腹腔鏡手術(shù)治療12例急性胰腺炎的臨床體會(huì)

王景學(xué)

（遼寧省建平縣中醫(yī)院，遼寧 朝陽 122400）

腹腔鏡手術(shù)治療12例急性胰腺炎的臨床體會(huì)

王景學(xué)

（遼寧省建平縣中醫(yī)院，遼寧 朝陽 122400）

目的探討急性胰腺炎行腹腔鏡手術(shù)的療效。方法應(yīng)用腹腔鏡行胰腺被膜切開放置引流、膽囊切除、膽總管切開放置“T”型管引流手術(shù)。結(jié)果12例急性胰腺炎無1例轉(zhuǎn)為重癥胰腺炎，并全部治愈。結(jié)論對符合指證的急性胰腺炎，行腹腔鏡手術(shù)治療，安全且療效確切。

急性胰腺炎；腹腔鏡手術(shù)

急性胰腺炎是以發(fā)病急、病程多變、病情進(jìn)展快、并發(fā)癥及病死率較高為特點(diǎn)的急腹癥。把握好指證，選擇好時(shí)機(jī)，進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)治療，根據(jù)術(shù)中情況行胰腺被膜切開及腹腔引流、膽囊切除、膽總管探查“T”型管引流等手術(shù)，創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，效果良好，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：本組病例12例，男、女各6例，年齡26～57歲，平均41.5歲，發(fā)病至就診時(shí)間2 h～3 d。臨床表現(xiàn)：①上腹部正中及右上腹壓痛、反跳痛、肌緊張7例，上腹正中及左上腹壓痛、反跳痛、肌緊張5例，均向腰背部放射痛，伴惡心嘔吐，4例皮膚輕度黃染，體溫37～38.5 ℃。②血淀粉酶均超過128單位，彩超或CT示胰腺彌漫性腫大，回聲或質(zhì)地不均，胰周有滲出或積液，其中5例膽囊或膽總管腫大或增粗，并有泥沙樣結(jié)石。本組病例按照《急性胰腺炎的臨床診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)》選擇符合輕型急性胰腺炎或膽原型胰腺炎的病例[1]。重癥胰腺炎合并重要臟器功能障礙、上腹部有手術(shù)史病例為禁忌。

1.2 治療方法：常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。具體手術(shù)操作：氣管插管全麻，取平臥頭高足低30°，或左或右傾斜15°～20°，常規(guī)4孔法，需要時(shí)可加孔操作。先探查全腹腔有無積液及皂化斑，觀察膽囊、膽總管、胰腺及周圍情況。胰腺及周圍的處理：經(jīng)腹腔打開胃結(jié)腸韌帶入路，吸凈網(wǎng)膜囊內(nèi)滲液，再剪開胰腺被膜，并沿胰腺上下緣游離松動(dòng)胰床，其中6例胰腺及胰周有少許組織壞死，適當(dāng)吸凈，不刻意完全清除壞死組織，分別于胰腺上下緣置膠管引流各一枚自腹壁穿刺口引出接袋，另外盆腔最低位再置管1～2枚另開口引出接袋；術(shù)中證實(shí)膽囊及膽總管下段有泥沙樣結(jié)石的，加做膽囊切除，膽總管切開加壓沖洗，置“T”型引流術(shù)，“T”型管自腹壁穿刺口或另開口引出接袋。術(shù)后禁食水、胃腸減壓、抗感染、制酸抑酶，最大量應(yīng)用抑制胰腺分泌藥物，同時(shí)靜脈營養(yǎng)、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，保持各引流管通暢，如滲出較多可予以腹腔灌洗引流。

2 結(jié) 果

本組12例患者經(jīng)過上述方法治療，無1例轉(zhuǎn)為重癥胰腺炎，多數(shù)患者于術(shù)后3 d拔除胃管，根據(jù)情況開始進(jìn)食，術(shù)后3～5 d根據(jù)引流情況逐個(gè)拔除腹腔及胰腺周圍引流管，術(shù)后3周行T管造影證實(shí)膽道通暢后拔除T型管，淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間3～7 d，住院7～14 d，平均10.5 d，治愈率100%。

3 討 論

急性胰腺炎（AP）指胰腺的急性炎癥過程，可累及胰周組織和(或)遠(yuǎn)處器官系統(tǒng)。其病因多數(shù)是由不同因素引起胰腺分泌突然增多，Vater壺腹梗阻、水腫，使胰管內(nèi)壓力增高或膽汁逆流入胰管，活化胰酶滲入胰實(shí)質(zhì)內(nèi)產(chǎn)生“自身消化”而引起的[2]。按病情的嚴(yán)重程度分類，80%～85%的急性胰腺炎為輕度急性胰腺炎(MAP)，即急性胰腺炎伴有輕度的器官功能障礙；15%～20%的急性胰腺炎為重癥型胰腺炎(SAP)，其標(biāo)準(zhǔn)包括器官衰竭（尤其是休克、肺功能不全、腎功能衰竭或胃腸道出血等）和（或）局部并發(fā)癥（尤其胰腺壞死），MAP如不通過積極的系統(tǒng)治療很可能轉(zhuǎn)化為SAP，從而增加病死率[3]。急性期由于胰腺水腫滲出及后腹腔炎癥所致麻痹性腸梗阻引起腹腔內(nèi)高壓，最終將導(dǎo)致腹腔間隔室綜合征的發(fā)生。而此時(shí)及時(shí)的手術(shù)減壓、引流是必需的[4]。以往非手術(shù)治療的觀點(diǎn)認(rèn)為手術(shù)干預(yù)會(huì)加重器官功能的損害，而寄希望于繼續(xù)保守治療，待器官功能有所改善后能耐受手術(shù)時(shí)再干預(yù)，其實(shí)往往是由于一味的等待使許多患者承擔(dān)了更大的風(fēng)險(xiǎn)，而腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)是唯一安全有效的手段。再者臨床上判定胰腺壞死是否感染有時(shí)非常困難，在急性反應(yīng)期，尤其是發(fā)病1周內(nèi)手術(shù)的患者，手術(shù)操作較易完成，手術(shù)時(shí)間短，沖洗引流效果滿意，術(shù)后恢復(fù)順利，其原因可能是急性反應(yīng)期的持續(xù)灌洗引流可徹底清除滲入腹腔內(nèi)的酶性積液、損傷性炎性介質(zhì)及胰周壞死組織，從而有效減輕損傷性炎性介質(zhì)對全身毛細(xì)血管內(nèi)皮及胰外重要臟器的損傷，有效阻斷了胰腺炎的病理進(jìn)程，阻止多器官功能障礙綜合征的發(fā)生[5]。另外在急性胰腺炎中膽原型胰腺炎占70%，膽道梗阻時(shí)間與胰腺局部和全身病理變化呈正比，而采取胰腺被膜切開放置引流、膽囊切除、膽總管切開放置“T”型管引流手術(shù)，盡早去除梗阻因素，可防止胰腺進(jìn)行性壞死，阻斷胰腺炎的進(jìn)展[6]，從而降低并發(fā)癥及病死率。綜上所述，對不具備ERCP、EST等條件的基層二級醫(yī)院，對符合指證的急性胰腺炎，尤其是膽原型胰腺炎，應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)行胰腺被膜切開放置引流、膽囊切除、膽總管切開放置“T”型管引流，具有創(chuàng)傷少、干擾小等優(yōu)點(diǎn)，安全且療效確切。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)胰腺學(xué)組.急性胰腺炎臨床診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)(1996年第二次方案)[J].中華外科雜志,1997,35(12):773-775.

[2] 湯浩,徐永宏.急性膽原型胰腺炎的微創(chuàng)治療[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2006,6(10):750-751.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組.重癥急性胰腺炎診治指南[J].中國消化內(nèi)鏡,2007,1(10):34-37.

[4] Uomon G,Miraglia V,Seicean R,et al.Surgical treatment of severe acute pancreatitis[J].Chirurgia(Bucur),2006,101(6):599-607.

[5] 蔡小勇,盧榜裕,陸文奇.重癥急性胰腺炎的腹腔鏡治療:手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式探討[J].中國內(nèi)鏡雜志,2006,12(3):228-230.

[6] 張肇達(dá),田伯達(dá).急性膽源性胰腺炎[J].中華肝膽外科雜志,2002,8 (2):93.

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1671-8194（2014）35-0165-01