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    天津市1992—2010年新生兒乙型肝炎疫苗免疫策略成本效果分析

    2014-01-28 08:26:52何海艷吳偉慎單愛蘭
    傳染病信息 2014年2期
    關(guān)鍵詞:乙肝疫苗乙肝天津市

    何海艷,趙 瑩,陳 靜,吳偉慎,李 超,單愛蘭

    乙型肝炎(乙肝)迄今尚無特效的治愈方法,接種乙肝疫苗成為該病的特異性預(yù)防措施,其效果和社會效益已被逐漸認(rèn)可[1]。天津市1992年將新生兒乙肝疫苗接種納入計劃免疫管理,2002年正式納入計劃免疫,2005年對2~13 歲兒童查漏補(bǔ)種,之后實(shí)施新生兒出生后0、1、6 個月3 劑基礎(chǔ)免疫和初中一年級學(xué)生加強(qiáng)免疫,在控制乙肝方面取得了顯著成效,主要表現(xiàn)為HBsAg 攜帶率和乙肝發(fā)病率不同程度的下降,以兒童更為明顯[2]。本文以天津市社區(qū)大規(guī)模乙肝及相關(guān)疾病監(jiān)測為依托,進(jìn)行成本效果分析,旨在量化評價新生兒和兒童乙肝疫苗免疫方案的效果,為制定乙肝預(yù)防控制策略提供理論依據(jù)。

    1 材料與方法

    1.1 材料 歷年乙肝發(fā)病率來自天津市疾病預(yù)防控制中心傳染病疫情匯編,血清學(xué)資料來源于該中心1992 和2010年隨機(jī)抽樣調(diào)查結(jié)果[3-4],疫苗接種成本數(shù)據(jù)來自該中心計劃免疫財務(wù)檔案,乙肝及相關(guān)疾病各項(xiàng)費(fèi)用和各肝病構(gòu)成來自天津市社區(qū)大規(guī)?;腋渭跋嚓P(guān)疾病監(jiān)測,發(fā)病和死亡年齡來自肝病死因個案調(diào)查。

    1.2 方法

    1.2.1 乙肝、肝硬化和肝癌發(fā)病率及疾病負(fù)擔(dān) 根據(jù)歷年乙肝及相關(guān)疾病發(fā)病率計算樣本量,按人口構(gòu)成進(jìn)行整群抽樣,通過多途徑(派出所、街道辦事處和各區(qū)年鑒等)獲取基礎(chǔ)資料,采用多形式(網(wǎng)絡(luò)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、張貼海報和鄉(xiāng)醫(yī)回憶等)搜索病例,多方式(電話、入戶和就診醫(yī)院抄錄等)調(diào)查,最終全面獲取乙肝、肝硬化和肝癌等肝病構(gòu)成及疾病負(fù)擔(dān)等相關(guān)資料。

    1.2.2 疫苗接種成本 通過問卷調(diào)查,查閱乙肝疫苗收發(fā)記錄、冷鏈設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)記錄、健康教育活動、材料數(shù)及財務(wù)賬目等方式獲得資料。根據(jù)天津市新生兒及兒童乙肝疫苗免疫策略,疫苗接種總成本計算分為3 部分:①1992—2005年疫苗接種成本=新生兒數(shù)×疫苗接種率×疫苗單價┼冷鏈等間接成本;②2005年2~13 歲兒童查漏補(bǔ)種成本為738 萬元;③2006—2010年每年成本=新生兒數(shù)×疫苗3 針次單價×疫苗接種率┼初中一年級學(xué)生數(shù)×疫苗一針次單價×疫苗接種率┼冷鏈等間接成本。

    1.2.3 疫苗接種效果 以新生兒接種乙肝疫苗后提高免疫而減少的HBsAg 陽性數(shù)、乙肝和相關(guān)疾?。ǜ斡不透伟┌l(fā)病數(shù)為直接效果指標(biāo),攜帶者轉(zhuǎn)變?yōu)橐腋蜗嚓P(guān)疾病的轉(zhuǎn)歸率參照文獻(xiàn)[5],乙肝及相關(guān)疾病構(gòu)成來自社區(qū)監(jiān)測,通過計算得出HBV 引起的肝病中各疾病構(gòu)成分別為慢乙肝(72.05%)、肝硬化(21.46%)、肝癌(6.49%)。

    計算公式如下:

    減少的HBsAg 陽性者數(shù)=2010年20 歲以下總?cè)藬?shù)×(1992年20 歲以下人群HBsAg 陽性率-2010年20 歲以下人群HBsAg 陽性率),減少的乙肝相關(guān)肝病例數(shù)=減少的HBsAg 陽性例數(shù)×25%,減少的慢性乙肝例數(shù)=減少的乙肝相關(guān)肝病例數(shù)×72.05%,減少的肝硬化例數(shù)=減少的乙肝相關(guān)肝病例數(shù)×21.46%,減少的肝癌例數(shù)=減少的乙肝相關(guān)肝病例數(shù)×6.49%,成本效果比(C/E)=接種總成本/減少的HBsAg 陽性例數(shù)、乙肝、肝硬化和肝癌例數(shù)。

    1.2.4 疫苗接種效益 以2010年天津市社區(qū)大規(guī)模監(jiān)測為依托,調(diào)查乙肝及相關(guān)疾病1年內(nèi)的直接經(jīng)濟(jì)效益、間接經(jīng)濟(jì)效益和無形費(fèi)用。無形費(fèi)用采取支付意愿法的條件估價法中開放式和重復(fù)投標(biāo)式[6],對患者為減少乙肝及相關(guān)疾病給自身和家人帶來的痛苦和精神上的壓力而愿意支付的金錢數(shù)量做出估算。對于調(diào)查中出現(xiàn)的“壓力和痛苦無法用金錢來衡量”者,采用無形費(fèi)用的均值進(jìn)行替代。

    計算公式如下:

    總效益(B)=疫苗接種后減少的慢性乙肝、肝硬化和肝癌例數(shù)×(該病直接經(jīng)濟(jì)效益┼該病間接經(jīng)濟(jì)效益┼該病無形費(fèi)用),效益成本比(BCR)=總效益(B)/總成本(C),凈效益(NB)=總效益(B)-總成本(C)。

    2 結(jié) 果

    2.1 疫苗免疫的成本 1992—2010年天津市對189.25 萬名新生兒和48.70 萬名初中一年級學(xué)生進(jìn)行乙肝疫苗接種,總成本為3902.13 萬元,其中1992—2005年為3193.85 萬元,2006—2010年為708.28 萬元。

    2.2 成本-效果分析

    2.2.1 乙肝疫苗接種效果 20 歲以下人群乙肝報告發(fā)病率由1992年的14.14/10 萬(標(biāo)化)下降為2010年的9.46/10 萬(標(biāo)化),下降幅度達(dá)33.00%。乙肝血清學(xué)監(jiān)測結(jié)果顯示,20 歲以下人群HBsAg陽性率2010年為0.91%,較1992年(5.05%)下降了82.00%(χ2=24.04,P=0.000);抗HBc 陽性率由30.30%(1992年)下降為2.24%(2010年),下降了92.60%(χ2=87.54,P=0.000);抗HBs 陽性率則由36.36%(1992年)上升到66.03%(2010年),上升幅度達(dá)81.60%(χ2=261.71,P=0.000)。

    1992—2010年共減少HBsAg 攜帶者98 984例,乙肝相關(guān)肝病24 746例,其中慢性乙肝17 830例,肝硬化5310例,肝癌1606例。

    2.2.2 成本效果比 1992—2010年每投入394.22元,即可減少1例HBsAg 攜帶者;投入2188.52 元可減少1例慢性乙肝;投入7348.65 元可減少1例肝硬化;投入24 297.22 元可減少1例肝癌。

    2.3 成本-效益分析

    2.3.1 直接經(jīng)濟(jì)效益年直接醫(yī)療費(fèi)用=年門診費(fèi)┼年住院費(fèi)┼自購藥花費(fèi);年直接非醫(yī)療費(fèi)用=因就診而產(chǎn)生的費(fèi)用(交通費(fèi)┼營養(yǎng)費(fèi)及差旅費(fèi)┼食宿費(fèi)┼護(hù)工費(fèi));直接經(jīng)濟(jì)效益(患者直接經(jīng)濟(jì)損失)=(年直接醫(yī)療費(fèi)用┼年直接非醫(yī)療費(fèi)用)×病程。結(jié)果顯示慢性乙肝、肝硬化和肝癌的病程分別為14.58、8.19 和5.20年,最終計算得出總直接經(jīng)濟(jì)效益,慢性乙肝:68 532.45×14.58=999 203.12 元,肝硬化:74 652.35×8.19=611 402.75 元,肝癌:91 337.23×5.20=474 953.60 元(表1)。

    2.3.2 間接經(jīng)濟(jì)效益 間接經(jīng)濟(jì)效益(患者間接經(jīng)濟(jì)損失)=患者間接經(jīng)濟(jì)損失┼陪護(hù)人員間接經(jīng)濟(jì)損失;患者間接經(jīng)濟(jì)損失=勞動力期間經(jīng)濟(jì)損失┼非勞動力期間經(jīng)濟(jì)損失=(年誤工時間×勞動力期間患病年數(shù)×年人均勞動報酬┼勞動力期間早逝損失的壽命年×年人均勞動報酬)┼(年誤工時間×非勞動力期間患病年數(shù)×年最低人均報酬┼非勞動力期間早逝損失的壽命年×年最低人均報酬)。2010年我國平均期望壽命為74.8 歲,天津市2010年年人均勞動力報酬為50 427 元,非勞動力人口最低人均報酬為12 000 元,按法定勞動力年齡(男18~60 歲,女18~55 歲)推算,得出男性慢性乙肝患者間接經(jīng)濟(jì)損失最高(1 090 354 元),女性肝癌患者最低(163 728元)。見表2。陪護(hù)人員間接經(jīng)濟(jì)效益=年平均陪護(hù)人次×年誤工時間×病程×年最低人均報酬,結(jié)果提示慢性乙肝為217 920.89 元,肝硬化為119 025.77元,肝癌為47 199.67 元(表3)。最終得出總間接經(jīng)濟(jì)效益:慢性乙肝1 083 751.96 元,肝硬化721 043.43元,肝癌268 603.28 元。

    表1 天津市乙肝及相關(guān)疾病年直接經(jīng)濟(jì)效益(元)Table1 Annual direct medical and non-medical benefit of hepatitis B and HBV-related diseases in Tianjin (yuan)

    表2 天津市乙肝及相關(guān)疾病患者間接經(jīng)濟(jì)損失Table2 Annual indirect economic loss in patients with hepatitis B and HBV-related diseases in Tianjin

    表3 天津市乙肝及相關(guān)疾病陪護(hù)人員間接經(jīng)濟(jì)損失Table3 Annual indirect economic loss in the attendants of the patients with hepatitis B and HBV-related diseases in Tianjin

    2.3.3 無形費(fèi)用 慢性乙肝為66 383.19 元,肝硬化為97 288.37 元,肝癌為151 055.44 元。

    2.3.4 乙肝疫苗接種后的總效益 總效益=疫苗接種后減少慢性乙肝/肝硬化/肝癌病例數(shù)×(該病直接經(jīng)濟(jì)效益┼該病間接經(jīng)濟(jì)效益┼該病無形費(fèi)用)=473.51 億元,凈效益=473.12 億元,效益成本比=1213∶1。

    3 討 論

    HBV 感染時的年齡是影響乙肝慢性化的最主要因素,圍生(產(chǎn))期和嬰幼兒期HBV 感染者中,分別有90%和25%~30%將發(fā)展成慢性感染,而>5 歲感染者中僅有5%~10%發(fā)展為慢性感染[5,7]。因此,以新生兒為重點(diǎn)人群的乙肝疫苗免疫成為全球控制HBV 感染的最有效手段[8]。天津市自1992年將新生兒乙肝疫苗納入計劃免疫管理以來,在全國率先推行了查漏補(bǔ)種,對初一學(xué)生加強(qiáng)乙肝疫苗免疫。很多國內(nèi)外學(xué)者進(jìn)行乙肝疫苗效果的研究,但研究方法多較單一。我們借助天津市歷年血清學(xué)監(jiān)測和近年社區(qū)大規(guī)模的乙肝、肝硬化和肝癌監(jiān)測平臺,采用患者口述和抄錄曾就診醫(yī)院費(fèi)用相結(jié)合的方式,同時從乙肝、肝硬化和肝癌患者的直接費(fèi)用、間接費(fèi)用和無形費(fèi)用3 方面較全面、系統(tǒng)地反映了本市乙肝及相關(guān)疾病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。結(jié)果提示推行乙肝免疫策略的19年間,我市20 歲以下人群乙肝發(fā)病率和HBsAg 攜帶率均出現(xiàn)了顯著下降,共減少HBsAg 攜帶者98 984例,慢性乙肝17 830例,肝硬化5310例,肝癌1606例,因減少乙肝及相關(guān)疾病節(jié)省的總費(fèi)用為473.12 億元,效益成本比為1213∶1。由此可見,實(shí)施乙肝疫苗計劃免疫獲得了巨大的社會和經(jīng)濟(jì)效益,對進(jìn)一步推動疫苗接種工作起到促進(jìn)作用。

    慢性乙肝及相關(guān)疾病多遷延不愈,疾病本身會隨著病情惡化而更為突出,同時會伴隨各種嚴(yán)重的并發(fā)癥[9],患者常常會出現(xiàn)抑郁、焦慮等癥狀,心理上產(chǎn)生無形壓力,肝癌患者尤其如此。無形費(fèi)用從金錢角度反映了肝病患者承受的巨大壓力和痛苦。本研究顯示慢性乙肝、肝硬化和肝癌的無形費(fèi)用分別為66 383.19、97 288.37 和151 055.44 元。

    本次調(diào)查經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)中的免疫策略只涉及政府行為的疫苗接種,缺少乙肝母嬰阻斷及個人行為的乙肝疫苗免疫所產(chǎn)生的成本效果。此外,本研究選用支付意愿法評估無形經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),難以避免部分患者故意夸大數(shù)值,且目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的無形經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的研究方法。

    [1] 徐志一.我國乙型肝炎疫苗免疫遠(yuǎn)期效果的流行病學(xué)研究[J].傳染病信息,1996,9(4):129-131.

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