關(guān)于優(yōu)化管理并加強醫(yī)院內(nèi)部控制的思考

馮林圈

摘 要：作為國家的事業(yè)單位，加強醫(yī)院的內(nèi)部控制工作對于進(jìn)一步提升醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力非常關(guān)鍵。隨著《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行〉》的實施，醫(yī)院也需要實行此規(guī)范。在新規(guī)范的指導(dǎo)下醫(yī)院在強化提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時，醫(yī)院要加強內(nèi)部控制，提高醫(yī)院管理水平，從而加強醫(yī)院風(fēng)險控制能力和減少不良行為的發(fā)生。但現(xiàn)在公立醫(yī)院內(nèi)部控制存在著許多薄弱環(huán)節(jié)，需要進(jìn)一步的優(yōu)化和完善。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院管理；內(nèi)部控制；完善

中圖分類號：R1 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不斷推進(jìn)，醫(yī)院的發(fā)展面臨更大挑戰(zhàn)和機遇，面對現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生體制進(jìn)行調(diào)整、改革、創(chuàng)新的一系列理論探索和實踐舉措。醫(yī)院也需要不斷發(fā)展， 加強自身的內(nèi)部控制，以實現(xiàn)良好的經(jīng)濟效益和社會效益，實現(xiàn)自身良好的運轉(zhuǎn)。2014年1月1日起實行的《行政事業(yè)內(nèi)部控制規(guī)范》（后文簡稱新規(guī)范）對于眾多行政事業(yè)單位的內(nèi)部控制來說，都具有重大的社會意義和經(jīng)濟意義，它進(jìn)一步擴大了監(jiān)督范圍，在內(nèi)部控制的目標(biāo)方面，增加了預(yù)防舞弊，提升實效的內(nèi)容，同時借鑒企業(yè)內(nèi)部控制的五大要素內(nèi)容，將其融入行政事業(yè)內(nèi)部控制中。新規(guī)范的發(fā)布，為加強醫(yī)院的內(nèi)部控制指明了方向。

一、加強醫(yī)院內(nèi)部控制的重要意義

加強醫(yī)院內(nèi)部控制對于醫(yī)院的整體發(fā)展來說，具有重要的意義。2012年11月29日，國家財政部發(fā)布了《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行》，并要求相關(guān)的行政事業(yè)單位從2014年1 月1日起都要執(zhí)行該規(guī)范，該規(guī)范由六個大的章節(jié)組成，共列出了六十五條規(guī)范。首先，新規(guī)范指出此規(guī)范中的內(nèi)部控制是指單位為實現(xiàn)控制目標(biāo)，通過制定制度、實施措施和執(zhí)行程序，對經(jīng)濟活動的風(fēng)險進(jìn)行防范和管控的活動。其目標(biāo)是合理保證單位經(jīng)濟活動合法合規(guī)、資產(chǎn)安全和使用有效、財務(wù)信息真實完整，有效防范舞弊和預(yù)防腐敗，提高公共服務(wù)的效率和效果。其次，新規(guī)范要求內(nèi)部控制應(yīng)涵蓋全面性、重要性、制衡性和適應(yīng)性四項原則。并指出由單位負(fù)責(zé)人對本單位的內(nèi)部控制的建立健全和有效實施負(fù)責(zé)，而以往的規(guī)范并沒有指定相關(guān)的負(fù)責(zé)人。除了上述總則提到的一些內(nèi)容外，新規(guī)范還對風(fēng)險評估和控制方法、單位層面和業(yè)務(wù)層面的內(nèi)部控制以及評價與監(jiān)督幾個方面單獨做出了詳細(xì)的相關(guān)規(guī)定，其中對業(yè)務(wù)層面的內(nèi)部控制是所有內(nèi)容中最重要的一部分。因此，加強醫(yī)院內(nèi)部控制可以規(guī)范醫(yī)院的會計行為，確保預(yù)算業(yè)務(wù)、收支業(yè)務(wù)、采購業(yè)務(wù)、資產(chǎn)管理和建設(shè)項目等環(huán)節(jié)都處于嚴(yán)格控制范圍內(nèi)，確保醫(yī)院資產(chǎn)的安全完整和有效使用，進(jìn)而提高會計信息的質(zhì)量。最后就是在現(xiàn)代管理理念的指導(dǎo)下，加強醫(yī)院內(nèi)部控制，促使醫(yī)院建立和完善科學(xué)的決策機制、執(zhí)行機制以及監(jiān)督管理機制，推進(jìn)醫(yī)院管理逐步向科學(xué)化、規(guī)范化和信息化發(fā)展，從而確保醫(yī)院的經(jīng)營管理目標(biāo)得到真正實現(xiàn)。

二、醫(yī)院內(nèi)部控制現(xiàn)狀及存在的問題

（一）內(nèi)部環(huán)境簿弱。內(nèi)部環(huán)境是實施內(nèi)部控制的基礎(chǔ)，對實施的效果有著決定性的作用。治理的結(jié)構(gòu)、機構(gòu)的設(shè)置、權(quán)責(zé)的分配、內(nèi)部審計、人力資源以及經(jīng)營理念、企業(yè)價值觀、道德觀等企業(yè)文化等多方面都是內(nèi)部環(huán)境的一部分。我國大多數(shù)醫(yī)院的內(nèi)部控制體系主要關(guān)注點是對財務(wù)的控制和審核，沒有把全局的內(nèi)部環(huán)境納入到控制框架當(dāng)中進(jìn)行綜合考慮，導(dǎo)致內(nèi)部控制框架缺失。對內(nèi)部環(huán)境的不夠重視是內(nèi)部環(huán)境薄弱的主要原因。

（二）組織結(jié)構(gòu)失效。醫(yī)院由于其與一般企業(yè)的價值和功能的不同，它的特殊性決定看醫(yī)院是由很多科室組成，每個科室有自己的主任和主治醫(yī)生，所以大多數(shù)的醫(yī)院都是職能型的組織結(jié)構(gòu)，職能型組織關(guān)注的是專業(yè)技術(shù)，其掌權(quán)者做出的決策更多考慮的是是否對本科室或本部門有利，較少考慮是否有利于內(nèi)部的管理。此外這樣的組織結(jié)構(gòu)一般會缺少一個強有力的中心來負(fù)責(zé)內(nèi)控，加上其為多個科室平行的平行結(jié)構(gòu)，其信息的傳遞較為困難，費時且容易失真，科室與科室間的溝通交流和合作也很難進(jìn)行，這樣協(xié)調(diào)都困難的組織結(jié)構(gòu)使得內(nèi)部控制無法有效實施。此外，還存在著會計人員素質(zhì)良莠不齊，內(nèi)部控制體系不夠健全，事前控制乏力等問題。

（三）監(jiān)督不到位。雖然早在幾年前，就有內(nèi)部審計的相關(guān)規(guī)定出臺，但是現(xiàn)在的醫(yī)院依舊是缺少內(nèi)部監(jiān)督的。首先很少有醫(yī)院有單獨的內(nèi)部審計部門，有些醫(yī)院把內(nèi)部審計作為財務(wù)部門的一部分，有些醫(yī)院內(nèi)部審計由少數(shù)幾個其他職位的員工兼職做這方面的內(nèi)容，有些醫(yī)院雖然設(shè)置了相關(guān)部門，但是很難保證審計人員實施工作的權(quán)威性和獨立性。其次，內(nèi)部審計的相關(guān)強制性法律法規(guī)較少，審計制度存在缺陷，缺乏專業(yè)的審計人員等原因也使得醫(yī)院的內(nèi)部監(jiān)督潛藏著極大的問題。

三、優(yōu)化和加強醫(yī)院內(nèi)部控制的措施

（一）抓住醫(yī)院內(nèi)部控制的難點。醫(yī)院作為事業(yè)單位，經(jīng)濟活動必須執(zhí)行內(nèi)部控制的各項規(guī)定。就目前大多數(shù)醫(yī)院來說，領(lǐng)導(dǎo)層不重視內(nèi)部控制的建設(shè)，內(nèi)部控制工作基礎(chǔ)薄弱，即使有一套內(nèi)部控制制度，也因缺乏執(zhí)行力度形同虛設(shè)，導(dǎo)致其無法發(fā)揮自身的管理控制作用。就具體的實際情況而言，醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、醫(yī)療設(shè)備和藥品材料的采購及其在臨床的合理使用等都屬于醫(yī)院內(nèi)部控制的難點，預(yù)算執(zhí)行不嚴(yán)格、資產(chǎn)配置不合理、采購程序不規(guī)范等，也是內(nèi)部控制必須著力解決的問題。建立健全一套科學(xué)合理的內(nèi)部控制體系直接關(guān)系到醫(yī)院的持續(xù)健康發(fā)展，必須要給予高度重視。

（二）內(nèi)部控制要覆蓋醫(yī)院的各個組織部門和人員結(jié)構(gòu)。對于醫(yī)院的各個組織部門和人員結(jié)構(gòu)來說，任何部門和人員都屬于內(nèi)部控制的工作范疇，對他們都具有約束力，任何人都不存在特權(quán)現(xiàn)象。醫(yī)院內(nèi)部控制要覆蓋醫(yī)院的全部經(jīng)營服務(wù)活動和管理活動醫(yī)院的經(jīng)營服務(wù)活動和管理活動比較多，例如醫(yī)技、醫(yī)療、護(hù)理方面業(yè)務(wù)以及其他特殊業(yè)務(wù)等，而這些都要受控于內(nèi)部控制管理。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照不相容崗位相互分離的控制要求，合理設(shè)置崗位，并建立關(guān)鍵崗位責(zé)任制，避免一人擔(dān)當(dāng)多職、一人說了算的現(xiàn)象發(fā)生。對于醫(yī)院內(nèi)部關(guān)鍵的崗位和環(huán)節(jié)，設(shè)置不同的部門來擔(dān)任，明確劃分職責(zé)權(quán)限和審批權(quán)限，建立重大事項集體決策和會簽制度，進(jìn)而實現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部控制相互牽制、相互制約的目標(biāo)，確保經(jīng)濟活動決策、運行和監(jiān)督的有效分離。

（三）建立健全預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、決策與評價的預(yù)算內(nèi)部管理制度。在預(yù)算編制過程中，財會部門要與其他職能部門和業(yè)務(wù)部門充分溝通，完善編制方法，細(xì)化預(yù)算編制，重大事項可以采取立項評審方式，避免預(yù)算項目不細(xì)、預(yù)算執(zhí)行不嚴(yán)、決算和預(yù)算脫節(jié)等情況發(fā)生。建立預(yù)算執(zhí)行分析機制，強化決算分析結(jié)果運用，并定期通報各部門預(yù)算執(zhí)行情況。開展支出績效評價考核，控制成本費用支出，降低醫(yī)院運行成本。

（四）加強監(jiān)督與評價。醫(yī)院可以做好以下兩個方面以便于進(jìn)行監(jiān)督控根據(jù)新規(guī)范第十二條：單位內(nèi)部控制的控制方法，單位首先需要把一些不相容職務(wù)的負(fù)責(zé)人員進(jìn)行分離，比如業(yè)務(wù)授權(quán)人和業(yè)務(wù)經(jīng)辦人，業(yè)務(wù)經(jīng)辦人和會計人員，會計人員和監(jiān)督檢查者等，醫(yī)院應(yīng)先確定不相容職務(wù)都有哪些，明確各崗位職責(zé)權(quán)限，再去進(jìn)行人崗的匹配，實行崗位的輪換等，不相容職務(wù)的分離有利于相互制約和相互監(jiān)督，以減少不良行為的發(fā)生。其次，在會計核算方面，應(yīng)嚴(yán)格遵循《醫(yī)院會計制度》和《會計法》的規(guī)定，會計核算在及時的同時還要求證件憑證內(nèi)容的齊全，賬本的記錄符合要求對有關(guān)部門數(shù)據(jù)進(jìn)行每日的核對等此外授權(quán)審批的控制應(yīng)嚴(yán)格按照一般授權(quán)和特殊授權(quán)的規(guī)定，規(guī)范審批程序，對重大事項決策應(yīng)采用集體決策制度等，做好這些方面控制都是對醫(yī)院內(nèi)部控制的加強和完善。

（五）實施全面的風(fēng)險控制。風(fēng)險控制即風(fēng)險管理，其目的是發(fā)現(xiàn)風(fēng)險，預(yù)測風(fēng)險，控制風(fēng)險，使風(fēng)險帶來的損失降到最小。遵循成本效益原則，利用各種風(fēng)險分析技術(shù)，識別和預(yù)測可能發(fā)生的風(fēng)險，并對這些風(fēng)險根據(jù)其可能性大小，影響的大小以及出現(xiàn)的方式等方面進(jìn)行分類排序，以確定需要重點關(guān)注的風(fēng)險點，然后采取相應(yīng)的風(fēng)險應(yīng)對政策來降低、化解甚至回避這些風(fēng)險。風(fēng)險控制不應(yīng)該只是由管理層的人員來進(jìn)行經(jīng)驗上的評估，應(yīng)該建立專業(yè)的風(fēng)險管理團隊，由單位領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任團認(rèn)領(lǐng)導(dǎo)，設(shè)立單獨的風(fēng)險管理部門，培養(yǎng)相關(guān)人才，由團隊對事前，事中和事后的風(fēng)險進(jìn)行關(guān)注和采取行動，比如在業(yè)務(wù)層面的風(fēng)險評估從預(yù)算是否合理，合同是否進(jìn)行了有效監(jiān)管，資產(chǎn)是否進(jìn)行定期清查等方面進(jìn)行評估。最后由監(jiān)督部門對獨立的風(fēng)險管理小組的職能進(jìn)行監(jiān)督。

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