膽道術(shù)后肝外膽管結(jié)石的手術(shù)體會

趙萬勝 桂武斌 蔡瑞福 彭玉林 桂晶晶 何宗國 曹 袁

（淮南新康醫(yī)院普外科一病區(qū)，安徽 淮南 232007）

膽道術(shù)后肝外膽管結(jié)石的手術(shù)體會

趙萬勝 桂武斌 蔡瑞福 彭玉林 桂晶晶 何宗國 曹 袁

（淮南新康醫(yī)院普外科一病區(qū)，安徽 淮南 232007）

目的總結(jié)膽道外科手術(shù)后肝外膽管結(jié)石的可能原因，及再次手術(shù)處理的體會。方法回顧性分析2003年1月至2013年1月我科收治的69例膽道術(shù)后肝外膽管結(jié)石的臨床資料，并結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)文獻進行探討。結(jié)果69例均順利完成手術(shù)；發(fā)生副損傷1例，切口感染或脂肪液化6例，1例自動出院后死亡；7例膽總管殘留結(jié)石。結(jié)論膽道術(shù)后肝外膽管結(jié)石的原因有術(shù)后殘留結(jié)石、膽囊結(jié)石或肝內(nèi)膽管結(jié)石脫落、再發(fā)結(jié)石等；其治療主要為以膽總管切開取石+T管引流及膽腸吻合為主的手術(shù)治療；術(shù)前充分準(zhǔn)備，選擇合適的手術(shù)方式，術(shù)中正確尋找膽總管、避免誤傷是治療膽道術(shù)后肝外膽管結(jié)石的關(guān)鍵。

膽道術(shù)后；肝外膽管結(jié)石；手術(shù)

膽石病是我國的常見病和多發(fā)病，外科手術(shù)是治療膽石病的主要辦法[1]。而膽石病手術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，復(fù)發(fā)性膽道結(jié)石是外科治療的難點之一[2]?；仡櫡治隽宋铱?0年來膽道術(shù)后肝外膽管結(jié)石病例共69例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料：2003年01月至2013年01月我科手術(shù)治療的69例膽道術(shù)后肝外膽管結(jié)石的患者（肝內(nèi)膽管結(jié)石病例不在討論范圍），其中男39例，女30例，年齡27～79歲，平均49歲；合并糖尿病的9例，合并高血壓15例，合并冠心病7例；肝外膽管結(jié)石癥狀出現(xiàn)距上次手術(shù)時間：最短為9個月，最長為27年余，平均為8年左右；有2次膽道手術(shù)史7例，有3次膽道手術(shù)史4例；所有病例術(shù)前均行上腹部彩超檢查，大部分病例行CT或MRCP檢查。術(shù)前檢查提示肝外膽管結(jié)石，其中膽總管結(jié)石64例，肝管結(jié)石5例；所有病例均予以再次開腹手術(shù)治療，手術(shù)中探查證實為肝外膽管結(jié)石。

1.1.2 上次原發(fā)病及手術(shù)方式：上次原發(fā)病：膽囊息肉伴慢性膽囊炎8例，膽囊結(jié)石伴膽囊炎27例，膽囊結(jié)石伴肝外膽囊結(jié)石19例，膽囊結(jié)石伴肝內(nèi)膽管結(jié)石5例，膽總管結(jié)石9例，肝內(nèi)膽管結(jié)石3例；上次手術(shù)方式：開腹膽囊切除術(shù)6例，腹腔鏡膽囊切除術(shù)29例，膽囊切除+膽總管切開取石+T引流術(shù)30例，膽囊切除+左肝葉切除+膽總管切開取石+T管引流1例，膽囊切除+膽腸吻合2例。

1.2 方法

全麻或者硬膜外麻醉，取右上腹經(jīng)腹直肌縱切口或右肋緣下斜切口開腹手術(shù)治療。術(shù)中分離粘連，準(zhǔn)確尋找膽總管，預(yù)防誤傷。單純的膽總管結(jié)石不伴有膽總管下端開口狹窄，仍行膽總管切開取石+T管引流術(shù)。肝下置腹腔引流管，加強圍手術(shù)期治療。

2 結(jié) 果

69例均順利完成手術(shù)；49例選擇右肋緣下斜切口，20例選擇右上腹經(jīng)腹直肌縱切口，其中37例選擇了前次手術(shù)相同切口；術(shù)中損傷小腸腸管壁1例，予以修補，未發(fā)生腸瘺；6例患者術(shù)后出現(xiàn)切口感染或切口脂肪液化，換藥等處理后愈合；1例患者術(shù)后出現(xiàn)多臟器衰竭，于重癥監(jiān)護室治療8 d后自動出院，電話隨訪患者回家后死亡；術(shù)后經(jīng)過T管造影檢查，膽總管殘留結(jié)石7例，膽管鏡經(jīng)T形管取凈結(jié)石。隨訪1～10年，術(shù)后復(fù)發(fā)膽管結(jié)石2例。

3 討 論

3.1 膽道術(shù)后肝外膽管結(jié)石原因：經(jīng)查閱相關(guān)文獻[3-5]，并結(jié)合69例患者資料，膽道術(shù)后肝外膽管結(jié)石原因有術(shù)后殘石，肝內(nèi)膽管結(jié)石脫落、排出，膽管炎、膽管狹窄等造成再發(fā)結(jié)石，患者因素（性別、年齡）以及患者的生活環(huán)境、飲食習(xí)慣等。

3.2 膽道術(shù)后肝外膽管結(jié)石手術(shù)治療的體會

3.2.1 手術(shù)方式的選擇：手術(shù)方式因人而異，根據(jù)患者一般情況、結(jié)石部位、結(jié)石數(shù)量、大小及膽管有無狹窄等綜合決定。膽道鏡和膽道造影檢查因其安全有效、低損傷的優(yōu)勢在膽道疾病診斷和治療中發(fā)揮重要作用[6]。如明確為單純的膽總管結(jié)石不伴有膽總管下端狹窄，行膽總管切開取石+T管引流術(shù)，術(shù)后2～4周以后拔管；合并有膽總管下端狹窄，術(shù)中可以予以膽道探子擴張或切開成型，放置T管支撐并引流，術(shù)后拔除T管時間要適當(dāng)延長；對于膽總管下端開口處狹窄且膽道探子難以通過的瘢痕樣狹窄，行膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)；若患者高齡、基礎(chǔ)多或急診手術(shù)，建議行簡單有效的手術(shù)，避免因手術(shù)、麻醉時間過長，術(shù)后患者出現(xiàn)MODS甚至死亡。而膽總管切開取石+T管引流術(shù)不失為較佳選擇。在基層醫(yī)院，EST、膽腸吻合等技術(shù)尚未開展或技術(shù)不甚成熟，筆者認(rèn)為，充分的術(shù)前檢查，膽道術(shù)后的單純的膽總管結(jié)石不伴有膽總管畸形，選擇膽總管切開取石+T管引流術(shù)仍然是簡單、有效、可行的。手術(shù)原則[7]：去除病灶、解除梗阻、矯正狹窄、通暢引流。

3.2.2 切口選擇和手術(shù)徑路：臨床較常用的切口有：①右上腹經(jīng)腹直肌縱切口，術(shù)中可根據(jù)需要向上下延長，且經(jīng)下段延長部進腹后向上分離粘連腸管相對容易，誤傷腸管的機會少。但肝門部暴露不如右肋緣下切口。②右肋緣下斜切口，可以滿足肝門部的暴露，根據(jù)需要可以左右延長以適合膽管的顯露，進腹后從外側(cè)向中央、從淺至深地分離肝下粘連。右肋緣下切口我們使用較多，除了患者要求使用原手術(shù)切口（右上腹經(jīng)腹直肌縱切口）外，我們基本采用右肋緣下斜切口。③前次手術(shù)相同切口，一般腹腔內(nèi)的粘連多發(fā)生在切口下方的腹壁且粘連較重[8]。再次手術(shù)時注意分離，小心仔細(xì)地逐層切開，以減少損傷粘連在切口下方的腸管。我們遇到1例腸管損傷是使用了此切口，分離時損傷腸管，及時發(fā)現(xiàn)予以修補，術(shù)后未發(fā)生腸瘺。

3.2.3 膽管的顯露：準(zhǔn)確尋找到膽總管是二次或二次以上膽道手術(shù)的關(guān)鍵。進腹后一般沿肝緣從淺至深逐漸解剖肝十二指腸前粘連，逐漸顯露肝十二指腸韌帶。部分患者肝十二指腸韌帶炎性粘連、肝門部組織瘢痕化，使術(shù)中辨認(rèn)膽管困難；部分患者十二指腸、胃竇部向上與肝門緊密粘連，有時橫結(jié)腸、小腸也被牽拉向上一起與肝門和膽管形成粘連；部分患者肝門旋轉(zhuǎn)移位，或肝方葉較大，致使肝門深陷于肝實質(zhì)內(nèi)，故膽管顯露困難。術(shù)中可以把肝圓韌帶、肝門部、膽囊床瘢痕、T管瘺管等作為尋找膽管的解剖標(biāo)志。在疑似肝十二指腸韌帶內(nèi)如捫及肝動脈搏動或肝外膽管內(nèi)結(jié)石時，有助于判斷肝外膽管位置。使用5 mL注射器穿刺回抽見膽汁樣液體是確認(rèn)肝膽管的一種既有效又簡便的方法。對于肝與結(jié)腸或十二指腸廣泛緊密粘連、組織充血水腫、分離有困難者，還可應(yīng)用Kocher操作徑路，即顯露肝右葉和結(jié)腸肝曲后切開升結(jié)腸側(cè)腹膜，或經(jīng)十二指腸降部切開后腹膜進路。本組2例應(yīng)用了Kocher操作徑路，未發(fā)生膽管及腸道損傷。

3.2.4 徹底清除病灶：術(shù)中在確保安全的前提下，盡量取盡結(jié)石。若術(shù)中難以避免遺留結(jié)石，則應(yīng)設(shè)置膽管引流通道，以備術(shù)后膽管鏡取石。

3.2.5 避免誤傷：再次膽管手術(shù)容易發(fā)生醫(yī)源性損傷[9]。主要原因有：十二指腸與肝臟緊密粘連、肝十二指腸韌帶瘢痕粘連，特別是膽管周圍組織炎癥水腫，以及對膽總管、左右肝管的解剖及變異了解不透徹、對手術(shù)探查徑路沒有足夠的認(rèn)識和運用技巧，手術(shù)操作不精細(xì)等。預(yù)防措施術(shù)中應(yīng)仔細(xì)辨清膽管解剖變異，保持警惕，分離盡量用剪刀銳性分離而不是強力撕拉，貼近腸管分離時避免使用電刀，損傷后應(yīng)及時修補，避免損傷繼續(xù)擴大。由于與肝門部粘連最常見的是十二指腸，可在結(jié)束手術(shù)前將大網(wǎng)膜填塞于肝和十二指腸之間；術(shù)中避免對膽管做過多不必要的分離以減輕術(shù)后粘連及局部解剖結(jié)構(gòu)的改變；膽腸吻合位置不要過高，保留可供下次手術(shù)利用的肝外膽管。

3.2.6 圍術(shù)期治療：膽管再手術(shù)并發(fā)癥和病死率較高，特別是急癥手術(shù)時，手術(shù)的安全性和徹底性往往不能兼得時要保證安全，行簡單有效的手術(shù)，可以膽總管切開T管引流，暫時解決通暢引流，患者恢復(fù)后可行膽管鏡經(jīng)T形管取凈殘余結(jié)石。圍術(shù)期加強管理，使用有效抗生素、保護肝功能、改善營養(yǎng)、積極處理合并病、預(yù)防引流管脫落等措施是降低圍術(shù)期并發(fā)癥、病死率和保證手術(shù)成功的前提。本組的1例79歲患者，合并有冠心病、糖尿病，行膽總管切開取石+T管引流術(shù)，因心功能差術(shù)后轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護室治療，逐漸出現(xiàn)多臟器功能不全、衰竭，治療8 d后家人簽字放棄治療、自動出院，電話隨訪患者回家后死亡。

總之，因反復(fù)多次手術(shù)后，腹腔內(nèi)形成廣泛粘連、纖維化或瘢痕化，正常的解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，因此，膽道再手術(shù)難度較第一次顯著提高，對操作技巧和術(shù)者經(jīng)驗的要求也更高，故應(yīng)引起肝膽外科醫(yī)師的高度重視[10]。術(shù)前充分準(zhǔn)備，選擇簡單有效的手術(shù)方式，術(shù)中正確尋找膽總管、避免誤傷是治療膽道術(shù)后肝外膽管結(jié)石的關(guān)鍵。

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Surgical Experience on Postoperative Extrahepatic Bile Duct Stones

ZHAO Wan-sheng, GUI Wu-bin, CAI Rui-fu, PENG Yu-lin, GUI Jing-jing, HE Zong-guo, CAO Yuan
(No.1 Department of General Surgery Ward, Xinkang Hospital, Huainan 232007, China)

ObjectiveTo summarize the possible reasons for extrahepatic bile duct stones after biliary tract surgical operation an d experience on reoperation.MethodsThe clinical data of 69 cases patients from January 2003 to January 2013 with postoperative extrahepatic bile duct stones were analyzed retrospectively, and were discussed combining with related literatures at home and abroad.Results69 cases were all completed surgery successfully; side injury occurred in 1 case, incision infection or fat liquefaction occurred in 6 cases, died after leaving hospital without cure in 1 case; retained stones in common bile duct in 7 cases.ConclusionThere are many reasons for postoperative extrahepatic bile duct stones: postoperative retained stones, gallstone, hepatolithiasis detachment, or recurrence of stones and so on; its treatment is mainly operative treatment of open choledocholithotomy, ttube drainage and bilioenteric anastomosis; the keys for treating postoperative extrahepatic bile duct stones are making good preparations and choosing the right operation method before operation, and finding common bile duct correctly and avoiding accidentally injure during operation.

Postoperative; Extrahepatic bile duct stones; Surgery

R575.6+<2 文獻標(biāo)識碼：B class="emphasis_bold">2 文獻標(biāo)識碼：B 文章編號：1671-8194（2014）13-0025-032 文獻標(biāo)識碼：B

1671-8194（2014）13-0025-03

B 文章編號：1671-8194（2014）13-0025-03