預(yù)防心血管病的中美視角

向陽

心血管病無論在發(fā)達(dá)國家還是發(fā)展中國家都是危害公眾健康和生命的嚴(yán)重疾病?，F(xiàn)在，中西方預(yù)防心血管病在總體方向已經(jīng)有了比較一致的認(rèn)識(shí)，而且有了大同小異的做法。

中美心血管病的比較

2013年8月9日，在中華醫(yī)學(xué)會(huì)等單位主辦的中國心臟病學(xué)大會(huì)上，國家心血管病中心公布了《中國心血管病報(bào)告2012》。13億人口的中國，2012年的心血管病患病總?cè)藬?shù)達(dá)到2.9億（以往2.3億），其中高血壓患者2.66億（新增7000多人），心肌梗死患者250萬（以往220萬），心力衰竭患者450萬（以往420萬），中國每10秒鐘就有1人因心血管疾病死亡。

相比而言，美國近3.1億人口，其中2012年心血管病患病總?cè)藬?shù)為0.836億，高血壓患者0.78億，冠心病患者1540萬，心力衰竭患者510萬，美國每40秒就有1人因心血管疾病死亡。

從心血管病的總發(fā)病率看，中國約為22.31%，美國則約為26.97%?？雌饋?，美國的心血管病發(fā)病率要高于中國，但是，如果認(rèn)識(shí)到美國人的膳食結(jié)構(gòu)（動(dòng)物性食物比中國人吃得多）和健康教育情況就可以明白，美國的心血管病防治的效果比中國好。中美兩國研究人員都一致認(rèn)為，心血管病的首要原因是高血壓，在高血壓總發(fā)病率上，也是美國高于中國。美國高血壓的總發(fā)病率為25.16%，中國高血壓總發(fā)病率為20.46%。

即便如此，在對(duì)心血管病的認(rèn)識(shí)和防治上，美國人也要優(yōu)于中國人。美國人的高血壓患病知曉率為81.5%，中國約為30.6%，這也是高血壓疾病防治中的最大問題之一。此外，目前中國的高血壓控制率僅為6.1%，但美國由于降壓藥物使用較好和規(guī)范，高血壓控制率達(dá)到52.5%。高血壓治療率目前在中國為24.7%，美國則達(dá)到74.9%。

心血管病的第二個(gè)重要誘因是血脂異常，在這方面，中國的情況不如美國?，F(xiàn)在，中國血脂異常人數(shù)至少有2.5億，占人口總數(shù)的19.23%。而且人們對(duì)血脂異常的知曉率同樣較低，為3.2%；檢測率為6.4%。與中國2007年及2008年的調(diào)查數(shù)據(jù)比較，現(xiàn)在中國年輕人血脂異常在上升。

但是，美國血脂異常人數(shù)為3190萬，占人口總數(shù)的10.29%。另外，由于美國采取有效的全民健康教育，公眾的血脂異常知曉率為50.4%，檢測率為48.1%。這些數(shù)據(jù)表明，盡管現(xiàn)在美國的心血管病發(fā)病率還高于中國，但美國的健康教育更好，防治心血管病的成績更突出。以歷史眼光看待這個(gè)問題則有更好的比較。

從1921年開始，心臟病成為美國人死亡的第一大原因。自從1938年開始，腦血管疾病成為美國人死亡的第三大原因。這兩種病死亡的人數(shù)占美國疾病總死亡人數(shù)的40%。但是，從1950年代到20世紀(jì)末的40多年里，死于心血管病的美國人減少了60%。這是20世紀(jì)美國公共健康最重要的成就之一，因?yàn)閷?duì)致病因素采取了積極干預(yù)。美國自1995年后心血管病死率明顯下降，全國膽固醇教育計(jì)劃是其中重要原因之一，此外一系列調(diào)整生活方式的措施也發(fā)揮了作用。

改變生活方式

心腦血管病產(chǎn)生的主要原因是不良生活方式，包括膳食不合理（高鹽、脂肪攝入量增加和蔬菜攝入減少等）、吸煙、飲酒和缺少運(yùn)動(dòng)等。對(duì)于心血管病，治療是下策，預(yù)防才是上策。

2013年11月12日，美國心臟病學(xué)會(huì)（ACC）和美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）發(fā)布了4個(gè)新指南，提出要通過更好的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)膽固醇、生活方式和體重的管理來防治心血管疾病。生活方式主要包括飲食結(jié)構(gòu)，中美兩國研究人員對(duì)人們飲食的推薦略有不同，但都認(rèn)為地中海飲食（泛指希臘、西班牙、法國和意大利南部等處于地中海沿岸的南歐各國以蔬菜水果、魚類、五谷雜糧、豆類和橄欖油為主的飲食方式）是有效的預(yù)防心血管病的方式之一。

美國研究人員認(rèn)為，公眾的飲食應(yīng)該富含水果、蔬菜、全谷類、低脂肪奶制品、豆類、魚類、家禽、堅(jiān)果和低甜食，限制紅肉，甜食和含糖飲料。另外，需要限制飽和脂肪和反式脂肪以降低膽固醇水平和限制鈉鹽以降低血壓。

運(yùn)動(dòng)和體力活動(dòng)對(duì)于預(yù)防心血管病同樣重要，研究人員建議人們一個(gè)星期進(jìn)行3～4天的40分鐘中度至劇烈活動(dòng)。研究人員對(duì)美國人的飲食推薦是，若以每日2000卡路里為標(biāo)準(zhǔn)，健康的膳食結(jié)構(gòu)應(yīng)包括以下具體的標(biāo)準(zhǔn)：

成年人鈉攝入量不高于2400毫克/天，特定人群每日鈉攝入量低于1500毫克/天最為理想，因?yàn)檫@可以明顯降低血壓。

水果每日4至5份（每份15克碳水化合物，無脂肪，可選新鮮水果或無糖的水果罐頭）；蔬菜每日4至5份（每份含5克碳水化合物，無脂肪，選擇新鮮蔬菜）；面包、谷類食物每日6至8份（高纖維型最佳，每份15克碳水化合物，3克蛋白質(zhì)，脂肪含量低，包括全麥面包、扁豆、豌豆、山藥或南瓜）；脫脂或低脂牛奶或奶制品每日2至3份（每份12克碳水化合物，8克蛋白質(zhì)）；瘦肉（家禽或魚類）每日6份或更少（每份21克蛋白質(zhì)，不含碳水化合物）；飽和脂肪和反式脂肪攝入量分別不超過每日攝入熱量的7%和1%。食用油最好選擇橄欖油和菜籽油。

中國研究人員對(duì)中國人的飲食推薦與美國研究人員的推薦大同小異，主要差別在量上。

谷類食物每人每天應(yīng)吃250克～400克；蔬菜和水果每人每天應(yīng)吃300克～500克和200克～400克；魚、禽、肉、蛋等動(dòng)物性食物每人每天應(yīng)吃125克～225克（魚蝦50克～100克，畜、禽肉50克～75克，蛋類25克～50克）；每人每天應(yīng)吃相當(dāng)于鮮奶300克的奶類及奶制品和相當(dāng)于干豆30克～50克的大豆及制品；每人每天烹調(diào)油不超過25克或30克，食鹽不超過6000毫克（6克）。

成年人每天應(yīng)有1小時(shí)的快走或類似的運(yùn)動(dòng)量。每星期至少還要進(jìn)行1小時(shí)出汗的劇烈運(yùn)動(dòng)。

鹽攝入量異同的解釋

在飲食調(diào)控預(yù)防心血管疾病方面，中美兩國研究人員都提倡低鹽飲食。原因在于，鹽可以影響各項(xiàng)生理指標(biāo)，尤其會(huì)升高血壓。endprint

人體從飲食中攝鹽量的多少是鈣的排出量的主要決定因素之一，食鹽攝入體內(nèi)后，幾乎全部被消化吸收，主要經(jīng)腎臟隨尿液排泄，少部分由汗液排出。當(dāng)攝鹽量超過正常的生理需要時(shí)會(huì)引起急性中毒、誘發(fā)頭痛，出現(xiàn)水腫。更重要的是，鹽的攝入量越多，尿液中鈣的排出量就越大。這也意味著，人體攝鹽越多，鈣的吸收能力就越差。過量的食鹽在體內(nèi)存留不僅會(huì)增高血液的黏稠度，妨礙血液循環(huán)流暢，還會(huì)增強(qiáng)血管壁周圍的阻力，促使血壓升高，同時(shí)阻礙許多有效抗高血壓藥物的降壓作用。

現(xiàn)在中美兩國研究人員推薦的公眾食用鹽的標(biāo)準(zhǔn)都與世界衛(wèi)生組織的標(biāo)準(zhǔn)有差異，也即都少于世界衛(wèi)生組織（WHO）的6000毫克（6克）標(biāo)準(zhǔn)（提高了標(biāo)準(zhǔn)）。美國的標(biāo)準(zhǔn)是，一般成人每日2400毫克（2.4克），特定人群每日低于1500毫克（1.5克）。特定人群是指51歲以上人群以及高血壓、糖尿病、慢性腎病患者及非裔美國人。最近的一項(xiàng)研究表明，特定人群每天攝入低于1500毫克的鹽可以減少心臟病和卒中的幾率，對(duì)于降低血壓也有顯著的幫助，并且能使降壓藥更好地發(fā)揮療效。

中國研究人員對(duì)一般人推薦的食鹽攝入量與世界衛(wèi)生組織相同，都是每日6000毫克，而對(duì)特定人群（51歲以上人群以及高血壓、糖尿病、慢性腎病患者）推薦的是不應(yīng)超過1200毫克（1.2克）。

但是，無論在美國還是中國，一般人的食鹽攝入量都會(huì)超過研究人員的推薦值。在美國90%的成年人每天鹽攝入量都超標(biāo)。原因在于，面包、午餐肉、比薩、三明治、奶酪等10種美國人餐桌上的常見食物是鹽分的主要來源，占成年人每日食鹽攝入量的44%。像面包等食物，盡管每一個(gè)的含鹽量并不高，但如果一日三餐都會(huì)吃到面包，鹽分?jǐn)z入量就顯著提高。

考慮到中國人的體重和實(shí)際情況，中國研究人員推薦中國人每日食鹽攝入的標(biāo)準(zhǔn)與世界衛(wèi)生組織相同，為6000毫克（6克），但是，中國人也普遍達(dá)不到這一標(biāo)準(zhǔn)。歷史地看，2002年中國城市居民平均每天吃鹽10.9克，2010年～2011年中國城市居民營養(yǎng)健康狀況監(jiān)測的食鹽量10.3克，雖然略有降低，但是離中國營養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦的目標(biāo)值6克還差很遠(yuǎn)。

另外，心血管病專家推薦的特定人群，即高血壓、糖尿病、慢性腎病患者等每日的鹽攝入量不應(yīng)超過1200毫克也是一個(gè)非常嚴(yán)的標(biāo)準(zhǔn)，很少有人能達(dá)標(biāo)。

所以，針對(duì)鹽攝入量標(biāo)準(zhǔn)，無論在中國還是美國，專家的推薦量與公眾的實(shí)際需要或攝入量都有較大的距離，這是一個(gè)值得考慮的實(shí)際問題。

調(diào)脂治療

由于心血管病的第二個(gè)重要誘因是血脂異常，中美兩國研究人員都認(rèn)為應(yīng)對(duì)特定人群進(jìn)行調(diào)脂治療。

對(duì)于預(yù)防膽固醇升高，美國芝加哥西北大學(xué)的唐納德·勞埃德-瓊斯博士等人匯總了5個(gè)大型研究結(jié)果，提出了一個(gè)新方案。

這個(gè)方案提出，控制血液膽固醇可以降低動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。而對(duì)于降低血液中的膽固醇，他汀類藥物是首選。有4類患者使用他汀類藥物能達(dá)到很好的效果。一是有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病史的人；二是低密度脂蛋白膽固醇（壞膽固醇）水平達(dá)190毫克/分升以上的人，同時(shí)也包括許多患有家族性高膽固醇血癥的患者；三是年齡在40歲～75歲但無動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病史的糖尿病患者，并且低密度脂蛋白膽固醇水平為70～189毫克/分升；四是經(jīng)方案評(píng)估未來10年患心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)為7.5%或更高的人，而且其低密度脂蛋白膽固醇水平為70～189毫克/分升，但沒有心血管疾病的歷史。

《中國高血壓防治指南》和《中國成人血脂異常防治指南》也提出，在中國人群中調(diào)脂治療對(duì)防治心血管疾病是非常重要的。此前，盎格魯-斯堪的那維亞心臟終點(diǎn)研究降壓亞研究（ASCOT-BPLA）的結(jié)果顯示，調(diào)脂治療是有益的，作為一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防分別使腦卒中風(fēng)險(xiǎn)降低15%和30%。

中國的研究表明，調(diào)脂治療對(duì)冠心病合并高血壓患者的二級(jí)預(yù)防效果顯著，能明顯減少冠心病事件及總死亡率。他汀類藥物調(diào)脂治療對(duì)高血壓或非高血壓者預(yù)防心血管病的效果相似，均能有效降低心腦血管病。小劑量他汀用于高血壓合并血脂異?；颊叩囊患?jí)預(yù)防安全有效。

【責(zé)任編輯】張?zhí)锟眅ndprint