腦卒中患者失語(yǔ)癥研究進(jìn)展

張 彬 侯宇峰

(山東中醫(yī)藥大學(xué)第四附屬醫(yī)院，山東 淄博 255300)

據(jù)初步估算，西方發(fā)達(dá)國(guó)家失語(yǔ)癥的年發(fā)病率和患病率分別為140/10萬(wàn)和180/10萬(wàn)〔1〕，腦卒中急性期合并失語(yǔ)癥者為26%～38%〔2，3〕，國(guó)內(nèi)則約25%伴有言語(yǔ)障礙〔4〕。另外， 腦卒中患者中除了明顯失語(yǔ)之外仍有60%患者在交流上存在問(wèn)題〔5〕。本文就腦卒中合并失語(yǔ)癥的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 腦卒中失語(yǔ)癥的定位及分類

Kreisler等〔6〕的研究表明，在腦卒中急性階段，病灶部位是決定失語(yǔ)癥類型的主要因素，并指出影像學(xué)發(fā)現(xiàn)支持經(jīng)典的解剖定位。多數(shù)研究指出，損傷部位仍是影響失語(yǔ)癥嚴(yán)重程度的最重要因素〔7，8〕，經(jīng)典語(yǔ)言中樞受累則失語(yǔ)程度多嚴(yán)重。如顳上、中回、緣上回、角回及皮質(zhì)下白質(zhì)區(qū)域的損傷引起的失語(yǔ)癥往往較為嚴(yán)重，病灶大小則為次要指標(biāo)，如小的梗死灶但語(yǔ)言功能區(qū)完全損傷比大的梗死灶但未傷及語(yǔ)言功能區(qū)引起的失語(yǔ)更難恢復(fù)。

近期有研究〔9〕提示，腦卒中急性期失語(yǔ)癥類型與病變部位的關(guān)系多數(shù)仍符合經(jīng)典的失語(yǔ)癥模式，但這里的病灶是指磁共振成像(MRI)序列灌注加權(quán)成像(PWI)所示的低灌注區(qū)域而不僅是彌散加權(quán)成像(DWI)見(jiàn)到的梗死病灶。如Broca失語(yǔ)由后皮質(zhì)區(qū)(顳葉、顳枕頂結(jié)合區(qū))病變引起，額葉深部皮質(zhì)、胼胝體等部位病變產(chǎn)生完全性失語(yǔ)，單純皮質(zhì)下病變(基底節(jié)、丘腦、側(cè)腦室旁白質(zhì)、放射冠、胼胝體壓部等)產(chǎn)生各種類型的失語(yǔ)。

但也有許多學(xué)者〔10〕研究發(fā)現(xiàn)， 腦卒中急性期失語(yǔ)癥類型與普通CT或MRI所見(jiàn)病變部位并不完全符合經(jīng)典的失語(yǔ)癥模式，經(jīng)典語(yǔ)言中樞以外的更多部位都可能產(chǎn)生失語(yǔ)癥。失語(yǔ)癥類型與病變部位不符合經(jīng)典失語(yǔ)癥模式的原因可能與普通CT或MRI檢查只能反映病灶的結(jié)構(gòu)損害而不能反映功能損害有關(guān)，如不少學(xué)者認(rèn)為皮質(zhì)下病變引起的失語(yǔ)是由皮質(zhì)區(qū)的低灌注所致〔11〕。其中，基底節(jié)區(qū)損傷所致的失語(yǔ)癥被認(rèn)為是皮質(zhì)下失語(yǔ)的一種獨(dú)立的失語(yǔ)癥類型，被稱為基底節(jié)性失語(yǔ)〔12〕。與皮質(zhì)病變所致的失語(yǔ)癥相比，因在言語(yǔ)表現(xiàn)上缺乏典型性，因此又被稱之為非典型性失語(yǔ)。國(guó)內(nèi)外的資料顯示，基底節(jié)性失語(yǔ)在失語(yǔ)癥中所占比例最高〔12〕。我國(guó)的失語(yǔ)癥分類沿用了Benson的失語(yǔ)癥分類，也把基底節(jié)性失語(yǔ)作為單獨(dú)的失語(yǔ)類型〔13〕?；坠?jié)具有語(yǔ)言的皮層下整合中樞的作用，可能參與和語(yǔ)言有關(guān)的啟動(dòng)效應(yīng)、邏輯推理、語(yǔ)義處理、言語(yǔ)記憶及語(yǔ)法記憶等復(fù)雜的認(rèn)知和記憶功能，有對(duì)語(yǔ)言過(guò)程進(jìn)行加工、整理和協(xié)調(diào)的作用〔14，15〕。

目前國(guó)內(nèi)外通用以解剖-臨床相關(guān)為基礎(chǔ)進(jìn)行分類，將失語(yǔ)癥分為Broca失語(yǔ)、Wernicke失語(yǔ)、傳導(dǎo)性失語(yǔ)、經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)、經(jīng)皮質(zhì)感覺(jué)性失語(yǔ)、經(jīng)皮質(zhì)混合性失語(yǔ)、完全性失語(yǔ)、命名性失語(yǔ)。

2 腦卒中失語(yǔ)癥患者的語(yǔ)言康復(fù)

腦卒中失語(yǔ)癥的最終治療目的是利用各種方法改善患者的語(yǔ)言功能和交流能力，使之盡可能像正常人一樣生活。在進(jìn)行治療時(shí)，要考慮的問(wèn)題之一是關(guān)于失語(yǔ)的自然恢復(fù)問(wèn)題，這是指未損傷的部分大腦在部分大腦損傷后獲得功能。目前對(duì)于自然恢復(fù)期的長(zhǎng)短尚無(wú)一致意見(jiàn)。韓劍虹等〔16〕對(duì)30例不同類型失語(yǔ)癥進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)除完全性失語(yǔ)外，各類失語(yǔ)在第1～2個(gè)月內(nèi)恢復(fù)最明顯。聽理解、口語(yǔ)表達(dá)和閱讀恢復(fù)最好，其次為復(fù)述，書寫的恢復(fù)最差。完全性失語(yǔ)恢復(fù)最差， 基底節(jié)性失語(yǔ)恢復(fù)最好。

神經(jīng)生理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有很強(qiáng)的可塑性，大腦可以為環(huán)境和經(jīng)驗(yàn)所修飾，在其作用下可以塑造大腦結(jié)構(gòu)和功能，分為結(jié)構(gòu)可塑和功能可塑。腦的可塑性構(gòu)成語(yǔ)言康復(fù)的理論基礎(chǔ)〔17，18〕。而腦卒中后失語(yǔ)癥的病變部位與類型及其恢復(fù)程度關(guān)系復(fù)雜。

失語(yǔ)癥康復(fù)治療有多種方法，其中，失語(yǔ)癥刺激療法是多種失語(yǔ)癥治療方法的基礎(chǔ)，通過(guò)對(duì)損害的語(yǔ)言符號(hào)系統(tǒng)應(yīng)用強(qiáng)的、控制下的聽覺(jué)刺激為基礎(chǔ)，最大限度地促進(jìn)失語(yǔ)癥患者的語(yǔ)言再建與恢復(fù)。而不同類別的失語(yǔ)癥康復(fù)方法不盡相同。例如，運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)其主要損傷部位為腦優(yōu)勢(shì)半球額下回后部，主要包括面、唇、喉、舌及下頜的運(yùn)動(dòng)皮層。運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)的康復(fù)訓(xùn)練“越早越好”，因?yàn)檎Z(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練可使受抑制的神經(jīng)通路受到各種刺激，腦組織血液循環(huán)加快，腦部生物電活性增強(qiáng)，調(diào)整大腦皮層的潛在能力，以加快大腦皮層細(xì)胞的代償活動(dòng)，從而幫助患者盡早恢復(fù)語(yǔ)言理解能力及表達(dá)能力〔19，20〕。

國(guó)內(nèi)失語(yǔ)癥治療開展近20年，但還并不普及。失語(yǔ)癥患者的治療多集中在口語(yǔ)表達(dá)和聽覺(jué)理解的訓(xùn)練方面，對(duì)閱讀和書寫的訓(xùn)練缺乏足夠的重視。研究發(fā)現(xiàn)〔21〕，系統(tǒng)閱讀訓(xùn)練可以明顯提高患者的閱讀能力，可以提高口語(yǔ)康復(fù)效果不佳患者的閱讀能力和綜合交流能力，提高患者的生活質(zhì)量。中醫(yī)針刺治療腦卒中失語(yǔ)癥在臨床應(yīng)用廣泛，得到廣大腦卒中患者的信賴，針刺配合語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中失語(yǔ)癥療效顯著，優(yōu)于單純運(yùn)用語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練治療〔22，23〕，但是缺乏大樣本、多中心的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。

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