尿道內(nèi)切開(kāi)對(duì)兒童尿道吻合術(shù)后尿道再狹窄的療效分析

張 謙，李 巖，許文坦，郭立華，院恩萌，孫 權(quán)

兒童尿道狹窄常見(jiàn)的病因有骨盆骨折、騎跨傷和尿道炎性病變。兒童后尿道因其年齡和解剖上的特點(diǎn)，一旦受損造成狹窄，治療就比較棘手，尤其是經(jīng)會(huì)陰尿道吻合術(shù)后尿道再發(fā)的狹窄更難治療。兒童尿道吻合術(shù)失敗的期限是術(shù)后6個(gè)月內(nèi)再發(fā)狹窄，目前認(rèn)為廣泛的尿道狹窄、炎性反應(yīng)導(dǎo)致的瘢痕形成是術(shù)后再狹窄的主要原因。國(guó)內(nèi)外關(guān)于尿道內(nèi)切開(kāi)對(duì)小兒經(jīng)會(huì)陰尿道吻合術(shù)后尿道再狹窄的研究較少，因此本研究旨在觀察尿道內(nèi)切開(kāi)治療經(jīng)會(huì)陰尿道吻合術(shù)后尿道再狹窄患兒的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2002年12月—2012年12月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院小兒泌尿外科的男性患兒26例，年齡4～15歲，平均11.3歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：在本院或外院行經(jīng)會(huì)陰尿道吻合術(shù)+尿道成形術(shù)+瘢痕切除術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)尿道再狹窄的患兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)輕微排尿困難只需留置尿管擴(kuò)張尿道或狹窄長(zhǎng)度較長(zhǎng)(>1.2 cm)的患兒。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料 收集所有患兒的病歷資料，包括患兒尿道損傷的病因、尿道吻合術(shù)后再狹窄間隔時(shí)間、再狹窄長(zhǎng)度。

1.2.2 尿道內(nèi)切開(kāi) 患兒均在全麻下接受尿道鏡檢查，仔細(xì)觀察尿道解剖及狹窄區(qū)的特點(diǎn)。直視下尿道內(nèi)切開(kāi)術(shù)(VIU)是在導(dǎo)絲引導(dǎo)下穿過(guò)尿道狹窄部分在直視下尿道內(nèi)切開(kāi)尿道瘢痕的技術(shù)。一般在截石位3點(diǎn)、9點(diǎn)及12點(diǎn)鐘方向切開(kāi)尿道狹窄環(huán)，需留置尿管至少1周，多為4周左右，尿管型號(hào)為F8～F14。患兒均在VIU后使用三代頭孢抗生素預(yù)防感染；均嚴(yán)格定期隨訪并行尿流動(dòng)力學(xué)的檢測(cè)，當(dāng)患兒出現(xiàn)尿道梗阻、尿流率下降以及殘余尿量增多的時(shí)候行逆行泌尿系造影及排泄性尿路造影等檢查。

1.3 觀察指標(biāo) (1)觀察VIU后的療效，治愈標(biāo)準(zhǔn)為：排尿時(shí)無(wú)明顯排尿困難，無(wú)再狹窄的臨床證據(jù)(行尿動(dòng)力學(xué)檢查尿流率較高且無(wú)明顯狹窄證據(jù)以及彩超檢查無(wú)明顯殘余尿)。(2)計(jì)算VIU成功率(行2次及以內(nèi)VIU治愈即為成功)。(3)記錄VIU后隨訪過(guò)程中并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 15.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。

2 結(jié)果

患兒車(chē)禍傷并伴有骨盆骨折致后尿道損傷16例，騎跨傷致后尿道損傷8例，尿道炎性狹窄2例。經(jīng)會(huì)陰尿道吻合術(shù)后至再狹窄的間隔時(shí)間為1.5～14.0個(gè)月，平均4.0個(gè)月，其中≤3個(gè)月者15例，>3個(gè)月者11例。尿道吻合術(shù)后再狹窄長(zhǎng)度<0.5 cm 17例， 0.5～1.2 cm 9例。26例患兒中有21例導(dǎo)絲能順利通過(guò)狹窄區(qū)域，狹窄部位均位于尿道球部或膜部。行1次VIU治愈者16例，行2次VIU治愈者6例，行3次及以上VIU治愈者4例?；純篤IU后隨訪時(shí)間為30.0～112.0個(gè)月，平均62.0個(gè)月。VIU成功率為84.6%(22/26)。最終患兒均能線狀排尿且無(wú)排尿困難癥狀，隨訪過(guò)程中均未見(jiàn)尿道憩室及尿道回縮。15例男性患兒隨訪到青春期后，均能正常勃起，射精，無(wú)勃起痛。

3 討論

小兒尿道狹窄是一種特殊疾病，經(jīng)會(huì)陰后尿道瘢痕切除術(shù)并行端端吻合術(shù)以恢復(fù)尿道的連續(xù)性是治療后尿道狹窄或斷裂的金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)，國(guó)內(nèi)外對(duì)此類手術(shù)均有報(bào)道，且治療效果較好。但也有經(jīng)會(huì)陰尿道吻合術(shù)失敗的，如尿道再狹窄。尿道再狹窄的常見(jiàn)病因?yàn)槟虻牢呛喜课辉侏M窄、吻合部位梗阻及吻合部位遠(yuǎn)端回縮。

本研究針對(duì)經(jīng)會(huì)陰尿道吻合術(shù)后患兒尿道再狹窄行VIU治療，效果確切，手術(shù)成功率高達(dá)84.6%。隨著腔鏡技術(shù)逐漸發(fā)展成熟，尿道內(nèi)切開(kāi)術(shù)較開(kāi)放手術(shù)有很多優(yōu)點(diǎn)，主要包括：創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、可重復(fù)手術(shù)等，近年來(lái)已經(jīng)成為治療尿道再狹窄的首選方法。臨床上處理后尿道狹窄和閉鎖較為困難，既往多采用開(kāi)放手術(shù)治療，如行尿道瘢痕切除及端端吻合術(shù)，或行膀胱黏膜、帶蒂皮瓣Ⅰ期尿道成形術(shù)，但因小兒尿道狹窄段位置較深，不易暴露，因此手術(shù)操作難度大，常無(wú)法滿意縫合；或一旦感染、吻合口漏，則再次進(jìn)行手術(shù)時(shí)極其困難，特別是對(duì)于尿道吻合術(shù)后再狹窄患兒，其風(fēng)險(xiǎn)較高，因此常選用尿道內(nèi)切開(kāi)來(lái)治療經(jīng)會(huì)陰尿道吻合術(shù)后尿道再狹窄。

VIU廣泛應(yīng)用于各種原因引起的尿道再狹窄，F(xiàn)rank等[1]報(bào)道了36例小兒尿道下裂術(shù)后尿道狹窄治療的經(jīng)驗(yàn)，其中16例患兒在經(jīng)過(guò)最多2次VIU后，12例取得成功。Hsiao等[2]在總體患者為40例隨訪期限為12個(gè)月的研究中發(fā)現(xiàn)，VIU的成功率達(dá)50%。在Noe[3]報(bào)道的另一項(xiàng)長(zhǎng)期研究中，31例尿道再狹窄患兒接受VIU，只有4例術(shù)后發(fā)生再狹窄需要再次行尿道吻合術(shù)，總體成功率達(dá)到87%?；純耗虻涝侏M窄經(jīng)不同次數(shù)VIU后其成功率有較大差異，如Hafez等[4]在對(duì)31例患兒進(jìn)行的研究中報(bào)道，行1次VIU的成功率為35.5%,而行2次VIU的成功率為58.1%。Hosseini等[5]曾經(jīng)在一項(xiàng)對(duì)尿道吻合術(shù)后再狹窄的20例患兒進(jìn)行的長(zhǎng)達(dá)5年的隨訪研究中發(fā)現(xiàn)，患兒早期接受VIU和晚期接受VIU的成功率分別為66.6%和33.3%。本研究結(jié)果顯示，36例患兒中行1次VIU治愈的有16例，行2次VIU治愈的有6例，行3次及以上VIU治愈的有4例，VIU成功率約為84.6%，成功率較高。其主要原因可能與再狹窄的長(zhǎng)度較短，且尿道吻合術(shù)將尿道周?chē)w維化部分切除有關(guān)。

1972年，Saches應(yīng)用尿道手術(shù)刀行窺視下內(nèi)切開(kāi)術(shù)，后演變?yōu)槔涞肚虚_(kāi)加電切術(shù)的術(shù)式，成為前幾年治療后尿道狹窄與閉鎖的主要手段。這種腔內(nèi)手術(shù)安全、方便，可重復(fù)，但療效維持時(shí)間較短，復(fù)發(fā)率高，而我國(guó)對(duì)此種方法療效的報(bào)道也存在較大差異。在尿道內(nèi)切開(kāi)的基礎(chǔ)上，若能徹底切除瘢痕組織，并修整尿道內(nèi)腔使其光滑，對(duì)防止術(shù)后瘢痕復(fù)發(fā)甚至閉鎖有重要意義，這也是手術(shù)操作成功的關(guān)鍵。目前國(guó)內(nèi)臨床多采用冷刀切開(kāi)加電切術(shù)的術(shù)式，且多應(yīng)用于成年人，小兒應(yīng)用較少，李虹等[6]報(bào)道成年人應(yīng)用此術(shù)式可提高治愈率。電切時(shí)應(yīng)盡量避免使用電凝，且電切的深度也非常關(guān)鍵，太淺則切除瘢痕不徹底，過(guò)深則可切穿尿道，一旦深度燒灼電凝后，瘢痕攣縮又可形成新的狹窄，這對(duì)實(shí)施手術(shù)者及局部尿道的條件要求較高。目前臨床還多應(yīng)用鈥激光切開(kāi)術(shù)式，其組織穿透力小，可精確切割瘢痕，易控制。Mazo等[7]報(bào)道了鈥激光切開(kāi)術(shù)式治療19例尿道狹窄的患者，隨訪10～12個(gè)月后，治愈率達(dá)93.3%，近期效果理想。這與鈥激光切開(kāi)術(shù)式可清除多余的瘢痕組織，同時(shí)又不會(huì)切割過(guò)深有關(guān)。切割至瘢痕基底若有出血即為合適深度，而鈥激光的凝固能力可迅速凝血，從而避免了電切時(shí)的電凝。Diulepa等[8]曾報(bào)道用尿道鏡觀察202例尿道狹窄患者，發(fā)現(xiàn)幾乎所有患者的狹窄都呈環(huán)狀。因此，本研究采用截石位，于3、9、12點(diǎn)鐘方向做放射狀切開(kāi)，使瘢痕充分松解。影響腔內(nèi)手術(shù)療效的因素有很多，Steenkamp等[9]研究認(rèn)為狹窄段越長(zhǎng)，療效越差。提示狹窄段長(zhǎng)易導(dǎo)致再狹窄的發(fā)生。另外，術(shù)后留置尿管不宜過(guò)粗、過(guò)久，因過(guò)粗會(huì)影響尿道血循環(huán)、分泌物引流不暢而造成狹窄復(fù)發(fā)并繼發(fā)感染，過(guò)久則會(huì)影響尿道上皮再生。本研究選用F8～F14氣囊尿管，留置4周左右，未發(fā)生尿路感染。拔管后均需定期擴(kuò)張尿道，若發(fā)現(xiàn)排尿變細(xì)，應(yīng)及時(shí)處理，這也是預(yù)防狹窄復(fù)發(fā)的重要環(huán)節(jié)，但不能強(qiáng)行擴(kuò)張尿道，以免形成假道，給后續(xù)治療帶來(lái)麻煩。

檢測(cè)尿道狹窄復(fù)發(fā)的常用方法包括：患者的癥狀、尿路造影、尿道鏡及尿流率的檢測(cè)。Morey等[10]曾報(bào)道過(guò)，美國(guó)泌尿外科協(xié)會(huì)癥狀評(píng)分是一個(gè)非常精確和有效的工具，特別是和排尿造影結(jié)合起來(lái)對(duì)狹窄的復(fù)發(fā)進(jìn)行評(píng)估更精確。逆行尿路造影及順行性排尿造影在診斷狹窄的復(fù)發(fā)上較為常用；尿道內(nèi)鏡檢查可以觀察到尿道重建部位的整個(gè)解剖結(jié)構(gòu)，并且可以同時(shí)檢測(cè)吻合部位的纖維化程度；尿流率測(cè)定作為一種非侵入性檢查，常被用來(lái)評(píng)估后尿道重建術(shù)后的恢復(fù)情況。盡管尿流率有此特點(diǎn)，但其對(duì)尿道狹窄復(fù)發(fā)的檢查仍有不足，Erickson等[11]曾報(bào)道過(guò)，有16%的患者術(shù)后并沒(méi)有再狹窄，但最大尿流率15 ml/s。Meeks等[12]在回顧性分析中認(rèn)為，尿道再狹窄的診斷在年長(zhǎng)患兒可通過(guò)尿流率的測(cè)定和主觀感受及逆行尿道造影，而在年幼患兒只能通過(guò)逆行尿路造影來(lái)客觀診斷。只要導(dǎo)絲能順利通過(guò)術(shù)后再狹窄區(qū)域的患兒，在實(shí)行尿道內(nèi)切開(kāi)術(shù)時(shí)的成功率就相對(duì)較高，但有時(shí)因狹窄段閉鎖、正道腔徑過(guò)窄、管腔內(nèi)有瓣膜形成、尿道彎曲、假道嚴(yán)重及手術(shù)創(chuàng)傷后尿道行徑改變，易導(dǎo)致導(dǎo)絲無(wú)法通過(guò)狹窄段。由于缺少良好的術(shù)中引導(dǎo)，瘢痕組織切除不夠，尿道內(nèi)切開(kāi)失敗率也較高。

綜上所述，本研究顯示尿道內(nèi)切開(kāi)對(duì)小兒尿道吻合術(shù)后尿道再狹窄的成功率較高，療效較好。提示臨床醫(yī)生可考慮應(yīng)用尿道內(nèi)切開(kāi)術(shù)代替行第2次尿道吻合術(shù)治療再狹窄。尿道內(nèi)切開(kāi)術(shù)雖有較多優(yōu)點(diǎn)，但是術(shù)后仍有部分患者可能出現(xiàn)再次狹窄。尿道擴(kuò)張可以鞏固手術(shù)療效，防止尿道瘢痕回縮、減少狹窄，因此對(duì)于術(shù)后尿線變細(xì)者，堅(jiān)持定期行尿道擴(kuò)張治療十分重要，也是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。本研究為回顧性研究，且樣本量較少，因此今后還需進(jìn)行多中心大樣本的長(zhǎng)期隨訪研究來(lái)驗(yàn)證。

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