部分發(fā)達國家全科醫(yī)生薪酬支付方式介紹

張小娟，朱 坤

已有很多發(fā)達國家建立了完善的全科醫(yī)生制度，負責提供基本衛(wèi)生保健服務。全科醫(yī)生薪酬支付方式提供了全科醫(yī)生愿意或者不愿意從事某些行為的動機。如按項目支付可能激勵全科醫(yī)生盡可能地將患者留在自己的診所而不是轉診；而按人頭支付或工資制可能會導致不必要的轉診[1]。實際上，也有很多非經濟激勵機制，如道德和執(zhí)業(yè)準則[2]。相對于其他激勵機制而言，決策者更容易改變支付方式，故支付方式更受關注[3]。本文對多個發(fā)達國家全科醫(yī)生薪酬的支付方式進行綜述，旨在為完善我國的全科醫(yī)生激勵機制提供借鑒。

1 部分發(fā)達國家全科醫(yī)生薪酬支付方式

1.1 比利時 比利時全科醫(yī)生的薪酬采用按項目付費。費用標準由醫(yī)生與疾病基金委員會協(xié)商，并經社會事務部通過。費用每兩年調整一次。醫(yī)生的收費可以高于標準，但不能低于標準，否則會被勒令暫停營業(yè)[4]。另外，管理50歲以上老年人的健康檔案能獲得額外的收入。根據比利時醫(yī)生協(xié)會規(guī)定的全科醫(yī)生工作時間及工作內容，每個全科醫(yī)生約服務860人，其中25%的患者年齡在50歲以上；這些老人中約有60%將健康檔案存放在全科醫(yī)生處，因此每個全科醫(yī)生約管理129人的健康檔案并因此獲得收入。但實際全科醫(yī)生服務的人口并沒有這么多，平均每個全科醫(yī)生服務479人。2008年以后全科醫(yī)生在規(guī)定工作時間之外提供的服務可按每診次3歐元收取費用[5]。

1.2 丹麥 丹麥約有3 500名全科醫(yī)生，其中1 000名獨立執(zhí)業(yè)，其余則合作開業(yè)，均為自我雇傭[6]。從發(fā)展趨勢看，執(zhí)業(yè)形式正在從獨立執(zhí)業(yè)向小組執(zhí)業(yè)轉變。患者須選擇全科醫(yī)生注冊，并經轉診后才可獲取二級服務。丹麥全科醫(yī)生的薪酬來自于按人頭支付(約占30%)和按項目付費(咨詢、檢查、家庭訪視和診療等，約占70%)，由全科醫(yī)生組織與國家社會保障制度管理委員會協(xié)商確定。各個地區(qū)可能在國家協(xié)議的基礎上增加一個或幾個補充協(xié)議。為了鼓勵全科醫(yī)生提供戒煙、改變飲食習慣、控制體質量等預防性服務，這些服務有更高的收費標準[7]。1995—2005年丹麥的薪酬制度沒有大的變化，而僅僅對費用和項目進行了細微調整；但是由于全科醫(yī)生開展的活動逐漸增加，按項目付費獲得的收入比重也隨之逐年增加。也有一部分全科醫(yī)生在醫(yī)院執(zhí)業(yè)，收入為工資制。

1.3 芬蘭 芬蘭的全科醫(yī)生在健康中心工作，每個健康中心為周邊人群提供初級衛(wèi)生保健(治療和預防)服務，健康中心歸政府所有。全科醫(yī)生的工資由醫(yī)生聯(lián)盟和雇主地方行政委員會協(xié)商確定，有兩種支付制度：第一種是傳統(tǒng)的薪酬制度，主要是每月的工資和基于資歷、技能的額外收入，另外每周工作時間超過37 h還能獲得額外補貼；第二種為私人醫(yī)生制度(the personal doctor system)，有基本工資(約相當于傳統(tǒng)基本工資的60%～85%)、診次收費和按人頭支付。診次收費即上一年度就診次數<3次患者按照診次收取費用(每診次5～6歐元)；按人頭支付為上一年度就診次數大于3次患者的每月人頭費用(1.60～1.95歐元·人-1·月-1)。這種薪酬制度下，全科醫(yī)生的收入更高，但是不再受每周工作37 h限制的保護。進入21世紀之后，為了吸引和留住醫(yī)生，地方政府和健康中心進行了諸多調整，兩種支付制度之間的差異幾乎沒有了。另外，在芬蘭還有一小部分私立部門的醫(yī)生按項目付費。

1.4 法國 法國全科醫(yī)生大多自我雇傭(68%)且獨立執(zhí)業(yè)，主要按項目付費獲得薪酬。收費標準由醫(yī)生協(xié)會與健康保險基金達成協(xié)議，一般有效期為4～5年。大部分全科醫(yī)生必須按照官方規(guī)定的標準收費，約13%的全科醫(yī)生可以收取稍高的費用。另外，每管理一個慢性病患者的檔案，每年還可以獲得額外的收入(40歐元·人-1·年-1)。部分全科醫(yī)生是領取工資的雇員(2000年為29%)，其中45%在醫(yī)院工作，20%在預防性服務機構(職業(yè)衛(wèi)生、孕婦和兒童的專業(yè)護理)工作，剩下的在健康中心工作。在醫(yī)院執(zhí)業(yè)的全科醫(yī)生也可以提供私人服務，患者按項目向醫(yī)院付費，醫(yī)院扣除設備和耗材相關費用后再支付給全科醫(yī)生。2009年以來，全科醫(yī)生可以自愿選擇與社會健康保險簽訂協(xié)議促進預防、提高質量、改進慢病患者的隨訪、提高效率來獲得額外的支付。額外支付的額度取決于患者數量和質量指標。

1.5 德國 德國全科醫(yī)生多自我雇傭，按項目付費(有封頂線)，由醫(yī)生聯(lián)盟與疾病基金協(xié)商標準?；颊邿o需與全科醫(yī)生簽約，可以自由選擇醫(yī)生獲得服務。支付分兩步：第一步，公共健康保險基金為每位參保人員向全科醫(yī)生協(xié)會按人頭繳納費用；第二步，全科醫(yī)生協(xié)會根據全科醫(yī)生提供的服務量將資金進一步分配到各個醫(yī)生。全科醫(yī)生提供的每種服務都對應一定的點數，全科醫(yī)生每個季度將點數上報到協(xié)會，協(xié)會根據所有點數及預算，計算每個點數對應的價值，進而計算每個醫(yī)生每季度的薪酬。一些全科醫(yī)生在醫(yī)院工作領取工資，他們可以提供私人服務，但要向醫(yī)院支付設備和耗材的相關費用。

1.6 荷蘭 荷蘭大多數全科醫(yī)生自我雇傭。直到2006年，荷蘭全科醫(yī)生的薪酬還因為患者參加的保險不同而不同。公共健康保險覆蓋的患者，醫(yī)生按人頭獲得支付，從1995年起，醫(yī)生的收入基于患者的數量，前1 600名患者的費率統(tǒng)一高于1 600名以后的患者；2000—2005年，人頭費用根據年齡不同而不同。私立健康保險覆蓋患者，按項目付費。2006年以后，新的健康保險制度建立，全科醫(yī)生的薪酬制度變成基于年齡、居住地區(qū)(貧窮地區(qū))調整的按人頭付費；另外，還有每次就診時的按項目付費作為補充。

1.7 瑞典 瑞典郡縣議會負責初級衛(wèi)生保健的提供，因此初級衛(wèi)生保健中心的支付基于預算，各個郡縣差距較大，工資、按人頭支付和按項目付費的比重各不相同。初級衛(wèi)生保健中心的醫(yī)生每月從郡縣獲得工資。從20世紀90年代中期，一些全科醫(yī)生還可以按人頭獲得支付。

1.8 英國 2011年英國共有39 780名全科醫(yī)生在8 316個診所執(zhí)業(yè)，平均每個診所6 651名患者，每個全科醫(yī)生負責1 562名患者。獨立執(zhí)業(yè)的全科醫(yī)生有1 746名，而有5名及以上全科醫(yī)生的診所近3 500個[8]?；颊咝枰x擇當地的全科醫(yī)生注冊。英國全科醫(yī)生大多自我雇傭，與衛(wèi)生部門協(xié)商獨立簽訂包括服務內容和支付詳情的合同，為英國國家醫(yī)療服務體系(NHS)提供基本醫(yī)療服務。2004年以前醫(yī)生的收入主要包括基本補貼，基于登記患者的數量、特征(年齡、慢性病、居住在貧窮區(qū)域)以及提供服務類型的補貼；而且隨著資歷的增長(全科醫(yī)生登記的年限)，收入也會增長。2004年以后，全科醫(yī)生的酬薪制度由基礎的支付制度轉變?yōu)橐詧?zhí)業(yè)為基礎的支付制度，并變成全額預算。支付仍然基于患者的特征，但是如果某些服務質量要求達標也可以獲得額外的收入。質量改進主要有四個方面，臨床(強調某些疾病)、機構方面(包括信息、通信、教育、執(zhí)業(yè)管理)、其他服務方面(宮頸篩查、兒童健康監(jiān)測、孕產婦服務、避孕服務)以及患者體驗方面(服務如何提供、是否將患者納入服務發(fā)展計劃)[9]。大部分全科醫(yī)生是私人承包者，通常按人頭支付、具體服務的約定支付和績效獎金的混合型支付。越來越多的全科醫(yī)生作為診所的臨時代理(當全科醫(yī)生因為疾病、培訓等不能提供服務時)被雇傭或者實行工資制。

1.9 加拿大 2010年加拿大共有69 699名醫(yī)生，其中家庭醫(yī)生和?？漆t(yī)生各占一半[10]。家庭醫(yī)生主要作為守門人。加拿大家庭醫(yī)生大多在私立診所執(zhí)業(yè)，通過按項目付費(80%)獲得支付。各個省和地區(qū)政府與當地醫(yī)生協(xié)會協(xié)商收費標準，因此各省的收費標準不同。在大部分省，醫(yī)生按項目支付的收入有上限。最近幾年，按項目付費不利于效率和質量的缺點越來越受到關注，很多省和地區(qū)開始執(zhí)行其他的支付方式，比如工資和混合支付，還有一些地區(qū)開始實行按績效激勵[11]。另外，有一些全科醫(yī)生比如社區(qū)診所的醫(yī)生(community clinic physicians)是實行工資制的雇員[12]。一些新成立的全科醫(yī)生團隊按人頭支付(一部分)，需要患者注冊登記以便于獲得人頭支付，否則患者無需在全科醫(yī)生處登記注冊?；颊呖勺杂蛇x擇全科醫(yī)生，但是在某些地區(qū)由于供給有限，選擇也受限。若實行工資制，通常家庭醫(yī)生每年與衛(wèi)生部門簽訂工資合同，合同上明確工作時間、服務內容和服務人群。由于農村地區(qū)的生活條件較差，人口密度較低，因此若按項目付費或按人頭付費農村地區(qū)的醫(yī)生不能獲得足夠的收入。相反，工資制能夠保證相對較高和穩(wěn)定的收入[13]。

1.10 澳大利亞 澳大利亞大多數全科醫(yī)生是自我雇傭的，在多個提供者合作的診所執(zhí)業(yè)；“公司化”(corporatization)正在推進，約8%的全科醫(yī)生與私立機構簽約而被雇傭。全科醫(yī)生按項目支付和批量支付(bulk-bill Medicare)。患者無需在全科醫(yī)生處注冊，他們可以自由選擇全科醫(yī)生，但是業(yè)務比較忙的全科醫(yī)生可能會拒絕新的患者。全科醫(yī)生發(fā)揮重要的守門人作用，因為只有經過全科醫(yī)生轉診到?？漆t(yī)生的患者才能獲得Medicare的補償。全科醫(yī)生也提供預防性服務、如免疫接種和健康檢查，這些服務部分或者全部由Medicare或其他的國家保險項目補貼。

1.11 奧地利 奧地利大多數全科醫(yī)生是自我雇傭，主要通過按項目付費、一次性款項和人頭支付獲得收入。不同的保險基金之間，各種支付所占收入比例不同，但平均來看，2005年按項目付費占51%，一次性款項和人頭支付分別占28%和21%。一次性款項和按人頭付費主要是針對一些基本服務。按項目付費的收費標準由醫(yī)生與保險基金協(xié)商決定，不同保險基金之間可能不同。還有一小部分全科醫(yī)生在醫(yī)院工作，薪酬實行工資制。另外，還有一些全科醫(yī)生提供疫苗接種等公共衛(wèi)生服務，是領取工資的公務員。

1.12 捷克 捷克大多數全科醫(yī)生是自我雇傭。以前僅按項目付費獲得收入，但由于服務量逐漸增大，1997年后引入按人頭支付。此后，全科醫(yī)生主要按人頭支付獲得收入，但一些限定的服務仍按項目付費。按人頭支付的額度基于登記患者的年齡，每個全科醫(yī)生登記的患者數有最大限制。很多服務，如預防性服務，家庭訪視仍按項目付費，約占醫(yī)生總薪酬的30%。

1.13 匈牙利 匈牙利的大多全科醫(yī)生是自我雇傭，同國家健康保險基金管理機構簽訂合同。對于簽約的患者按人頭付費，未簽約患者按項目付費。另外，根據診所的位置和大小，他們還能得到一筆一次性款項。根據患者的年齡和醫(yī)生資質、經驗，確定按人頭支付的點數。為了保證質量，每個全科醫(yī)生的點數有最大限制。不到10%的全科醫(yī)生是在公共部門領取工資的雇員。另外，非正式支付很普遍，也是醫(yī)生薪酬的重要部分。

1.14 冰島 冰島大多數全科醫(yī)生是領取工資的雇員，只有少部分獨立執(zhí)業(yè)的醫(yī)生按服務項目獲得支付。1996年以前，全科醫(yī)生還可以按項目付費獲得收入，且占比例較大。但1996年以后，全科醫(yī)生收入主要來源于工資，正常工作時間之外提供的服務可以獲得額外支付。平均看來，額外收入約占醫(yī)生總薪酬的10%。全科醫(yī)生可以提供私人服務，按項目獲得支付。

1.15 瑞士 瑞士大多數全科醫(yī)生是自我雇傭，按項目獲得支付。2004年之前每個州都有自己的收費標準。2004年以后標準統(tǒng)一。在健康維護組織工作的全科醫(yī)生按人頭獲得支付。還有在醫(yī)院工作領取工資的全科醫(yī)生，他們可以為補充健康保險的患者提供服務，按項目獲得支付，同時將一部分費用轉移至醫(yī)院，用于補償使用的設備和耗材。

1.16 美國 美國全科醫(yī)生的薪酬支付在不同的支付方和執(zhí)業(yè)形式之間差距較大，有一部分是按項目付費，按人頭支付也比較常見；另外還有一部分全科醫(yī)生領取工資。越來越多的全科醫(yī)生也可獲得績效支付，主要基于質量和患者滿意度。Medicare和Medicaid的全科醫(yī)生按項目支付。

2 討論

發(fā)達國家全科醫(yī)生的補償來源主要是健康保險基金和個人自付；全科醫(yī)生的支付主要有3種方式，按項目付費、按人頭付費和工資制。任何一種補償方式都有一定的不足，按項目付費可能誘導過度醫(yī)療，按人頭付費可能導致服務提供不足、拒絕慢性疾病和可能花費患者的大量時間，工資支付可能會導致效率低下、滋生官僚做派。很多國家都將3種支付方式整合后使用。

2011年我國出臺的《國務院關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》中指出，全科醫(yī)生的激勵包括根據簽約服務人數按年收費以及對簽約人員的非約定醫(yī)療服務和非簽約人員的服務收取費用。簽約人員的服務費由醫(yī)保基金、基本公共衛(wèi)生服務經費和簽約居民個人分擔。理論上，全科醫(yī)生的支付包括按人頭支付和按項目付費兩種方式。但目前我國全科醫(yī)生素質還未能達到發(fā)達國家的水平，首診制并未建立，多點執(zhí)業(yè)也未實現，而且全科醫(yī)生缺乏與醫(yī)?；鹫勁械哪芰Γ荒鼙粍咏邮苋祟^費標準，全科醫(yī)生的實際收入偏低，對全科醫(yī)生的激勵不足，影響全科醫(yī)生的招募和留住。國際經驗表明，建立 “首診在基層”的服務模式并全面提高全科醫(yī)生服務水平，是完善全科醫(yī)生薪酬制度的前提。

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