62例側(cè)腦室腹腔分流術(shù)的臨床分析

成友軍 郭旭東 歐益金 穆林森

（廣州市腦科醫(yī)院，廣東 廣州 510370）

62例側(cè)腦室腹腔分流術(shù)的臨床分析

成友軍 郭旭東 歐益金 穆林森

（廣州市腦科醫(yī)院，廣東 廣州 510370）

目的側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)方法治療腦積水臨床分析。方法回顧性分析62例側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)的手術(shù)療效。結(jié)果6例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中感染3例，腹腔端梗阻1例，過度分流2例。結(jié)論側(cè)腦室腹腔分流術(shù)側(cè)腦室腹腔分流術(shù)治療腦積水有確定療效，但是臨床有一定的并發(fā)癥，通過改善手術(shù)技巧，可以減少并發(fā)癥的概率。

腦積水；腦室腹腔分流術(shù)；并發(fā)癥

1 資料與方法

1.1 一般資料

腦積水患者62例，男42例，女20例。平均年齡范圍12～79歲，平均43.5歲。交通性腦積水41例，梗阻性腦積水21例。患者術(shù)前均行CT、MR檢查了解腦室擴(kuò)大情況。所有病例術(shù)前均行腰椎穿刺術(shù)了解顱內(nèi)壓、腦脊液性狀，進(jìn)而選擇分流管類型，后期基本采用中低壓分流管。主要臨床表現(xiàn)：頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、步態(tài)不穩(wěn)，意識(shí)障礙。

1.2 手術(shù)方法

患者全麻后仰臥位，常規(guī)消毒鋪單后，標(biāo)記手術(shù)切口，先冠狀縫前2 cm，中線旁開2～2.5 cm（參考CT、MRI所示腦室大小確定）作2～3 cm直切口，常規(guī)顱骨鉆孔，十字形切開硬膜，避開血管神經(jīng)，置入針芯行腦室穿刺，沿垂直2外耳道連線方向穿刺，進(jìn)針深度到頭皮總長(zhǎng)度為CT或MRI片上腦室壁到頭皮的距離+3 cm腦室穿刺后應(yīng)注意緩慢放取腦脊液，及時(shí)夾閉，在耳后乳突旁作4 cm大小直切口，將分流管引至腦室穿刺點(diǎn)切口，并連接分流閥腹腔端，絲線固定。于臍下中線旁切口切開皮膚、皮下組織后，以直通條由皮下自下而上打隧道直至耳后，引入分流管（美國(guó)美敦力管）腹腔端。連接分流閥腦室端，將分流泵置于合適位置并固定。按壓分流泵，確認(rèn)腦脊液流出后置入盆腔，留置腹腔分流管長(zhǎng)度為20～30 cm。

1.3 并發(fā)癥及處理

該組患者經(jīng)過一次或者二次手術(shù)恢復(fù)良好，癥狀均有不同程度改善。腦室-腹腔分流術(shù)的最常見并發(fā)癥為感染、過度分流和堵塞。3例分流管腹部端感染，拔除分流裝置，抗感染后另?yè)袂锌?，再次分流后痊愈?例過度分流，1例分流系統(tǒng)的堵塞致頭痛頭暈，經(jīng)過調(diào)壓以及更換分流管后痊愈。

2 討 論

2.1 避免分流管堵塞的措施：分流管的堵塞分為腦室端和腹腔端。腦室端堵塞常見原因有：血塊或纖維蛋白堵塞、腦室管位置不佳、腦室的大小、脈絡(luò)叢進(jìn)入等[1]。關(guān)于腦室管的穿刺位置則仍有爭(zhēng)議[2]，這就需要臨床長(zhǎng)期積累豐富的工作經(jīng)驗(yàn)，才能編制出符合臨床工作要求的手術(shù)方案，保證患者手術(shù)達(dá)到預(yù)定的成效。從現(xiàn)有治療體系來看，不管是穿刺側(cè)腦室額角、三角區(qū)，或者枕角，都必須按照臨床手術(shù)操作要求，才能實(shí)現(xiàn)良好的治療效果，避免對(duì)周邊腦組織結(jié)構(gòu)產(chǎn)生危害性。本次采用側(cè)腦室腹腔分流術(shù)過程中，嚴(yán)格觀察了患者臨床手術(shù)前后的癥狀表現(xiàn)，提出了與手術(shù)治療相配套的操作方式。Wan等[3]還認(rèn)為年齡、術(shù)前腦室的大小都跟腦室端堵塞發(fā)生密切相關(guān)。腹腔端堵塞常見原因有：腹腔端過長(zhǎng)或過短，為大網(wǎng)膜包裹，或則易于打折或成角。大多數(shù)病例與分流管位置和腦脊液性質(zhì)相關(guān)。腹腔管進(jìn)入腹腔的位置一般置于肝膈面、盆腔、小網(wǎng)膜囊等，主要避免大網(wǎng)膜包裹，一般來說我們采用下腹部切口，大網(wǎng)膜不太容易達(dá)腹腔端未端，無大網(wǎng)膜包裹之嫌，而且可使腹部腹壁段分流管長(zhǎng)而腹腔內(nèi)相對(duì)較短，不易打折或成角。我們認(rèn)為一些細(xì)節(jié)問題需重視：腦脊液蛋白需正常、進(jìn)入腹腔之前術(shù)野必須無血，腹膜切口宜小，腹腔管保持濕潤(rùn)，避免手套直接接觸管子等。

2.2 采用適當(dāng)?shù)姆至鞴埽簩?duì)于側(cè)腦室腹腔分流術(shù)而言，分流管是決定手術(shù)質(zhì)量的主要因素，選用高品質(zhì)分流管可減小臨床操作的難度，并且對(duì)患者手術(shù)產(chǎn)生良好的作用。一般情況下，在手術(shù)開始前期進(jìn)行壓力測(cè)定是很關(guān)鍵的，后期手術(shù)根據(jù)內(nèi)壓大小可判斷出具體的成果。一般情況下，臨床對(duì)顱內(nèi)壓過高的患者，需先處理高壓狀態(tài)以維持穩(wěn)定，然后再執(zhí)行顱內(nèi)手術(shù)操作。按照臨床手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，遇到顱內(nèi)壓過低的患者，則要借助過渡體進(jìn)一步提升鹽水含量，這樣可以緩解患者承受的異常癥狀。正式進(jìn)入手術(shù)階段，緩則的代償系統(tǒng)發(fā)生了明顯變化，其利用分流管作為主導(dǎo)體系，這就要求時(shí)刻關(guān)注顱內(nèi)壓值的變化情況，遇到突發(fā)狀況需采取措施緊急處理。此次1例內(nèi)套管縮窄后受到外在條件影響而出現(xiàn)梗阻，患者有頭痛、復(fù)習(xí)困難等異常，緊急處理后恢復(fù)狀態(tài)，進(jìn)行二次分流治療。

2.3 感染的預(yù)防：研究表明，腦室-腹腔分流術(shù)的感染多為機(jī)體常駐菌群的感染，大部分為革蘭陽(yáng)性球菌感染，一般認(rèn)為與術(shù)中無菌操作和手術(shù)技巧有關(guān)。術(shù)前備皮清潔皮膚，高質(zhì)量的手術(shù)環(huán)境，術(shù)中嚴(yán)格無菌，熟練的操作技巧，縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)中管道的處理等，都可以減少感染的發(fā)生[4]，一旦感染發(fā)生，必須非常重視，有顱內(nèi)感染后，應(yīng)盡快拔除全部管道，行腦室外引流，取腦脊液做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。顱內(nèi)感染控制不滿意者，還需根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果使用藥物和腦室沖洗，必要時(shí)腦室鏡下清理沖洗。待感染控制，2周內(nèi)連續(xù)3次腦脊液各項(xiàng)指標(biāo)正常，方可再次分流。

綜上所述，腦室-腹腔分流術(shù)治療腦積水有確切療效，但是有一定的并發(fā)癥的，并發(fā)癥的發(fā)生與神經(jīng)外科醫(yī)師的操作和手術(shù)技巧有著密切的關(guān)系，特別是分流管堵塞。嚴(yán)格無菌操作，提高手術(shù)技巧，縮短手術(shù)時(shí)間，能夠有效降低并發(fā)癥的發(fā)生。

[1] 曹旻,于如同,董偉.腦室-腹腔分流術(shù)后常見并發(fā)癥的原因分析及處理[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2011,16(10):621-622.

[2] Wan KR,Toy JA,Wolfe R,et al.Factors affecting the accuracy of ventricular catheter placement[J].J Clin Neurosci,2011,18(4):485-488.

[3] Wan KR,Toy JA,Wolfe R,et al.Factors affecting the accuracy of ventricular catheter placement[J].J Clin Neurosci,2011,18(4):485-488.

[4] 張玉琪.腦室-腹腔分流術(shù)的技術(shù)要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)外科雜志,2008, 24(4):307-308.

Clinical Analysis of 62 Cases of Lateral Ventricle Peritoneal Shunt

CHENG You-jun, GUO Xue-dong, OU Yi-jin, MU Lin-sen
(Guangzhou Brain Hospital, Guangzhou 510370, China)

ObjectiveClinical analysis of ventriculoperitoneal shunt for hydrocephalus.MethodsA retrospective analysis of 62 cases of operation effect of ventriculoperitoneal shunt.ResultsThe complications occurred in 6 cases, including 3 cases of infection, 1 cases of abdominal obstruction, excessive shunt in 2 cases.ConclusionVventriculo peritoneal shunt ventriculo peritoneal shunt for hydrocephalus has determined curative effect, but have a certain clinical complications, by improving the operation skills, can reduce the complication probability.

Hydrocephalus; Ventricular peritoneal shunt; Complications

R742.7

B

1671-8194（2014）13-0096-02