人工機械瓣膜置換術后患者的社區(qū)康復管理

胡 丕，余 舜，胡知朋

瓣膜疾病主要包括風濕性瓣膜病和退行性瓣膜病。目前瓣膜疾病主要治療手段是手術治療，經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展，瓣膜疾病圍術期病死率已經(jīng)極低，但遠期仍有一些并發(fā)癥，主要包括出血和栓塞等抗凝并發(fā)癥、心功能衰竭、感染性心內膜炎、心律失常等［1－2］。此類并發(fā)癥一定程度上可以預防，如處理及時、得當，一般不會危及生命。而且此類并發(fā)癥多發(fā)生在出院后，社區(qū)康復管理具有便捷、適時等特點，對于上述并發(fā)癥可能具有較好的防治作用。為了探討社區(qū)康復管理在預防瓣膜置換術后患者遠期并發(fā)癥中的意義，英山縣楊柳灣鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院自2001年2月起對轄區(qū)內人工機械瓣膜置換術后患者建立健康檔案，實施社區(qū)康復管理，取得較好效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2001年2月—2012年7月楊柳灣鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院對83例金屬瓣膜置換患者建立健康檔案，施行社區(qū)康復管理。其中男57例，女26例;建立檔案時年齡17～73歲，中位年齡49.6歲;距離術后出院6～912 d;風濕性瓣膜病61例，退行性瓣膜病20例，感染性心內膜炎2例;術前心功能分級 (NAHY分級)Ⅰ～Ⅱ級69例，Ⅲ～Ⅳ級14例;術前合并心房血栓4例;左房室瓣置換50例，主動脈瓣+左房室瓣置換33例，右房室瓣成形21例;建立檔案時合并心房纖顫29例，合并高血壓19例。

1.2 納入標準 本轄區(qū)及周邊鄉(xiāng)鎮(zhèn)在我院門診就診的人工機械瓣膜置換術后患者、本院派駐各村衛(wèi)生服務中心掌握的人工機械瓣膜置換術后患者納入本研究，通過門診登記、走訪等方式建立健康檔案。

1.3 抗凝治療 患者均接受華法林抗凝治療，對于華法林不敏感的患者家用拜阿司匹林 (100 mg/d)。為配合本研究，本院檢驗科引入了國際標準化比值 (international normalized ratio，INR)檢測，患者抗凝劑量選擇均依據(jù)INR，一般患者目標INR為2.0～2.5，合并心房纖顫或血栓的患者目標INR為2.3～3.0。出院半年內，每個月復查1次;半年后，3個月復查1次;2年后，6個月復查1次。應用正常血液標本對每次檢驗結果進行對照，更換抗凝藥批號或更換藥物種類時，對凝血酶原時間進行復查。以每年4次復查INR 3次達標判斷為達標。出院時抗凝未達標的患者，每日復查INR并依據(jù)INR調整抗凝藥物劑量。本組患者無抗凝期間生育者。因其他疾病需接受手術的患者，在考慮手術可能時立即查INR，并停用抗凝藥物;需急診手術的患者肌肉注射維生素K120 mg，4 h后復查INR。術后無明顯活動性出血盡早開始抗凝。

1.4 運動量管理 本組患者均為農(nóng)村村民，因生活需要，多數(shù)患者需從事一定強度體力勞動，少數(shù)患者術后一定年限即開始從事重體力勞動。對每位患者進行健康教育，建議活動量不超過自覺勞累程度的Bong記分15分。對于不可避免從事超過上述運動量的患者，采取跟蹤觀察，出現(xiàn)心力衰竭癥狀盡早干預。

1.5 定期體檢和健康指導 建立檔案的患者，首先著力提高其遵醫(yī)囑意識，按照醫(yī)囑服用藥物;告知其合適的運動量及過度運動的危害性，教會其判斷勞累程度的Bong記分方法;告知對抗凝藥物作用有影響的食物，考慮農(nóng)村患者到院外祖?zhèn)髦嗅t(yī)就診較多的實際情況，告知其服用中藥前后復查INR。無特殊不適發(fā)生情況下，每3個月就診，復查INR，并由高年資內科醫(yī)師系統(tǒng)檢查，重點關注有無血壓異常、心率異常、新發(fā)心臟雜音、心律改變、皮下出血傾向、肢體感覺運動異常、水腫等特異性癥狀。

1.6 心功能不全、心力衰竭的治療 出現(xiàn)水腫、活動耐量下降、尿量減少等特異性癥狀時進一步檢查，診斷為心力衰竭、心功能不全的患者給予強心、利尿、補鉀治療，查找誘因，如活動過度、感染性心內膜炎、肺部感染等，給予相應治療。

2 結果

2.1 死亡情況 隨訪至2013－05－01，死亡3例 (3.6%)，死亡原因為肺癌、創(chuàng)傷、胃癌各1例，無一例因心臟瓣膜疾病或相關并發(fā)癥死亡。

2.2 抗凝達標率及抗凝并發(fā)癥發(fā)生率 總抗凝達標人數(shù)79例(95.2%)，INR持續(xù)＜1.5 3例 (3.6%)，反復抗凝過度1例(1.2%);出血傾向8例 (9.6%)，表現(xiàn)為皮膚紫癜6例，創(chuàng)傷后出血不止1例，月經(jīng)量過多1例，就診后急查INR＞3.0 6例，余2例INR分別為2.4、2.7;經(jīng)顱腦磁共振成像 (MRI)診斷腦出血1例 (1.2%)，就診后查INR 2.9。

2.3 心功能不全、心力衰竭發(fā)生率 觀察時間段內出現(xiàn)心功能Ⅱ級3例 (3.6%)，其中肺部感染誘發(fā)1例，貧血誘發(fā)1例，過度勞動誘發(fā)1例，均在心功能惡化至Ⅲ級之前發(fā)現(xiàn)并就醫(yī)，治療后較快好轉，無心源性休克發(fā)生。腫瘤晚期、創(chuàng)傷失血過多所致的心力衰竭未按心功能不全、心力衰竭統(tǒng)計。

2.4 新發(fā)心律失常 新發(fā)心房纖顫3例 (3.6%)，無明顯血流動力學改變，因本院為基層醫(yī)院，建議其到上級醫(yī)院就診，無特殊處理，回到我院繼續(xù)觀察，提高抗凝標準 (按瓣膜置換合并心房纖顫抗凝);原心房纖顫加重明顯影響血流動力學2例 (2.4%)，給予胺碘酮治療，效果較好;原心房纖顫患者出現(xiàn)室性心律失常1例 (1.2%)，為感染性心內膜炎患者，無明顯瓣膜功能異常，行長效青霉素治療后治愈，心律轉為心房纖顫合并偶發(fā)室性期前收縮，繼續(xù)觀察。

3 討論

本研究是一個將社區(qū)康復管理應用于防治瓣膜置換遠期并發(fā)癥的前瞻性隊列研究，成功建立了一個83例患者的隊列，取得了較好的臨床效果，初步證明社區(qū)康復管理可以降低瓣膜置換的遠期并發(fā)癥，對于瓣膜疾病的治療有一定意義。

社區(qū)抗凝監(jiān)測在瓣膜置換術后抗凝治療中有一定優(yōu)勢。華法林是目前臨床上使用最為廣泛的口服抗凝藥。但是，華法林治療安全范圍窄、劑量的個體差異大，即使同一個體在不同時間段其所需的劑量也可能不同，最重要的是，華法林劑量易受多種因素的影響，例如遺傳因素的基因多態(tài)性，體質量、年齡等人口學因素及其他藥物因素［3－7］。因此，華法林的服用劑量應在有效的監(jiān)測下動態(tài)調整。目前，華法林服用后的凝血功能監(jiān)測主要依靠在醫(yī)院復查INR。我國心臟外科發(fā)展成熟的醫(yī)院多位于大中型城市，農(nóng)村患者復查INR因受到交通便利性的限制依從性較差，我國抗凝并發(fā)癥處于較高水平應部分歸因于此。在深刻認識抗凝治療在瓣膜疾病治療中的重要性的基礎上，積極開展INR監(jiān)測，本組患者抗凝并發(fā)癥發(fā)生率極低，并且因發(fā)現(xiàn)及時，預后較好，證明在社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展INR監(jiān)測有利于提高抗凝治療的質量。本研究通過定期體檢及時發(fā)現(xiàn)了一部分抗凝并發(fā)癥患者，提示社區(qū)康復管理的便利性、實時性在抗凝并發(fā)癥預防中有重要意義。

以運動療法為主體的綜合康復治療有助于提高患者的生活質量［8－9］。但是我國農(nóng)村手術患者的術后過度勞動問題更為突出。在本組患者中，部分人工機械瓣膜置換術后患者從事重體力勞動，追蹤調查發(fā)現(xiàn)，心力衰竭的發(fā)生率并不高。這種結果可能一方面得益于農(nóng)村患者長期從事體力勞動，運動耐量較大，另一方面則提示心臟瓣膜置換術后對勞動的耐量可能超過目前的預期。目前，對心臟疾病術后的運動康復有較多學者提倡［10－12］，但是適宜的運動量并無明確結論，進一步探討瓣膜置換術以及其他手術患者術后的運動耐量有重要的臨床意義。本組患者有1例因過勞出現(xiàn)心力衰竭癥狀，初始表現(xiàn)為下肢水腫，患者并未發(fā)覺，在體檢中被發(fā)現(xiàn)，及時治療后很快好轉并恢復勞動。說明在社區(qū)康復管理中，全面、仔細的物理診察非常重要。

社區(qū)康復和健康管理在我國處于起步階段［13－15］，但在國外已有較多成功的實踐并表現(xiàn)出獨特的優(yōu)越性［16－19］，本研究初步提示，在我國現(xiàn)行衛(wèi)生體制下，進行社區(qū)康復管理是可行的;而且，鑒于瓣膜置換術患者遠期健康管理的必要性和本研究顯示出的社區(qū)康復管理的優(yōu)越性，在更大范圍內開展相關研究非常必要。同時，我國瓣膜置換手術幾乎都在大型三級甲等醫(yī)院完成，進行社區(qū)康復管理的成功經(jīng)驗將為我國建立完善的轉診制度提供參考［20］。

本研究尚有一定局限性。首先，本研究納入的病例數(shù)量較少，需進一步積累臨床資料;而且，因課題開展早期觀念局限、條件不足，未建立全面的電子數(shù)據(jù)庫，對課題的長期深入研究造成一定的影響。課題組已著手建立數(shù)據(jù)庫，聯(lián)系其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院參與，擴大病例數(shù)量，為獲得更具說服力的試驗數(shù)據(jù)奠定基礎。

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