老年女性橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療進(jìn)展

張凇銘 王志濤 馬 驍 馬建超 王亞軍

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院骨科，吉林 長(zhǎng)春 130041)

關(guān)于老年橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療，保守治療曾一度為該類骨折的主流方法。但隨著近些年來(lái)骨折內(nèi)固定材料的發(fā)展，老年人對(duì)肢體活動(dòng)要求度的增高，對(duì)手術(shù)治療的接納，讓更多老年人選擇手術(shù)治療。手術(shù)治療對(duì)于恢復(fù)青少年患者的腕部解剖，使得患者獲得良好功能已取得共識(shí)，但手術(shù)能否使老年患者從中獲得更大的收益卻存在明顯爭(zhēng)議。

1 老年橈骨遠(yuǎn)端骨折的發(fā)病率及發(fā)病群體

橈骨遠(yuǎn)端骨折約占65歲以上老年四肢骨折的17%，老年患者中女性為男性的6～7倍。由于老年女性絕經(jīng)期后的骨質(zhì)疏松，老年人活動(dòng)不靈便，輕微的低能量損傷就可能導(dǎo)致橈骨遠(yuǎn)端發(fā)生骨質(zhì)疏松骨折〔1〕。骨質(zhì)疏松會(huì)使周圍骨質(zhì)明顯缺失，骨折后出現(xiàn)粉碎和骨缺損的情況大大增加〔2〕。有文獻(xiàn)指出該類骨折，造成粉碎性及關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折發(fā)生概率約為50%。

2 橈骨遠(yuǎn)端骨折的分型

骨折分型對(duì)手術(shù)方法的選擇及判斷患者術(shù)后恢復(fù)情況有十分重要的指導(dǎo)意義。早期，橈骨遠(yuǎn)端骨折的分類多以人名命名，如1814年Colles詳細(xì)描述了橈骨遠(yuǎn)端伸直型骨折的特點(diǎn)，后人將伸直型骨折命名為Colles骨折。1847年Simth首先報(bào)道了橈骨遠(yuǎn)端屈曲型骨折，后來(lái)人們就把橈骨遠(yuǎn)端屈曲型骨折命名為Simth 骨折。1938年Barton首先描述橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折伴腕關(guān)節(jié)半脫位類型骨折，后人就把這種骨折命名為Barton骨折。20世紀(jì)50年代到90年代，橈骨遠(yuǎn)端骨折，分類的標(biāo)準(zhǔn)多種多樣，有的判斷骨折是否涉及關(guān)節(jié)內(nèi)，有的側(cè)重于骨折粉碎及畸形情況，有的根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)及其移位程度，有的基于關(guān)節(jié)面受累情況以及橈骨下端是否合并遠(yuǎn)側(cè)橈尺關(guān)節(jié)損傷分型，其中比較典型的有Frykman(1967)分型法〔3〕、Melone(1984)分型法〔4〕、Cooney(1990)〔5〕通用分型法。到了20世紀(jì)90年代，國(guó)際內(nèi)固定研究協(xié)會(huì)(AO)提出AO分型法〔6〕，將橈骨遠(yuǎn)端骨折分為關(guān)節(jié)外骨折(A 型)、部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折(B型)及復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折(C 型)3種基本類型。每型再分3個(gè)亞型。A型為關(guān)節(jié)外骨折，其中包括：A1，孤立的尺骨遠(yuǎn)端骨折；A2，橈骨遠(yuǎn)端骨折，無(wú)粉碎、嵌插；A3，橈骨遠(yuǎn)端骨折，粉碎、嵌插。B型為簡(jiǎn)單關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，包括：B1，橈骨遠(yuǎn)端矢狀面骨折；B2，橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)緣骨折；B3，橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)緣骨折。C型為復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，包括：C1，關(guān)節(jié)內(nèi)簡(jiǎn)單骨折(2塊)，無(wú)干骺端粉碎；C2，關(guān)節(jié)內(nèi)簡(jiǎn)單骨折(2塊)，合并干骺端粉碎；C3，粉碎的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。AO分型是目前公認(rèn)的較全面并且實(shí)用的分型方法，對(duì)內(nèi)固定的選擇、手術(shù)的方式及患者預(yù)后情況方面有較為重要的指導(dǎo)意義。

3 橈骨遠(yuǎn)端骨折治療原則

大多數(shù)橈骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)患者，可經(jīng)手法復(fù)位后石膏外固定或夾板外固定治療。但由于老年女性骨質(zhì)疏松的特點(diǎn)，不穩(wěn)定型骨折發(fā)生率較高，有統(tǒng)計(jì)表明，采用石膏固定的橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折，有85%以上的患者在1 w內(nèi)發(fā)生再移位〔7〕。不穩(wěn)定骨折手法復(fù)位困難，復(fù)位后固定困難，丟失率高等，易出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)疼痛、畸形、活動(dòng)受限、功能障礙等情況。近年來(lái)對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端的不穩(wěn)定骨折傾向于手術(shù)治療〔8〕。老年女性由于其骨質(zhì)疏松的特點(diǎn)，常導(dǎo)致保守治療后骨折愈合不良，形成畸形等。Clayton等〔9〕發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)保守治療的骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折，早期腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定率約為43%，晚期仍接近39%，且66%的患者為骨折發(fā)生畸形愈合，他認(rèn)為骨質(zhì)疏松乃是影響骨折愈合不良的重要原因之一。Leone等〔10〕對(duì)此進(jìn)行一系列研究，他總結(jié)了71例年齡均在65歲以上的患者，在發(fā)生沒(méi)有移位的關(guān)節(jié)外骨折后，經(jīng)閉合手法復(fù)位后以短臂石膏托固定，其中約有1/3 的患者復(fù)位失敗。因此，Mudgal等〔11〕進(jìn)行研究后認(rèn)為，對(duì)于骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折的患者，應(yīng)考慮對(duì)其進(jìn)行解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定，可降低骨質(zhì)疏松情況的加重，減少其腕關(guān)節(jié)疼痛、畸形、活動(dòng)受限、功能障礙等情況的發(fā)生。

4 手術(shù)治療的選擇

4.1外固定架及克氏針固定 外固定架針對(duì)不穩(wěn)定骨折是一個(gè)很好的選擇，對(duì)維持橈骨長(zhǎng)度及力線起到十分重要的作用〔12〕。但Singh等〔13〕認(rèn)為用克氏針集合外固定架治療橈骨遠(yuǎn)端骨折易出現(xiàn)針軌或K線的感染，由此導(dǎo)致的遷移和損壞的肌腱和神經(jīng)尤其是橈神經(jīng)淺支損壞發(fā)生率高達(dá)20%。Sennwald認(rèn)為外固定容易造成關(guān)節(jié)僵硬，治療結(jié)果較差。因此外固定架、克氏針等外固定方法，固定時(shí)間較長(zhǎng)，不利于早期的關(guān)節(jié)活動(dòng)，且容易出現(xiàn)針道感染、感覺(jué)神經(jīng)刺激癥狀、骨折復(fù)位丟失、骨折把持力不夠、肌腱損傷等情況，因而臨床上對(duì)于治療老年橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折很少采用。

4.2切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定 針對(duì)于老年女性骨質(zhì)疏松的特點(diǎn)，臨床上多采用T形加壓鋼板、結(jié)合植骨或骨水泥填充進(jìn)行治療。骨質(zhì)疏松對(duì)切開(kāi)內(nèi)固定T 型鋼板治療經(jīng)關(guān)節(jié)面的橈骨遠(yuǎn)端骨折無(wú)影響。橈骨遠(yuǎn)端骨折骨折塊向掌側(cè)移位的病例，選擇掌側(cè)入路是最佳的方法〔14〕。對(duì)于骨折塊向背側(cè)移位的病例，也擁有良好的效果。橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)切口治療橈骨遠(yuǎn)端的不穩(wěn)定型骨折手術(shù)損傷相對(duì)較小，不會(huì)對(duì)橈骨遠(yuǎn)端的骨性結(jié)構(gòu)及腱鞘結(jié)構(gòu)產(chǎn)生影響，且橈骨掌側(cè)面較為平坦，利于手術(shù)的操作，固定方式符合張力帶原則，對(duì)軟組織破壞小，并且能維持背側(cè)軟組織合頁(yè)的完整性，掌側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)無(wú)損傷，復(fù)位效果好，植骨不易外漏，術(shù)后并發(fā)癥少，有利于術(shù)后關(guān)節(jié)早期的功能練習(xí)?；谝陨蟽?yōu)點(diǎn)，臨床上多采用掌側(cè)入路治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定型骨折〔15〕。如果原始骨折塊移位或粉碎部分發(fā)生在背側(cè)，特別是剪力骨折向背側(cè)脫位，此類骨折經(jīng)掌側(cè)入路復(fù)位困難，則需背側(cè)入路行切開(kāi)復(fù)位。但背側(cè)入路可能會(huì)使橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)的軟組織合頁(yè)及伸肌腱的鞘管造成破壞，且術(shù)后腫脹反應(yīng)明顯，術(shù)后功能鍛煉也受到影響。而橈骨背側(cè)由于Lister結(jié)節(jié)的存在，會(huì)影響鋼板與骨面的貼服，若骨質(zhì)大量的去除，則會(huì)使拇長(zhǎng)伸肌腱的骨性管道結(jié)構(gòu)遭到破壞。同時(shí)背側(cè)鋼板容易導(dǎo)致拇長(zhǎng)伸肌腱炎或拇長(zhǎng)伸肌的斷裂〔16〕。

4.3腕關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位固定 隨著腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的逐步發(fā)展，近年來(lái)腕關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)在臨床上開(kāi)始應(yīng)用。橈骨遠(yuǎn)端骨折關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位或與克氏針撬撥相結(jié)合，可以在鏡下將骨折塊復(fù)位，復(fù)位后可通過(guò)克氏針進(jìn)行固定。如固定強(qiáng)度不夠可加用石膏或外固定支架。并且關(guān)節(jié)鏡可對(duì)腕關(guān)節(jié)韌帶損傷、腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)、關(guān)節(jié)軟骨損傷或三角纖維軟骨復(fù)合體(TFCC)損傷等進(jìn)行探查、修補(bǔ)和清理。

4.4人工腕關(guān)節(jié) 隨著骨科內(nèi)植物材料的進(jìn)步，人工關(guān)節(jié)的廣泛。逐漸被應(yīng)用于臨床，為那些因腕關(guān)節(jié)嚴(yán)重創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)僵硬和嚴(yán)重創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的患者提供了一個(gè)可供選擇的新方法。如應(yīng)用得當(dāng)，患者的腕關(guān)節(jié)功能可得到明顯改善，提高生活質(zhì)量。目前人工腕關(guān)節(jié)的應(yīng)用尚處于初始階段。

主診醫(yī)師本身的選擇，也對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折治療策略產(chǎn)生重要影響。Chung等〔17〕的研究發(fā)現(xiàn)，美國(guó)手外科醫(yī)師選擇手術(shù)治療的比率遠(yuǎn)高于其他骨科醫(yī)師，急診醫(yī)師和社區(qū)醫(yī)師選擇保守治療的比例最高；年輕骨科醫(yī)師由于接受到更多、更新的內(nèi)固定相關(guān)技能培訓(xùn)，選擇手術(shù)治療的比例明顯高于年長(zhǎng)的同行。

5 植骨的應(yīng)用及植骨材料的選擇

橈骨遠(yuǎn)端為松質(zhì)骨，骨折后常出現(xiàn)干骺端的骨缺損和關(guān)節(jié)面的塌陷，尤其是老年女性常伴有骨質(zhì)疏松，此類情況發(fā)生更多。術(shù)中應(yīng)用自體骨或其他骨替代品進(jìn)行植骨，可有效支撐關(guān)節(jié)面，預(yù)防關(guān)節(jié)面塌陷，并對(duì)骨折的愈合有良好的促進(jìn)作用。自體骨具有良好的骨誘導(dǎo)性，但來(lái)源有限；異體骨有費(fèi)用較高、發(fā)生免疫排斥等缺點(diǎn)；此外，還有骨水泥、陶瓷骨、生物活性玻璃及組織工程化骨材料等植入材料。但由于橈骨遠(yuǎn)端主要為松質(zhì)骨結(jié)構(gòu)，有文獻(xiàn)稱骨材料不宜填充過(guò)多；所以橈骨遠(yuǎn)端骨折是否需要植骨治療、植入材料等問(wèn)題，仍存在一定爭(zhēng)議。但自體植骨依然是植骨的金標(biāo)準(zhǔn)，尋求與之相當(dāng)?shù)墓翘娲铮孕柽M(jìn)一步的研究。

6 術(shù)后并發(fā)癥

橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)因內(nèi)置物、手術(shù)方法等原因引起的并發(fā)癥較多。術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥包括有肌腱損傷、腕管綜合征、骨畸形愈合或不愈合、前臂筋膜室綜合征、反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良、腕關(guān)節(jié)疼痛等。橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)后肌腱與鋼板的長(zhǎng)時(shí)間摩擦，可導(dǎo)致肌腱激惹、斷裂。有研究表明，橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)后形成的水腫、血腫、骨內(nèi)壓力，會(huì)使肌腱外源性滑膜營(yíng)養(yǎng)受損，內(nèi)源性血供減少，骨折復(fù)位后肌腱在不平滑的骨溝上反復(fù)摩擦，從而導(dǎo)致肌腱的斷裂。而且橈骨遠(yuǎn)端骨折類型的復(fù)雜程度與手術(shù)時(shí)間呈正相關(guān)，操作時(shí)間也與術(shù)后感染、血管神經(jīng)損傷、肌腱粘連等并發(fā)癥相關(guān)。

7 總結(jié)與展望

近年來(lái)，隨著科技的發(fā)展，內(nèi)固定方式及內(nèi)固定材料的進(jìn)步，老年橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定型骨折越來(lái)越傾向于切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療。對(duì)于患者的術(shù)后恢復(fù)，功能的康復(fù)具有積極的意義〔18〕。但Fernandez說(shuō)過(guò)“決定橈骨遠(yuǎn)端骨折預(yù)后的因素有許多，外科醫(yī)生僅能干預(yù)其中的一小部分。所能做的就是明確骨折類型及其伴隨的損傷，并盡可能地用最簡(jiǎn)單、最安全的方法達(dá)到盡可能的復(fù)位，所選擇的方法應(yīng)是在達(dá)到目的的同時(shí)，造成軟組織損傷和導(dǎo)致的瘢痕形成最少”。切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定可以治療大部分的橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折，但并不能適用于所有類型的橈骨遠(yuǎn)端骨折。所以臨床醫(yī)生需要根據(jù)患者的骨折情況、軟組織條件、全身情況、包括經(jīng)濟(jì)情況，根據(jù)以往的臨床經(jīng)驗(yàn)，選擇最佳治療方法，為每一位患者制定個(gè)性化的治療方案。

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