàn)為術(shù)后腹痛、腹脹、乏力、黃疸、腹腔引流管有膽汁，其中在術(shù)后早期就發(fā)現(xiàn)膽管損傷有5例（界定時間為5 d內(nèi)），而遲發(fā)型膽管損傷有1例（界定時間為5 d以后發(fā)現(xiàn)膽漏）。

1.3 膽管損傷的類型：對患者膽管損傷都采用中華醫(yī)學(xué)會膽管損傷診療指南（2013版）分型，在19例病患中，Ⅰ型有2例，均為Ⅰ1型（10.5%），Ⅱ型有17例（89.5%），其中Ⅱ 1型13例、Ⅱ 2型3例、Ⅱ3型1例。

1.4 膽管損傷的治療方法：19例醫(yī)源性膽管損傷患者中，術(shù)中發(fā)現(xiàn)處理方法：11橫斷性損傷，行一期吻合置管引流支撐6～9個月，1例＜3 mm裂損傷，采取直接修補局部放置引流管，1例修補+T管引流。采用保守引流治療有2例；進行再次手術(shù)有4例，其中進行2次手術(shù)有1例，為遲發(fā)性膽漏，誤診為闌尾炎手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽漏，先采取單純腹腔置管引流，一周后再次手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)為肝總管損傷，考慮術(shù)中電熱傷，予T管引流6月。采取單純腹腔膽管吻合+T管支撐引流有2例，膽囊管殘端再次結(jié)扎+T管引流1例。

2 結(jié) 果

19例經(jīng)處理均痊愈出院，隨訪1～3年預(yù)后良好，無膽管狹窄，無膽道結(jié)石及膽管炎。

3 討 論

由本組的臨床資料可以發(fā)現(xiàn)，醫(yī)源性膽管損傷的主要原因是腹腔鏡膽囊切除開腹膽囊切除、膽總管探查，其中腹腔鏡手術(shù)占89%（17/19），通過對本組29例膽管損傷原因的分析我們發(fā)現(xiàn)超過70%的損傷是主觀因素造成。醫(yī)源性膽管損傷的主觀原因：①術(shù)者對膽囊切除手術(shù)的認識不夠充分，過于自信，輕視手術(shù)，我們發(fā)現(xiàn)發(fā)生膽管損傷的病例中較大部分屬比較簡單的手術(shù)，局部炎癥不重，膽囊三角解剖清楚。術(shù)中術(shù)者對三管未能明視，盲目斷管。②手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗不夠，對局部的解剖不夠熟悉，特別是開始獨立操作腹腔鏡手術(shù)。譚毓銓[3]報告，膽管損傷發(fā)生率與醫(yī)師手術(shù)例數(shù)成反比。組病例中有14例是術(shù)者對解剖不熟練或是對手術(shù)中發(fā)生的情況草率處理造成的。此類損傷又稱為機械性膽管損傷，其特點是一般情況下，其發(fā)生的部位比較單一，并且損傷范圍也比較明確。③對醫(yī)療器械操控不當(dāng)，主要有以下幾種情況，電凝勾分離止血時與膽管靠太近，造成膽管的熱力損傷，或者操作不穩(wěn)誤傷膽管。④術(shù)中出血，盲目鉗夾止血致膽管損傷。⑤鉗閉膽囊管時操作不當(dāng)造成膽管損傷，如術(shù)中對膽囊牽拉過度，鉗夾膽囊管太多，殘端預(yù)留過短，致肝總管及膽總管損傷；如術(shù)中可吸收夾放置方向不妥，致可吸收夾夾住或壓迫肝總管或膽總管壁。

醫(yī)源性膽管損傷的客觀因素：①病理因素。患有急性化膿性膽囊炎、壞疽性膽囊炎、反復(fù)發(fā)作的慢性膽囊炎、萎縮性膽囊炎、Mirrizi綜合征等的患者因Calot三角區(qū)域解剖不清，導(dǎo)致醫(yī)師在術(shù)中切斷周圍組織，從而誤傷膽管，或患者合并有肝臟疾病，如：門脈高壓局部靜脈擴張，肝臟腫大-萎縮綜合征致膽囊向左移位[4]。本組病例中有1例急性膽囊炎患者發(fā)生這種情況。②膽管以及供應(yīng)膽管動脈的解剖產(chǎn)生變異導(dǎo)致膽管損傷。國內(nèi)有文獻報道稱術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管變異者達40.4%，國外文獻報道顯示右側(cè)副肝管的出現(xiàn)率是10%～20%，左側(cè)副肝管的出現(xiàn)率是0.5%～2.5%，并且有90%以上的副肝管在膽囊三角內(nèi)，與膽囊管、膽囊動脈、肝右動脈的關(guān)系密切，足以證明客觀因素引起的醫(yī)源性膽管損傷也是不可輕視的[5]。③膽總管下端結(jié)石，取石或探查膽總管下端時，術(shù)中缺乏膽道鏡，強行取石，盲目探查，損傷膽總管下端或末端。

醫(yī)源性膽管損傷是膽道外科的嚴重并發(fā)癥，其再手術(shù)治療不僅難度高，且風(fēng)險大，并且對患者的生活質(zhì)量造成了極大的影響，嚴重時甚至?xí)＜被颊叩纳?。要想盡量減少這種情況，就要求我們醫(yī)師一旦發(fā)生膽管損傷，要及時、正確地運用各項術(shù)中應(yīng)對措施，對已確診的醫(yī)源性膽管損傷的患者要進行有計劃的合理治療，根據(jù)患者膽管損傷的時間、損傷的部位、損傷的類型和程度等選擇合理的手術(shù)治療方式。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會分會膽道外科學(xué)組.膽管損傷的診斷治療指南[J].中華消化外科雜志,2013,12(2):81-89.

[2] 陳孝平.外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:657-658.

[3] 譚毓銓,王貴民.重視膽囊切除術(shù)所致的膽道損傷[J].中華肝膽外科雜志,2005,11(3):150-152.

[4] 黃勇.20例醫(yī)源性膽管損傷的診治體會[J].河北聯(lián)合大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2014,16(1):82-83.

[5] Ausch C.Improving the safety of laparoscopic cholecystectomy:the routine use of Preoperative magneticresonance cholan geography[J]. Surg Endosc,2005,19(4):574-580.

R657.4

B

1671-8194（2014）35-0223-02